肠易激综合征的临床新进展.ppt

肠易激综合征的临床新进展,肠易激综合征(irritablebowelssyndrome,IBS)旧概念：过敏性结肠炎易激结肠或黏液性结肠炎,新概念：一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病,该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常,流行病学研究,西方国家患病率5-24%美国人群10-20%就诊率30$80亿国内北京潘国宗7.26广州陈旻湖5.6就诊率22.4,饮食,感染,精神心理,环境应激,IBS诱发因素,IBS,IBS症状的病理生理基础,感觉增加,运动改变,感觉过敏,5-HT,IBS症状的病理生理基础,饮食,炎症,感染,腔内应激刺激,动力和分泌改变,腹泻或便秘,环境,精神,内脏高敏感性,痛觉易感,内脏感觉,腹痛、腹胀,脑-肠轴调控失调,肠内压力反应增强,中枢神经活动与胃肠运动与感知之间的相互影响称之为脑肠轴,心理因素在IBS发病中的作用,IBS患者心理障碍,胃肠运动功能,胃肠上皮功能,胃肠内脏感觉,选择医院,选择医生,医疗检查,药物使用,就医行为,生活事件加重胃肠道症状,诊断：以症状为基础,诊断标准,Manning标准1978年RomeI1992年RomeII1999年RomeIII2006年?,2003年三月广州首届全国IBS会议决定采用国际认同的RomeII诊断标准(但由于其规定的病程较长，分型复杂，临床实践中运用较困难。因此，在其基础上修改颁布了RomeIII标准。),随着对功能性胃肠病认识和研究的不断深入，学术界普遍希望建立一个分类体系，用于科研和医疗。20年前，罗马工作组便开始致力于FGIDs的相关信息。经过了罗马I标准、罗马II标准，FGIDs的分类体系已逐渐成熟、完善，如今已推出了罗马III标准。,罗马III标准,表1.罗马III功能性胃肠病,A：功能性食管疾病A1：功能性烧心A2：食管源性功能性胸痛A3：功能性吞咽困难A4：癔球症B：功能性胃-十二指肠疾病B1：功能性消化不良B1a：餐后不适综合症B1b：上腹疼痛综合征B2：嗳气B2a：吞气征B2b：非特异性过度嗳气B3：恶心与呕吐B3a：慢性特发性恶心B3b：功能性呕吐B3c：周期性呕吐综合征B4：成人反刍综合征,C：功能性肠道疾病C1：肠易激综合征C2：功能性腹胀C3：功能性便秘C4：功能性腹泻C5：非特异性功能性胃肠道疾病D：功能性腹痛综合征E：功能性胆囊和Oddies括约肌疾病E1：功能性胆囊疾病E2：功能性胆管括约肌疾病E3：功能性胰管括约肌疾病,F：功能性肛门直肠疾病F1：功能性大便失禁F2：功能性大便疼痛F2a：慢性肛门痛F2a1：肛提肌综合征F2a2：非特异性功能性直肠肛门疼痛F2b：痉挛性肛门疼痛F3：功能性排便疾病F3a：排便协同失调F3b：不当的排便推进动作G：婴幼儿功能性疾病G1：婴儿反食G2：婴儿反刍综合征G3：周期性呕吐综合征G4：婴儿腹绞痛G5：功能性腹泻G6：婴儿排便困难G7：功能性便秘,表1.罗马III功能性胃肠病,H：儿童及青少年功能性疾病H1：呕吐及吞气征H1a：青少年反刍综合征H1b：周期性呕吐综合征H1c：吞气征H2：腹痛相关胃肠道疾病H2a：功能性消化不良H2b：肠易激综合征H2c：周期性腹痛H2d：儿童期功能性腹痛H2d1：儿童期功能性腹痛综合征H3：便秘与失禁H3a：功能性便秘H3b：非潴留性大便失禁,IBS是一类腹部疼痛、不适与排便相关，并伴有排便习惯和粪便性状改变的功能性肠道疾病。,罗马III标准肠易激综合征(IBS),IBS的诊断标准*：反复出现腹痛或腹部不适*，至少3个月，每月至少3天，伴有以下2或2条以上内容：1.排便后改善2.发作伴有排便习惯的改变3.发作伴有排便大便性状的改变,罗马III标准肠易激综合征(IBS),*在诊断之前，症状应出现至少6个月，且最近3个月的症状必须符合诊断标准。*不适指一种不舒服的感觉，而非痛觉。,其它支持IBS诊断的症状并未包括在诊断标准内，如:排便频率的异常：a.每周小于等于3次，或b.每天大于3次；大便性状的异常：c.粪便呈块状/质地坚硬，或d.糊状/水样便；e.排便费力；f.排便紧迫感，或排便不尽感、粘液便、腹胀。,罗马III标准肠易激综合征(IBS),根据粪便性状分类的IBS亚型：IBS伴便秘：排便过程中c，超过25%块状/质地坚（IBS-C）硬的粪便a，小于25%糊状/水样便b。IBS伴腹泻：排便过程中c，超过25%的糊状/水（IBS-D）样便b，小于25%块状/质地坚硬粪便a。,罗马III标准肠易激综合征(IBS),29%患者在1年中在IBS-C和IBS-D两个亚型中交替。,aBristolStoolFormScale1-2：分散的，似坚果的块状硬便（难以通过）或香肠形块状粪便。bBristolStoolFormScale6-7：边缘凹凸不平的蓬松的粪便；糊状或水样，无固体粪质，完全为液体。c不使用止泻剂或是泻药的情况下。,根据粪便性状分类的IBS亚型：混合型IBS：排便过程中c，块状/质地坚硬粪便a，(IBS-M)糊状/水样便b均大于25%未分型IBS：粪便的性状不符合便秘型、腹泻型或(IBS-U)混合型IBS的诊断标准c,罗马III标准肠易激综合征(IBS),罗马III标准肠易激综合征(IBS),IBS-C,IBS-D,IBS-M,IBS-U,25,50,75,100,0,25,50,75,100,%糊状或水样便,%块状或硬便,图1.二维图表展示了根据粪便性状确定的4种IBS亚型。IBS-C：便秘型IBS；IBS-D：腹泻型IBS；IBS-M：混合型IBS；IBS-U：未分型IBS。,罗马III标准肠易激综合征(IBS),IBS诊断标准变化的理论依据:多数研究报道大部分患者出现的腹痛和腹部不适每周大于2天。大约3/4的患者，其腹痛中等程度（不可被忽视的，但不影响日常生活），且频率每周大于2天。因为腹痛和腹部不适随排便缓解的特征并不是完全的，所以用“改善”替代了“缓解”。,罗马III标准肠易激综合征(IBS),IBS诊断标准变化的理论依据罗马II亚型分类时使用的多个标准既复杂又难以运用于临床。在罗马III标准中仅使用了最简单可靠的标准粪便性状。近期的证据提示肠道运转模式的亚型的分类，使用粪便性状分型要优于排便频率，尤其是IBS-M但需要强调:这种肠道运转模式分类方式尚不稳定。,罗马III标准肠易激综合征(IBS),IBS诊断标准变化的理论依据由于特异性症状尚不稳定，更倾向于使用IBS伴腹泻，IBS伴便秘取代腹泻型IBS和便秘型IBS。此外，研究和临床两者中，药物的使用建立在肠道运转模式上可能比建立在这一分型系统上更为可行。,罗马II标准1、过去12个月至少累计有12周(不必是连续的)腹痛或腹部不适，并伴有如下3项症状的2项：(1).腹痛或腹部不适在排便后缓解(2).腹痛或腹部不适发生伴有排便次数的改变(3).腹痛或腹部不适发生伴有粪便性状的改变2、分型根据临床症状，可分为腹泻为主型、便秘为主型和腹泻便秘交替型3个亚型：分型依据的症状：每周排便3次；块状或硬便；稀烂便或水样便；排便费力；排便急迫感。1、腹泻为主型:符合下列症状、项之1项或以上，而无、项；或有、项之2项或以上，可伴、项之中1项，但无项。2、便秘为主型：符合下列症状、项之1项或以上，而无、项；或有、项之2项或以上，可伴、之中1项。3、腹泻便秘交替型：下列症状交替出现。肠易激综合征的临床新进展.,腹痛/腹部不适、伴有排便习惯或/及排便大便性状的改变、排便后改善,40岁,或有报警症状,检查,阴性,治疗，随访,器质性疾病,治疗,报警症状：发热、体重下降、便血或黑粪、贫血、腹部包块以及其它不能用功能性疾病解释的症状和体征。,诊断流程,健康教育饮食治疗心理和行为治疗催眠疗法药物治疗,罗马III标准肠易激综合征(IBS),治疗：个体化、综合治疗,健康教育临床处理建立在明确诊断，解释症状产生的原因，应对症状的基础上。对患者进行健康生活行为的宣教，告诉他们IBS症状并不会威胁到生命；建立良好关系。与药物相比较，改善生活习惯对于缓解IBS症状有更佳的预期效果。,罗马III标准肠易激综合征(IBS),饮食治疗患者应该以规律的餐饮代替营养含量少的饮食。过多的果糖和人工甜味剂如山梨醇、甘露糖醇，可能会引起腹泻、腹胀、腹痛或积气。IBS患者使用膳食纤维历来已久，价格便宜，安全。但是缺乏临床试验结果支持。,罗马III标准肠易激综合征(IBS),IBS患者的心理治疗,认知-行为治疗,心理疗法,压力/松弛疗法,特定的心理门诊,影响生活质量的抑郁状态IBS患者,心理治疗对症状加重与压力相关的、症状持续时间短的IBS患者效果较明显,罗马III标准肠易激综合征(IBS),催眠疗法最彻底评估的疗法，可以纠正直肠敏感性。12次的治疗对顽固性IBS患者的生活质量、焦虑、抑郁状态均有益（男性IBS和腹泻患者除外），其效果持续不小于5年。但是，心理治疗试验往往费时，代价昂贵，且难以进行；不能为设置为双盲试验。,罗马III标准肠易激综合征(IBS),腹部疼痛,解痉药三环抗抑郁药选择性5-HT重摄取抑制剂（SSRI）抗精神病药(舒必利、奥氮平）,腹泻,便秘,膳食纤维渗透性泻药替加色罗微生态制剂,咯哌丁胺微生态制剂解痉药,IBS患者药物治疗,IBS患者药物治疗,一、解痉药1.选择性作用于胃肠道平滑肌钙通道阻滞剂：有效恢复肠道生理动力状态。降低内脏感觉敏感性，提高感觉阈值。直接作用于结肠。治疗剂量无系统副作用。全面治疗各亚型IBS。匹维溴胺（得舒特）50mg-100mg/次，tid。奥替溴铵（斯巴敏）40mg-80mg/次，tid。,奥替溴铵与匹维溴铵对照,P0.05,2.抗胆碱药：盐酸屈他维林（诺仕帕）40mg-80mg/次，tid。,二、导泻剂,1.膳食纤维或半纤维素（恺司尔）2.缓泻剂：乳果糖（杜密克）15ml/次，qdtid;聚乙二醇4000（福松）10g/次，qdbid。3.替加色罗（泽马可）：主要用于女性便秘型肠易激综合征患者缓解症状的短期治疗。,替加色罗主要用于女性便秘型肠易激综合征患者缓解症状的短期治疗。瑞士诺华公司最近一项临床研究的回顾性分析显示,在服用“泽马可”(替加色罗)的11614例患者中,有13例心血管事件发生,占0.11%;在7031例安慰剂对照组中,仅有1例发生,占0.01%。不良事件主要发生在一些本身已存在心血管疾病或有危险因素的患者中。国家药品不良反应监测中心报告,共收到替加色罗的不良反应报告98例,其主要不良反应为腹泻、恶心等胃肠道反应。涉及心血管不良反应的有:心动过速1例,低血压1例,心慌2例。近期,美国、加拿大等国暂停了替加色罗的市场销售。为了最大限度保护患者用药安全,国家食品药品监管局决定暂停替加色罗的生产销售和使用。2007年06月14日,三、止泻剂,1.咯哌丁胺（易蒙停）2mg-4mg/次，tid2.思密达3g-6g/次，tid,四、肠道菌群调节药,对微生态制剂的初步研究结果令人振奋。乳果糖氢呼气试验诊断小肠细菌过度生长提示其为IBS发病原因之一，但该结果存在争议。种类繁多，可视情况选择；如整肠生、丽珠肠乐、源首、思连康、金双歧等。,五、抗抑郁药,即使没有精神症状出现，给与小于抗抑郁症状剂量的抗抑郁药物能收到良好的效果。1.三环类抗抑郁药：阿米替林、多虑平2.选择性5-HT重摄取抑制剂（SSRI）：盐酸氟西汀（百忧解）20mg/次，qd。盐酸帕罗西汀（赛乐特）20mg/次，qd。,六、其它,多离子通道调节剂：曲美布丁(舒丽启能);对胃肠平滑肌具有双向调节作用53受体拮抗剂：阿洛斯琼（）；能减轻疼痛，排便紧迫感、降低排便频率。缺血性肠炎和顽固性便秘是导致停药的主要原因。54受体激动剂：普卡必利、莫沙必利抗生素治疗只有一过性的疗效，且有难辩梭状芽孢杆菌感染、过敏反应及慢性功能性疾病等风险。中医中药：中医中药对有独特的疗效,在治疗方面积累了大量的经验。,IBS患者药物治疗,IBS伴便秘者,膳食纤维,缓泻剂,替加色罗（泽马可）,IBS伴腹泻者,匹维溴胺（得舒特）奥替溴铵（斯巴敏）,曲美布丁舒丽启能,微生态制剂,抗胆碱药,咯哌丁胺（易蒙停）,小结：,有许多患者因为反复出现腹部不适、腹胀、大便习惯和形状的改变，进而担心自己患上严重的疾病，例如癌症等，因此情绪低落，不敢进食，感到疲惫不堪。IBS症状的长期迁延不愈可以导致抑郁、焦虑等心理障碍，也会产生对自身症状的不恰当认知和不良的应对策略，而抑郁等心理障碍又会反过来加重患者的躯体症状。,IBS虽然是一种慢性疾病,对人的生命无危害,也不会影响寿命