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心境障碍,内容,抑郁障碍恶劣心境双相障碍,心境障碍的概述,心境障碍(mooddisorder)又称情感性精神障碍(affectivedisorder)，是以明显而持久的心境高涨或低落为主的一类功能性精神障碍，伴有相应的思维和行为改变，可有精神病性症状，大多数病人有反复发作的倾向，每次发作多可缓解，部分可有残留症状或转为慢性。,抑郁障碍,情感性障碍的月患病率,在世界各地，抑郁障碍是常见的就诊原因流行病学研究显示各国情感障碍月患病率接近美国5.2%英国伦敦7%；苏格兰爱丁堡5.9%希腊雅典7.4%澳大利亚堪培拉4.8%,(stn1994.,抑郁症的症状,35%,34%,31%,35%的患者主要表现为精神状态差，疲劳，和动力缺乏,34的患者表现为中等程度的疲劳，动力缺乏，以及过度担忧，易受打击,31的患者主要表现为焦虑,AdelphiNeurosisMarketResearchStudy,1997.A.Gupta2000(n=1590).,抑郁症症状谱,StudyofdepressedinpatientsatWashingtonUniversitySchoolofMedicine.BakerM,etal.CompPsychiatry.1971;12(4):354-365.,患者百分比,0%,20%,40%,60%,80%,100%,女性,男性,动力减低,注意力损伤,厌食,失眠,兴趣缺失,难以兴奋,抑郁症症状无性别差异,核心症状,情绪低落绝望无助无用兴趣缺乏、乐趣丧失精力丧失、疲乏,心理学症状,焦虑自责自罪精神病性症状认知症状自杀观念和行为精神运动性迟滞或激越自知力,躯体症状群,.睡眠紊乱食欲紊乱性功能减退精力丧失晨重夜轻非特异性躯体症状,可能掩盖抑郁核心症状的情况,抑郁症核心症状,躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群,诊断分类系统,ICD-10国际疾病分类第十版第5章DSM-IV美国精神障碍诊断统计手册第4版CCMD-3中国精神障碍分类第三版,抑郁发作的症状学标准(ICD-10),核心症状抑郁心境，对个体来讲肯定异常，存在于一天中大多数时间里，且几乎每天如此，基本不受环境影响，持续至少2周；对平日感兴趣的活动丧失兴趣或愉快感；.精力不足或过度疲劳；,附加症状自卑自责、罪恶感；自杀思维或注意能力降低精神运动性激越或迟滞睡眠障碍食欲改变伴有体重变化,诊断标准,时间标准：症状显著的时间超过2周严重程度标准：有主观的痛苦感，或有明显的社会功能受损排除标准：排除物质依赖排除器质性精神病,最常见的抑郁症症状,1.抑郁/悲伤/精神状态差76%2.疲劳/动力缺乏/无精打采73%3.易醒/睡眠较正常为少3%4.情绪不稳/经常哭泣/想哭泣59%5.焦虑/神经质/恐惧57%,Firstpan-Europeanpatientsurvey,conductedin6Europeancountries:Belgium,France,Germany,theNetherlands,Spain,andtheUK.TyleeA,etal.IntClinPsychopharmacol.1999;14(3):139-151.,抑郁症临床表现,外在表现：（表情、姿势、言语、行为）典型症状：心境低落为抑郁症特征症状，有昼夜节律改变，是内源性抑郁的典型症。抑郁心境悲伤、心里难受、有压抑感、活着没意义；丧失兴趣失去乐趣、对任何事都提不起劲、生活乏味；精力丧失疲乏、无力、无精打采、力不从心；自我评价低无用感、无望感、无助感、无价值感；意志活动减退生活被动、疏懒、回避社交、行为缓慢。,抑郁症临床表现,自杀观念和行为危险性最高；抑郁症自杀的一些特点：自杀可在疾病开始好转的时期出现，而不一定在严重时出现。自杀常毫无征兆，突然发生。自杀可以采取十分以外的形式（例如在床挡上自缢），病人可以采取需忍受极大的痛苦的方式来自杀（例如自己用小刀剖腹）。,抑郁症临床表现,病情如出现不符合疾病发展规律的突然“好转”，可能提示病人准备自杀，而以这种假的好转来麻痹周围人预防他自杀的警惕性扩大性自杀：患者先杀掉自己的亲人（例如妻子、儿女），然后再自杀，理由是：“免得我死后他们受苦”。,抑郁症临床表现,躯体或生物学症状涉及许多方面抑郁症的躯体症状常见有睡眠障碍：早醒、入睡困难、多梦、个别睡眠增多消化系症状：食欲减退、体重减轻、口干、便秘性功能障碍：性欲减退，性感缺乏、阳萎、心血管方面：心悸、胸闷内分泌紊乱：闭经、月经紊乱其他症状自责自罪、疑病及贫穷妄想等,抑郁症自我识别,识别抑郁症的核心症状情绪低落，持续的疲乏，缺乏动力对于动力缺乏的认识主要表现：疲劳感，无动力，无精力1/3抑郁症患者以动力缺乏为主导症状2/3抑郁症患者丧失精力，疲乏，丧失兴趣等症状,抑郁症自我识别,可与以下所列标准进行对照临床症状：是否存在以下9条中至少4条（1）对日常活动丧失兴趣，无愉快感（2）精力明显减退，无原因的持续疲乏感（3）精神运动性迟滞或激越,抑郁症自我识别,（4）自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度（5）联想困难，或自觉思考能力显著下降（6）反复出现想死的念头，或有自杀行为（7）失眠、或早醒，或睡眠过多（8）食欲不振，或体重明显减轻（9）性欲明显减退,抑郁症自我识别,持续时间：心境低落持续至少2周造成后果：精神障碍至少造成下述情况之一：（1）社会功能受损（2）给本人造成痛苦或不良后果,抑郁症自我识别,常见的误诊/漏诊情况自我误诊（心脏病，肝脏病，贫血，神经痛等）医生误诊（植物神经功能紊乱，神经衰弱，神经官能症，痴呆，神经系统疾病等）,分类学,ICD-10抑郁发作的类型,重度抑郁发作伴精神病性症状不伴精神病性症状中度抑郁发作伴躯体症状不伴躯体症状轻度抑郁发作,抑郁障碍的特殊类型,精神病性抑郁隐匿性抑郁不典型抑郁躯体病伴发抑郁躯体疾病导致抑郁诱发更年期抑郁老年期抑郁,季节性抑郁障碍双相障碍抑郁相产后抑郁症短暂复发性抑郁症混合性焦虑抑郁综合征阈下抑郁症,抑郁症的长期治疗,抑郁症的自然病程,首次发作者50%会再发二次发作者70%会再发三次发作者90%会再发33%在一年内复发54%在三年内复发73%在八年内复发,无抑郁,症状,综合征,1.5年,时间,抑郁发作自然病程,严重,治疗相,X,(Kupfer,1991),抑郁症的类型与病程,重性抑郁,神经症性抑郁,双重抑郁,重性抑郁部分缓解,抑郁症：治疗目标,治疗,减轻/消除症状、体征,使复燃/复发的危险减少到最低程度,恢复社会功能,起效、缓解、痊愈、恶化、复燃、复发,起效,部分缓解,复燃,痊愈,复发,维持?,巩固4-9月,急性6-12周,治疗相,Symptoms,完全缓解,Symptoms,恶化,抑郁障碍的复发,50%的重性抑郁病人经历一次发作,20%的病人表现为复发病程,30%的病人变成慢性抑郁,(Merikangasetal,1994),名词解释,恶化(deterioration)：抑郁症在未完全缓解之前即出现症状加重复燃(relapse)：本次抑郁发作尚未结束前，病人在药物治疗起效后出现症状的再现复发(recurrence)：本次抑郁发作痊愈后，病人重新出现另一次抑郁发作巩固治疗(continuationtreatment)：为预防本次抑郁发作的再燃而给予的治疗维持治疗(maintenancetreatment)：为预防下一次抑郁复发而给予的治疗,抑郁症的复燃(发)情况,25的在治疗4个月内停药的患者将在2个月内复燃1超过1/3（3754）的患者在抑郁症缓解后1年内复燃(发)2在成年患者大多数复燃(发)出现在开始的4个月2在老年患者，复燃(发)较常发生于12个月以后2有过1次抑郁症发作的患者，有50的可能性复发，每次发作后复发的危险性提高903,1.AHCPR.Rockville,Maryland:USDeptofHealthandHumanServices;1993.Publication93-0551.2.BelsherG,CostelloCG.PsycholBull.1988;104(1):84-96.3.KupferDJ.JClinPsychiatry.1991;52(suppl):28-34.,2020/5/27,CompanyConfidentialCopyright2000EliLillyandCompany,63,与复发有关的危险因素,抑郁症的复发性（既往抑郁发作）抑郁症病史（病程）较长的治疗期（自开始治疗到起效的时间）抑郁症严重度（重度抑郁）抑郁症的症状未完全消失（残留症状）个人（性格）及社会因素（环境）,ThaseME,SullivanLR.CNSDrugs.1995;4:261-277.,2020/5/27,CompanyConfidentialCopyright2000EliLillyandCompany,64,推荐的巩固期治疗长度,AHCPR.Rockville,Maryland:USDeptofHealthandHumanServices;1993.Publication93-0551.APA.AmJPsychiatry.1993;150(4suppl):1-26.WHO.JAffectDisord.1989;17(2):197-198.,AHCPR4到9个月APA4到5个月WHO4到6个月,2020/5/27,CompanyConfidentialCopyright2000EliLillyandCompany,65,推荐的维持治疗长度,组织情感障碍发作次数推荐时限WHO2次或以上严重发作2年BAP2次或以上发作无限期,2020/5/27,CompanyConfidentialCopyright2000EliLillyandCompany,66,FrankE,etal.ArchGenPsychiatry.1990;47(12);1093-1099.,维持治疗的周数,0,12,24,36,48,60,72,84,96,108,120,132,144,156,168,累计无复发的比例,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,心理治疗+IMI,门诊药物治疗(IMI),单独心理治疗,心理治疗+PBO,门诊PBO,对复发抑郁症患者3年期维持治疗的疗效观察,2020/5/27,CompanyConfidentialCopyright2000EliLillyandCompany,67,维持治疗：效能,1.00.2,0,(Kupferetal,1992),10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,完好状态比例,抗抑郁药(N=11),安慰剂(N=9),维持周数,110,抑郁症巩固治疗原则小结,抑郁症是一种慢性复发性精神障碍在急性期治疗起效后需要进行巩固治疗和维持治疗抗抑郁药巩固与维持治疗具有肯定的效果专家对巩固治疗长度有一致的看法专家对维持治疗长度看法不一,抑郁症长期治疗的策略,急性期：消除症状巩固期：预防复燃维持期：预防复发,急性期抗抑郁药物的治疗,控制症状，尽量达到临床痊愈建议足疗程足量药物治疗一般24周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，“症状改善的半减期”为1020天患者用某种药物治疗68周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效,巩固期的药物治疗,从症状完全缓解起，持续3-4个月在此期间患者病情不稳，复燃风险较大,维持期的药物治疗,维持治疗以预防复首次发作:6-8个月2次发作:3-5年2次以上的发作:长期治疗维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗,抑郁症的治疗：若干共识,药物治疗是抑郁症治疗的主流方法75-85%的患者治疗有效治疗可使患者恢复病前水平充分的疗效可能需到治疗1-2月后充分时间的治疗可预防症状的复发治疗愈早，效果愈好,明确诊断，早诊断，早治疗确定是否需要住院或转院治疗：确定是否需要继续工作：建立良好的医患关系：选择恰当的治疗方案，且药量要足，疗程要充分随时监测治疗效果，调整治疗方案注意预防自杀的发生,抑郁症治疗的原则,综合治疗,药物治疗为主心理治疗家庭治疗工娱治疗音乐治疗ECT,药物治疗,基本原则诊断必须正确具体情况，具体对待（如根据症状、年龄、躯体状况、病程和依从性等）剂量必须逐步增加，以提高依从性首选单一药物治疗，如果无效，换药并可考虑合并治疗,药物治疗,提倡治疗医师应该尽可能与病人共同讨论决定首选什么药物、次选什么药物病人与其家属有知情权合并心理治疗可提高疗效,药物治疗（1）,药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和原则诊断确切全面考虑患者症状特点，个体化合理用药剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（46周）,药物治疗（2）,原则如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs停用2周后才能换用SSRIs尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药,药物治疗（3）,原则治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理根据心理-社会-生物医学模式，药物治疗合并心理治疗积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖,抗抑郁药分类,SSRIsSNRIsNaSSATCAs,MAOIsOthers,抗抑郁药物的选择,抗抑郁药物的疗效大体相当，又各具特点，其疗效和不良反应也存在个体差异，这种差异在治疗前很难预测。故药物选择主要取决于患者躯体状况，疾病类型和药物不良反应。,抗抑郁药的选用,抗抑郁药的选用，要综合考虑下列因素：既往用药史药物遗传学药物的药理学特征可能的药物间相互作用患者躯体状况和耐受性抑郁亚型药物的可获得性，药物的价格和成本问题,抗抑郁药：对病人的解释,抗抑郁疗效2-4周才出现；而副作用出现较早，不过随治疗时间延长减轻消失解释常见的副作用，如嗜睡或不安服药期间不要饮酒老年病人更应注意药量及药物不良反应治疗头几周要求病人每周复诊，便于发现、讨论副作用，评估抑郁程度，鼓励继续服药,一线抗抑郁药,SSRIs氟西汀帕罗西汀舍曲林氟伏沙明西酞普兰,SNRIs怡诺思NaSSA米氮平,一线抗抑郁药,TCAs阿米替林丙米嗪多塞平氯丙米嗪麦普替林,SSRIS(氟西汀),Bupropion,SNRI,NaSSA,奈法唑酮,单一药物治疗-有5类，9个药物,二线抗抑郁药,Bupropion吗氯贝胺阿莫塞平曲唑酮达体朗路优泰,抗抑郁药的药理特性及其可能的临床效应,特性效应阻断H1和H2镇静；嗜睡；增强中枢抑制性药物的作用；体重增加阻断Ach受体口干；视力模糊；窦性心动过速；便秘；尿潴留；记忆损害阻断NE的摄取抗抑郁效应；震颤，紧张不安；心动过速；出汗；阻断胍乙啶的抗高血压作用；增强拟交感神经的增压作用；勃起和射精功能障碍,特性效应阻断5-HT摄取抗抑郁效应；性功能障碍；恶心；呕吐；腹泻、厌食；加重或减轻焦虑(与剂量相关)；失眠；锥体外系副作用；与L-色氨酸、MAOI、芬氟拉明有相互作用，有时与锂盐之间产生相互作用阻断5-HT2受体抗抑郁效应；射精障碍；低血压；缓解偏头痛减轻焦虑；减轻坐立不安,特性效应阻断1受体体位性低血压，眩晕可致跌倒造成骨折和硬膜下血肿，增强抗高血压药的作用阻断2受体阴茎异常勃起，阻断可乐定、-甲基多巴，氧压胍、二氧苯乙酰胍的抗高血压作用阻断钠通道复极化作用减慢，室内传导延缓，低浓度时减轻某些心律失常，导致心律失常，高浓度时癫痫发作,抗抑郁药物的发展,五、六十年代：TCAs,MAOIs丙咪嗪,苯乙肼七十年代：四环类、杂环类抗抑郁药物马普替林，曲唑酮八十年代：SSRIs氟西汀，塞乐特，氟伏沙明九十年代：万拉法新、米他扎平、尼法唑酮,三环类抗抑郁药（TCAs）,最早用于抑郁症治疗的是亚胺二联苄(咪嗪，iminodibenzyl)，为丙咪嗪的母体。包括米帕明(丙咪嗪）、阿米替林、氯米帕明(氯丙咪嗪）、多塞平(多虑平）等。抑制5-HT及NA的再摄取，治疗重度抑郁有效率达70。,SRI,NRI,M1,H1,TCA,H1inserted,M1inserted,TCAs常见副反应,三环类抗抑郁药（TCAs）,作用于其他受体系统，副作用为:口干、便秘、瞳孔扩大、视力模糊、排尿困难、镇静、体重增加、意识模糊、心律失常和体位性低血压。治疗指数窄，急性中毒较为常见，可出现谵妄及致命的心脏毒性作用。副作用的后果：依从性降低总体费用增加，由于与处理副作用相关的费用增加，治疗不及时造成的个人损失和社会损失增加,TCAs的心血管副作用,良性的心动过速（每分钟增加5-20次）体位性低血压健康的年轻患者出现良性、一过性头晕；老年患者有可能出现摔倒或损伤心脏传导阻滞诱导房室传导阻滞有可能出现“心源性猝死”,TCAs引起的过量中毒及主要的药物相互作用,药物过量很高的致死率中枢神经系统表现：昏迷、呼吸抑制、惊厥心脏表现：心律失常、低血压、心动过速抗胆碱能副作用:谵妄、体温调节紊乱主要的药物相互作用酒精、SSRI、MAOI,四环类以及杂环类,麦普替林(Maprotiline)米安舍林(Mianserine)曲唑酮(Trazodone),马普替林（Maprotilin）,四环结构带有仲胺侧链的化合物是比较单一阻滞NE再摄取的抗抑郁药抗胆碱能作用轻其镇静作用有利于控制激惹奏效较快，常在一周内奏效,米安舍林(Mianserine),作用机理：选择性阻断突触前膜2受体及中枢5-HT2受体。用法：有效剂量60-90mg/d,一周后见效不良反应治疗初期可出现乏力、头晕、口干、便秘和心悸一过性SGPT升高，肝功能损害者慎用,曲唑酮（Trazodone）,选择性5-HT再摄取抑制剂，但作用较SSRI弱。适合于激动和失眠的老年抑郁症或伴有心血管疾病的抑郁症。也可用于失眠症、焦虑症、慢性疼痛。剂量与用法：口服，开始50mg，每日2-3次，常用剂量150-300mg，最高为600mg/d。常见不良反应：镇静和体位性低血压。还有心律失常，最特殊的副作用是痛性阴茎勃起。偶有皮疹，粒细胞减少。,5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）,万拉法新（Venlafaxine）苯乙胺衍生物，第一个抑制两种递质再摄取的药物。抑制5-HT的能力约为NE的5倍；也能较弱地抑制DA。疗效（75-225mg/d）与丙咪嗪、氯丙咪嗪、曲唑酮或氟西汀相当。适用于各种抑郁症，特别是难治性抑郁症。与Ach受体无明显亲和力，CNS副作用大大低于三环类，故耐受性好。,万拉法新,起效快，2周内见效。起始剂量为75mg/d，每天2次或3次，以后每4天加75mg，一般为75-200mg/d，亦可增至375mg/d。不良反应在治疗早期发生，与剂量有关，在持续治疗中逐步减轻。最常见的副作用为恶心、盗汗、嗜睡、失眠、头昏、性功能减退等。偶尔出现肝酶、血清胆固醇升高，血压轻度升高。对有肝、肾疾病的患者应减量。禁忌合用MAOI。,万拉法新,强烈抑制5-HT和NE的再吸收，抑制DA再吸收的作用较弱适应症：各种抑郁症，特别是难治性抑郁症禁忌合用MAOI。二者合用将产生严重的甚至是致命的副作用。使用单胺氧化酶抑制剂的患者需停药14天后方可使用本品，使用本品的患者需停药7天后方可使用单胺氧化酶抑制剂。,SSRI(选择性五羟色胺再摄取抑制剂),SSRIs,对5-HT再摄取泵的抑制均在60-80之间，但这与疗效并不成正比。SSRI起效时间相当：服药23周后起效有效率均在60-79之间一年复发率在13-26之间不足之处在于对肝脏的CYP活性的抑制作用，干扰其它药物的代谢，使合用药物的血药浓度升高，副作用也可能增多副作用导致治疗中断的发生率在8-18之间,种类,氟西汀Fluoxetine帕罗西汀Paroxetine氟伏沙明Flovoxamine舍曲林Sertraline西酞普兰Citalopram,帕罗西汀,高度选择性的5-HT再摄取抑制剂对NE、DA再摄取的影响极小对毒菌碱受体、1、2、-肾上腺素受体多巴胺受体（D2）5-HT1受体、5-HT2受体和组胺（H1）受体几乎没有亲和力,帕罗西汀,不良反应口干、恶心、厌食、便秘、头痛、头晕、震颤疲乏、失眠和性功能障碍偶有血管神经性水肿、荨麻疹、体位性低血压罕见锥体外系反应肝功能异常、低钠血症较少见,舍曲林,药效学*有效剂量为50-200mg/d*血药浓度与疗效的关系未明不良反应*恶心、腹泻、口干*头痛、眩晕、嗜睡、易疲劳、失眠*激越、体重下降*性功能障碍,氟伏沙明（Flovoxamine）,唯一具有单环结构的SSRI类药物。选择性作用于5-HT再摄取，对NE、DA的再摄取几乎无作用。具有抗抑郁和抗焦虑作用。无胆碱能副作用，对心血管无明显作用，对老年患者的治疗尤其重要。,氟伏沙明,不良反应：最常见的是恶心、嗜睡、便秘、厌食、紧张不安、疲乏和震颤。发生率均在10%以下。短期和长期治疗有较好的耐受性和安全性。引起性功能障碍的发生率低。能改善睡眠。不影响体重。,西酞普兰（喜普妙）,药理作用具有很强的、选择性的5-羟色胺再摄取抑制作用对胆碱能毒蕈硷受体、组织胺受体和-肾上腺素能受体无抑制作用,西酞普兰（喜普妙）,临床应用适应症：各种抑郁症剂量：开始剂量20mg/d，可逐渐加至40mg/d，最高剂量为60mg/d，超过65岁的病人剂量减半不良反应：恶心、出汗增多、流涎减少、头痛和睡眠减少、少见癫痫发作,氟西汀,选择性阻断5-HT在突触间隙的再摄取适用于各种抑郁症、强迫症和暴食症剂量：20-60mg/日不良反应焦虑、失眠厌食和体重减轻皮疹和其他过敏反应诱发躁狂发作其他,氟西汀治疗抑郁症/抑郁障碍,有效缓解抑郁核心症状镇静作用弱，真正帮助患者激活内在动力无需调整剂量（起始剂量=有效剂量=维持剂量）服用方便，日服一次，一次一颗没有明显副作用，没有危险性，没有依赖性服药不影响各种能力的发挥，不影响工作、学习、生活,不良反应发生率（在6%以上）,氟西汀：紧张不安、厌食、失眠、尿频氟伏沙明：嗜睡、便秘、厌食、紧张不安、疲乏、震颤帕罗西汀：恶心、嗜睡、疲乏、出汗、失眠、震颤、口干、性功能障碍舍曲林：恶心、腹泻、震颤、失眠、嗜睡、口干、性功能障碍,SSRIs特异性反应中枢五羟色胺综合症（CCS）,SSRIs和MAOIs合用时可产生罕见的可危及生命的SSRIs特异性反应中枢5-HT综合症（CCS）：高热，出汗，心动过速，血压升高，震颤，共济失调，强直，肌阵挛，巴氏征阳性，少数可有轻躁狂表现，严重时出现休克，甚至死亡。,NaSSAs（NE和特异性5-HT能抗抑郁剂）,主要有米氮平（mirtazapine）-突触前2-受体激动剂与去甲肾上腺素和5-羟色胺能抗抑郁剂增加去甲肾上腺素和5-羟色胺神经递质的释放，对5-羟色胺能系统的作用特异性也较高，对突触后5-HT2和5-HT3也有阻滞作用,米氮平,推荐剂量：开始30mg/d，必要时可增至45mg/d，1次/d，晚上服用本药耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适用于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老年抑郁症,米氮平的不良反应和禁忌证,常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征。对此药过敏者禁用,对不同类型抑郁症的治疗策略,与治疗相关的抑郁症划分,一般治疗原则伴焦虑的抑郁症伴失眠的抑郁症伴疲乏无动力的抑郁症伴发于慢性躯体疾病的抑郁症,抑郁伴失眠,病人常以失眠作为第一主诉一般应在治疗初期加用镇静药物应从提高依从性考虑常用药物：舒乐安定、氯硝安定等,抑郁伴焦虑,抗抑郁药物在缓解抑郁的同时可以使伴发的焦虑症状缓解，一般情况下对焦虑可不做单独处理多数SSRI对抑郁症伴发的焦虑均有疗效，而且不亚于经典抗抑郁药物抗抑郁药应自低剂量开始，如治疗惊恐障碍时焦虑严重时可以在治疗初期短期加用抗焦虑药通常优先考虑应用具有镇静、抗焦虑作用的抗抑郁药。但没有肯定的证据显示这类药物对焦虑性抑郁的总体最终疗效更好药物的催眠作用与抗焦虑作用并非平行,抑郁伴疲乏无动力症状的处理,为抑郁症的核心症状可与轻度焦虑同时存在与神经衰弱、慢性疲劳综合征概念上相关在治疗中应首选镇静作用轻的药物如SSRIsProzac的最佳适应症,慢性躯体病伴抑郁,几种方式：躯体病导致抑郁（包括药物导致抑郁）躯体病作为抑郁的诱因躯体病与抑郁交互影响精神障碍与躯体障碍诊断不互相排斥对躯体状态和抑郁均应积极治疗注意药物交互作用（药效学、药动学）及时停药,抑郁病人的依从性,精神药物的依从性问题,依从性(compliance,adherencetomedication，又称为顺从性，遵医行为等)指在治疗和预防各类躯体或精神障碍方面患者的行为与医务人员的要求(处方)相符合的程度这是病人行为最重要的一个方面，它往往对疗效和转归起着决定性的影响。,定义,患者实际用药的剂量与处方剂量之间的一致性程度,脱落药物假期依从性Compliance(服用片数/处方片数)x100=剂量-频率依从性遵嘱性Adherence(正确服药日所占%)=剂量-间隔依从性,依从性,0,5,60,24.00,20.00,4.00,8.00,12.00,16.00,时间,10,15,20,25,30,35,40,45,50,55,1,4,1,3,3,2,5,3,5,2,漏服天数,天数,一个抑郁症病人的服药情况,DemyttenaereK.etal,Int.Clin.Psychopharmacol.,1998;13(1):11-17,抗抑郁治疗远未达到适当的疗程,美国：28的患者在第一个月停药，大多数在2周内停药44的患者在3个月内停药英国：52在12周内停服抗抑郁剂68在90天内停服抗抑郁剂我国：在中国进行的市场调查发现，用抗抑郁剂的绝大多数病人只服药1个月,1LinEH,etal.MedCare.1995;33(1):67-74.,2020/5/27,CompanyConfidentialCopyright2000EliLillyandCompany,134,初诊抑郁症病人的治疗依从性,MaddoxJC,etal.JPsychopharmacol.1994;8(1):48-53.,继续服药病人的,治疗周数,10,20,30,40,50,60,2020/5/27,CompanyConfidentialCopyright2000EliLillyandCompany,135,至3个月时，半数以上病人已停药,抑郁症病人的遵嘱性(Adherence),0,5,10,15,20,25,30,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,差(28.8%),部分(28.7%),良(42.5%),遵嘱服药天数(%),病人百分比%,AdaptedfromDemyttenaereetal,1998.,6.1,12.1,1.5,3.0,12.1,4.5,4.5,19.7,16.7,25.8,9周内遵医嘱服药者的比例,DemyttenaereK,etal.IntClinPsychopharmacol.1998;13(1):11-17.,服用正确日剂量患者的百分比(%),42.5%,28.7%,28.8%,80的时间,5080的时间,50%的时间,50%,40%,30%,20%,10%,0,低于医嘱,不遵医嘱，过与不及,*病人漏服药2天,2日*:503日:314日:195日:12,2片/日:693片/日:364片/日:85片/日:2,高于医嘱,临床实践中发现的治疗中断原因,感觉好转55%副作用23%担心药物依赖10%不适的感觉10%缺乏疗效10%“我需要自己做这件事情”9%,表示赞同患者的百分比（272例）,DemyttenaereK,Personalcommunication,2020/5/27,CompanyConfidentialCopyright2000EliLillyandCompany,139,患者教育对增加依从性有积极作用,LinEH,etal.MedCare.1995;33(1):67-74.,接受过患者教育及行为讨论的患者与未接受过者之间的依从性比较,每日服药79.626如有问题应如何处理62.076.357.9.017医生要求早期用药60.775.356.4.019服药24周后起效49.683.959.7.004在经医生检查前请勿停药.001服药是愉快的事情39.581.760.9.007服药直至病变得到更好的治疗38.579.03.7.050,讨论的内容,接受讨论患者(%),接受患者教育,未接受患者教育,P值,依从性（）,2020/5/27,CompanyConfidentialCopyright2000EliLillyandCompany,140,精神科就诊者治疗时间较长,SIMONGEetal,1993,抑郁病人对服药的态度,当感觉差时可以多服药,当感觉好时可以少服药,服药频率,文献篇数,平均依从性(+/-SD),qd(每天1次),29,79,14%,bid(每天2次),32,69,15%,tid(每天3次),13,65,16%*,qid(每天4次),11,51,20%*,总计,85,71,17%,服药频率低对依从性有积极影响,每天服药次数与依从性成反比,*与qd相比P.05.ClaxtonAJ,etal.Manuscriptsubmitted.,2020/5/27,CompanyConfidentialCopyright2000EliLillyandCompany,143,抗抑郁疗程,*P.05.MelfiCA,etal.ArchGenPsychiatry.1998;55(12):1128-1132.,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,*,6个月治疗中服药时间4个月（n=760）,复燃百分比,26.5%,17.9%,患者经6个月治疗周期后复发/复燃的情况,停药反应：依从性不佳的可能后果,PriceJS,etal.BrJClinPharmacol.1996;42(6):757-763.CouplandNJ,etal.JClinPsychopharmacol.1996;16(5):356-362.,中途停药的可能结果,躯体症状眩晕恶心嗜睡症状可在治疗中断后的2天出现,情感症状焦虑情绪低落易激认知和精神运动功能减退,可持续10天或更长的时间,0,5,60,24.00,20.00,4.00,8.00,12.00,16.00,Time,10,15,20,25,30,35,40,45,50,55,1,4,1,3,3,2,5,3,5,2,漏服天数,Days,如图所示：撤药反应是常见的现象,DemyttenaereK.etal,Int.Clin.Psychopharmacol.,1998;13(1):11-17,心理治疗,目的：减轻和缓解症状恢复正常心里社会和工作能力预防复发改善对服药的依从性矫正因抑郁症状或躁狂症状发作产生的继发后果,心理治疗和药物治疗合用,研究发现：1、如果采用联合治疗，一些病人治疗反应会更完全，而有治疗反应的病人也会较多2、联合治疗可解决更大范围的功能损害3、一旦治疗结束，正规心理治疗可改善某些病人的预后抑郁症病人急性期首选治疗：1、慢性起病或发作间期的恢复较差2、单一治疗仅能达到部分疗效3、病史中有慢性心理社会问题4、有治疗依从性问题如有下列情况，建议在急性期心理治疗中加用药物治疗（或药物治疗替代）：1、单一心理治疗6周无效2、单一心理治疗满12周仅获部分疗效3、单一心理治疗病人病情恶化4、病人要求心理治疗期间或之后进行药物治疗，且其病症适用药物治疗,比较理想的联合治疗程序,开始药物治疗给予支持和教育尽可能提高依从性调整剂量在开始正规心理治疗前缓解症状和解决心理社会问题,电抽搐治疗,适应证：1、药物治疗无效或对药物不良反应不能耐受的患者2、有严重自杀企图和行为的患者3、伴有妄想症状的患者4、有明确的其他疾病不适于应用抗抑郁药的患者5、抑郁性木僵患者禁忌证：绝对禁忌证：主动脉瘤、脑瘤、毒性弥散性甲状腺肿、新近骨折等相对禁忌证：冠心病、心肌病、急慢性感染、脑血管病、脑血管瘤、帕金森病、多发性硬化等,病程与预后,发病年龄：3845岁发作持续的时间：资料显示1960年以前24%的发作时间超过1年；1960年以后18%发作持续时间超过1年康复：初次发作中有5%10%不能康复长期预后：超过1/3的患者良好，发作周期缩短，发作次数更频繁死亡与自杀：超过15%有自杀行为,预后预测指标,良好无精神病性症状住院时间短或抑郁时间短家庭功能良好较差合并精神病性障碍物质滥用发病年龄小首次确诊发作持续时间长急需住院治疗,结论,抑郁症是一种慢性复发性精神障碍，需要恰当的巩固治疗采用抗抑郁药进行巩固治疗是肯定有效的恰当的抗抑郁药治疗时间不应低于6个月巩固治疗的主要障碍是病人的依从性,恶劣心境,恶劣心境障碍的概述,恶劣心境障碍(dysthymia)指一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂。常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，患者有求治要求，但无明显的精神运动性抑制或精神病性症状，生活不受严重影响。病程常持续2年以上，间歇期不超过2个月。,患病率国外普通人群中终身患病率3.2，仅次于抑郁障碍（4.9）美国1个月时点患病率3.3，仅次于惊恐障碍男女比1：2发病危险因素人格因素过分依赖于他人的赞扬、承诺、关注以及来自他人的关爱认知偏见负性生活事件与潜在的易感素质相互作用才出现慢性抑郁症状生物学理论决定因素不清楚,常见症状,自我评价低或自信心不足，或自感缺陷悲观，绝望或无助普遍丧失兴趣或快感社会性退缩慢性疲倦或乏力有罪感，忧思过去主观上感到易激惹或特别愤怒动力、效率或创造力下降思维困难，表现为注意力减退、记忆下降，或犹豫不诀,诊断和鉴别诊断,