胰岛素抵抗与高血压和冠心病---.ppt

胰岛素抵抗与冠心病及药物治疗,一、概述,Bloodglucose(mg/dl),Time(min),Normal,Insulinresistance,10,1030507090,glucose+insulintestBGcurve,胰岛素抵抗,正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态。即胰岛素敏感细胞对胰岛素介导的葡萄糖摄取或处置的抵抗,高胰岛素血症：在胰岛素抵抗时，常伴有胰岛素分泌代偿性增多，因而出现空腹及餐后血高胰岛素水平。高胰岛素血症胰岛素抵抗的替代性参数,胰岛素可加速动脉粥样硬化的斑块的形成及减慢其降解。高胰岛素血症是冠心病的一个独立危险因素。,1988年Reaven在第48届美国糖尿病学会（ADA）年会上提出：胰岛素抵抗是人类疾病中普遍存在的一种现象，其在多种疾病的发病中可能有重要作用，特别是粥样硬化及冠状动脉疾病的重要危险因素。,胰岛素抵抗可引起一系列代谢紊乱，如高血糖、高血压、血脂异常等。（？）胰岛素抵抗在不同组织、器官的表现不同，且不同器官受累的轻重程度也不同。表明胰岛素抵抗具有组织特异性、选择性。,糖尿病合并高血压和（或）血脂异常，则发生心血管事件的危险最大。糖尿病患者的心脑血管和外周血管并发症为非糖尿病人群的24倍。,胰岛素抵抗及其相关疾病目前研究的核心思路是,高胰岛素血症,环境因素,遗传因素,胰岛素抵抗,多种危险因素,粥样硬化,心血管事件发生,死亡危险性增加,高血压,IR,冠心病,糖尿病,胰岛素抵抗对疾病的机理进行了刷新,胰岛素抵抗及其相关疾病防治目标,全面对付各种危险因素以减低心血管事件的发生率或病死率,二、从胰岛素抵抗看冠心病的主要危险因素,1.血糖水平与冠心病的关系,65%的糖尿病患者死于冠心病，糖尿病伴冠心病，病情易恶化，预后差。易发性无症状性心肌缺血，如没有及时诊断和处理，则可导致病情迅速恶化，甚至死亡。,冠心病的发生与OGTT2小时后的血糖水平相关。大庆市：OGTT2小时血糖升高5mmol/L以上者中，冠心病的相对危险为1.97，与平均动脉压升高20mmHg所构成的危险性相当。,糖尿病与冠心病的关系十分复杂,高血糖葡萄糖中毒高胰岛素血症高血压4.血脂蛋白异常5.肥胖6.吸烟7.血液流变学异常8.微量蛋白尿9.高纤维蛋白原血症、凝血和纤溶系统异常,糖尿病时冠心病患病率及病死率增高的危险因素,胰岛素抵抗,心血管疾病（冠心病、脑卒中、外周血管病）是引起2型糖尿病患者死亡最重要的原因之一，糖尿病本身的高血糖很可能是2型糖尿病患者心血管病危险增加的重要原因。,高血糖与心血管危险的辩证关系,高血糖增加心血管危险Markku：高空腹血糖可预测冠心病事件，高空腹血糖和糖化血红蛋白可以预测致命和非致命性脑卒中。,糖耐量减低（IGT）与冠心病,许多横断面及纵向研究发现IGT患者心血管疾病患病率较糖耐量正常者（NGT）高，IGT患者冠心病的病死率也增高。,在非糖尿病的血糖范围（6.1mmol/L）内，已对心血管危险产生影响；在糖尿病患者中，高血糖以指数的方式持续施加影响。,正常血糖与冠心病的关系,新近研究发现，即使血糖在NGT范围内，6.1mmol/l，冠心病的危险性也随血糖值的升高而增加。,血糖象总胆固醇和血压一样，是一个连续的心血管危险因素，不存在一个心血管危险增加的血糖阈值。,共同土壤学说,在NGT、IGT期心血管病先于糖尿病就可能存在，故Stern,Janrett均主张心血管疾病并非2型糖尿病的并发症，而是以胰岛素抵抗为基础的2种疾病的并存。除血糖水平外，其他胰岛素抵抗成分如高血压、血脂异常、肥胖等亦参与或加重心血管疾病的危险性。,胰岛素抵抗是贯穿多种代谢相关疾病的主线，是连接他们的纽带，糖脂代谢紊乱是这些疾病的共同病理生理基础，即他们的共同土壤。,2.高血压与冠心病的关系,高血压是公认的致动脉粥样硬化的危险因素。2型糖尿病约40%患高血压，糖尿病合并高血压加速了大动脉的粥样硬化，伴高血压的糖尿病总死亡率是不伴高血压糖尿病人群的45倍。,可能与下列因素有关：胰岛素1）可刺激交感神经系统（大剂量输入）2）增加肾脏对钠的重吸收3）使阻力血管平滑肌细胞内钙增加4）直接刺激血管平滑肌细胞增殖并促进动脉壁脂质沉积,Eg.高血压对冠心病的危害除血压水平本身以外，在很大程度上通过与胰岛素抵抗相关的危险因素的强化作用，如老龄，肥胖血脂、血糖代谢异常，PAI-1活性增强等血压对冠心病的危险性是直接，间接通过了胰岛素抵抗的机制.,目前认为原发性高血压是一综合征，包括高血压，靶器官损害（尤其心、脑、肾及血管），血脂、血糖代谢异常，胰岛素抵抗等，因此其治疗在有效地控制血压的同时，也要注意改善胰岛素抵抗，逆转靶器官损害以减少并发症，降低病死率。,3.血脂异常,2型糖尿病常伴高TG、高VLDL、高TC和低HDL血症而血脂异常作为动脉粥样硬化的致病因素已被证实，作为冠心病和缺血性脑卒中的危险因素已被逐渐重视。,4.肥胖,肥胖（BMI=体重KG/身高M225%）者多有胰岛素抵抗，并常伴有糖尿病、血脂异常、动脉粥样硬化、高血压等，是糖尿病、心血管疾病发病的独立危险因素。,5.微量白蛋白尿,微量白蛋白尿可预测2型糖尿病和心脑血管病的发生。微量白蛋白尿者死亡率比未发生微量白蛋白尿者高40倍，而其中50%在终末期糖尿病肾病发生前已死于心脑血管病。,6.高纤维蛋白原血症、凝血和纤溶系统异常,2型糖尿病凝血系统活性增加，纤溶系统活性下降，这有利于血栓形成。亦参与粥样斑块破裂后心肌梗塞的发病，并使心梗后溶栓治疗效果欠佳其作为大血管病危险因素的重要性仅次于高血压,独立的危险因素具有危险叠加的作用：,美国6个随访结果表明，具有1项危险因素时冠心病的相对危险为9%，2项时为25%，3项时为77%，4项时高达143%，-即患冠心病的相对危险增长了16倍。,三、胰岛素抵抗与冠心病的发病机理,冠状动脉事件的发生的病程过程：动脉内膜脂纹形成动脉平滑肌细胞的迁徙、增殖及细胞外基质的堆积粥样斑块形成斑块破裂血栓形成冠脉阻塞急性冠脉事件（心肌梗塞）,（一）、冠状动脉内皮细胞功能失调,1.血管内皮细胞的内分泌功能内皮细胞是胰岛素敏感的又一新靶细胞，是调节血管动力学及其他复杂功能的信号传导系统内分泌特性表现在：活跃的内分泌及旁分泌功能多种激素或细胞因子NO迄今唯一发现的一个气体信号转导分子，为血管内皮的保护因子，具有重要的抗粥样硬化的作用.,(1).NO血管保护作用抑制血管平滑肌细胞增殖及从动脉壁中层向内膜迁移（key1）抑制脂质过氧化，减少致粥样脂质的生成抑制黏附分子的活性及其在细胞内的表达，减轻发生于内皮细胞的炎症反应防止血小板与内皮的黏附，抑制血小板聚集（key2）血管扩张血管内皮细胞NO的产生受胰岛素的调控,（2）.血管胰岛素信号转导途径,胰岛素受体,IRS-1,IRS-2,葡萄糖运转,C-fos,抗粥样硬化,肌，脂细胞葡萄糖摄取及糖原合成,MAPK,胰岛素,PI-3K,NO（内皮细胞）,RAS,VSMC增殖、迁徙PAI-1，细胞外基质增加,粥样斑形成,胰岛素抵抗,（+）,（-）,靶点,DAG-PKC,（+）,NO,ET-1（内皮细胞）,泡沫细胞,脂纹,（3）.胰岛素抵抗及激活的内皮信号转导途径DAG-PKC也参与粥样硬化的形成，并与途径交互作用.（4）.免疫炎症反应参与粥样硬化的形成2、脂纹形成3、粥样斑的形成,4、斑块破裂冠脉阻塞急性冠脉事件,（一）粥样斑的成分,管腔,内膜引导边缘(leadingedge),中层边缘,动脉粥样化区域,动脉粥样硬化：传统模型,在疾病进程的早期，动脉粥样化逐渐进展引起管腔狭窄,肩区,泡沫细胞,活化的VSMC,脂核,纤维帽,（胶原，弹性蛋白，细胞外基质）,最薄弱,正常血管,轻度CAD,重度CAD,扩张超过代偿:管腔狭窄,代偿性扩张：保持固定的管腔,进展,中度CAD,AdaptedfromGlagovetal.NEnglJMed.1987;316:1371-1375.,Glagov冠脉重构假说,消退,（二）、斑块的特性与急性冠脉事件的关系,冠脉造影所见的狭窄程度与急性冠脉事件的发生极其严重程度不一致。（从传统的关心官腔狭窄程度引向粥样化病变的病理生理特性）斑块的组成成分及其完整性是急性冠脉事件发生与否的决定因素。粥样斑块：稳定型不稳定型：粥样斑脂质核心大而软纤维帽的厚度纤维帽存在严重炎性反应纤维帽疲劳,胰岛素抵抗与冠心病防治,防治思想：着重于血管壁的病变，而非管腔狭窄消除斑块的不稳定因素，增强其稳定性早期干预，改善胰岛素抵抗全面防治冠心病的危险因素,1.加强斑块的稳定性（1）调血脂药物的应用：缩小粥样斑块中的脂质核心。证明调血脂治疗可使一部分冠状动脉粥样斑块进展减慢或回缩。,TC（或）LDL-C的升高是冠心病最重要独立危险因素之一，而各种治疗干预，特别是他汀类对降低TC或LDL-C，对降低冠心病患病率，病死率及粥样斑块的回缩具有肯定的疗效。,调血脂药分类,胆汁酸结合树脂考来烯胺、考来替泊，烟酸。苯氧酸类氯贝特、吉非贝齐、苯扎贝特、非诺贝特等，HMG-CoA还原酶抑制剂洛伐他汀(lovastatin)、辛伐他汀(simvastatin)、普伐他汀和氟伐他汀）,临床试验证实较为有用的调脂药物1）HMG-COA还原酶抑制剂，即他汀类。作用机理:抑制体内胆固醇合成酶即HMG-COA还原酶，从而限制胆固醇合成，并能增加肝脏LDL受体合成。LDL受体加速合成，数量增加，活性增强，可以加速血中LDL及VLDL残粒的清除，而使TC、LDL-C及TG水平下降。,现有6种他汀类，洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀及西伐他汀，还有以洛伐他汀为主要成分的血脂康。他汀类一般常用剂量可使LDL-C降低10%-60%，TG降低10%-50%，HDL-C升高510%。,不良反应：但要注意，如果大剂量应用可使少数病人肝转氨酶升高，引起肌痛及肌炎若与贝特类合用需特别小心，以防肌炎及横纹肌溶解发生急性肾功能衰竭。,2）贝特类（贝丁酸类）：作用机理：影响脂蛋白合成、转运及分解。激活过氧化酶激活型增殖体受体（PPAR）增强脂蛋白酶的作用，使血中富含TG的乳糜微粒（CM）、VLDL加速降解，降低血中TG水平。,国内常用的贝特类有微粒化非诺贝特（力平脂），苯扎贝特（必降脂），吉非罗齐（诺衡）。常用剂量可使TG降低40%-50%，HDL-C升高20%。对轻中度升高的LDL-C也有所下降。,这类药物常有的不良反应：胃肠道反应，偶有皮疹，白细胞下降及转氨酶升高。贝特类药物主要适用于TG升高为主的患者。3）烟酸：国人往往难以忍受，应用不多，从略,血脂异常的临床选药调脂治疗应在非药物治疗基础上，根据血脂异常类型及程度；患者疾病种类、危险因子；药物的作用机理与副作用；以及调脂治疗的目标来选择用药。,1）高胆固醇血症（A型）：TG、HDL-C正常，则首选他汀类药物。常用剂量为：洛伐他汀1080mg/d，辛伐他汀540mg/d普伐他汀540mg/d，氟伐他汀2080mg/d，阿伐他汀1080mg/d，西伐他汀0.30.8mg/d，血脂康0.3-0.6g/d。,2）混合型高脂血症（IIB型）：既有TC增高，也有TG升高，LDL增多。TG升高3.44.5mmol/L(5.65mmol/L(500mg/d1)以上，TC或LDL-C轻中度增高，有诱发急性胰腺炎的危险，则应首选贝特类，降低TG，改变LDL，升高HDL-C，从而改善致动脉粥样硬化表型。,如果TC或LDL-C升高不显著，TG升高也不严重，两者尽管都明显超过正常，则选他汀类或者贝特类都可以。如果病人是冠心病或其他动脉动粥样硬化患者，则他汀类更好些。,3）高甘油三酯血症：首先强调非药物治疗，包括控制饮食、减轻体重，减少饮酒尤其应戒烈性酒等。如不能降低TG至4.07mmol/L（360mg/d1）以下，宜选贝特类。如已确诊冠心病或其他心血管病或糖尿病患者，宜用贝特类，目标是将TG降至1.7mmol/L(150mg/d1)以下。,4）低高密度脂蛋白症（HDL-C低下）：单纯HDL-C低下应以非药物治疗为基础。他汀类、贝特类、烟酸类都具有升高HDL-C作用。药物升高HDL-C最明显的为烟酸可高达2030%，贝特类升高为20%，他汀类一般在10%左右。,2.抑制免疫、炎症反应,*口服小剂量阿司匹林，*抗炎、抗免疫、*抑制血小板聚集机理：抑制环加氧酶(PG合成酶),减少血栓烷A2(TXA2)合成,抑制血小板聚集,防止血栓形成.,用于：冠心病的I级或II级预防。糖尿病有冠心病危险因素的高危人群的预防和治疗。,血管紧张素I,ACE,交感神经输出,收缩血管平滑肌,Na+/H20潴留,缓激肽,血管紧张素,失活肽,受体,NO,PGI2,抗生长抗血管增殖,ACEI,AT1-R,促生长，促心肌肥厚,AT1-RBD,螺内酯,3.ACEI,ACEI的作用机制：1）.抑制ACE的活性，(卡托普利：)降低血及组织中AngII减少缓激肽降解，提高血中缓激肽含量后者通过受体产生NO而拮抗AngII收缩血管，抗平滑肌细胞增生等作用,2）.改善血流动力学:降低全身血管阻力如：肾血管阻力降低，增加肾血流量降低压力：左室充盈压，LVEDP,平均动脉压等。降低室壁肌张力，心率略降，改善舒张功能。久用仍有效,3）.小量ACE(不影响血压)抑制心肌肥厚及血管重构（提高心肌及血管的顺应性）,逆转心肌肥厚的机制,1.致肥厚作用：心肌细胞和成纤维细胞的DNA和RNA含量及蛋白质的合成（原发的直接作用）2.促肥厚的主要信号转导,AngII,ET,1,Gq(AT1),PLC,IP3,DAG,PIP2,Smoothmusclecontract,Glandsecrete,AngII，,c-fos,MAPK,PTK,C生长增殖分化,DAG+PKC,（+）,ET,1,简言之：当心脏超负荷时，血管紧张素（Ang），细胞膜的Ang受体结合，细胞内的IP3和DAG途径激活蛋白激酶C（PKC），PKC使一些必需的转录因子磷酸化促发转录和合成新的收缩蛋白、生长因子和生长因子受体等而使心肌细胞肥厚。,ACEI在冠心病治疗中表现为,*促进斑块稳定，甚至使粥样病变回缩*延缓胰岛素依赖型糖尿病患者肾损害的进展尤其有蛋白尿时特别有效*有些研究ACEI可减少胰岛素抵抗并对糖代谢有益*卡托普利已被证明可增加胰岛素敏感性。,*ACEI对代谢亦无影响，血钾稳定，尿酸可能下降。因此对冠心病及血管性损害的危险因素的影响是中性的或者有利,降低高血压患者心力衰竭发生率及病死率。,*糖尿病及糖尿病肾病：ACEI能安全用于治疗胰岛素依赖或非依赖性糖尿病合并高血压的病人.*有几项研究（卡托普利、赖诺普利、培多普利及雷米普利）可降低原发性高血压及正常血压而有糖尿病肾病病人的微量蛋白尿长期的临床试验亦显示可使糖尿病病人减缓慢性肾功能衰竭的进展。,对下列伴随疾病的病人可以安全使用：哮喘或慢性阻塞性呼吸道疾病；周围血管疾病，包括雷诺现象；抑郁；糖尿病。主要副作用为干咳，发生率1530%，偶有致命性血管性水肿。,5、血管紧张素受体拮抗剂,血管紧张素（AT）在高血压、动脉硬化、心脏肥大、心力衰竭、糖尿病肾病等的发生、发展中起重要作用。,目前已知AT的受体亚型：AT1、AT2、AT3、和AT4，,AT1分布：人体的血管、心脏、肾脏、脑、肺及肾上腺作用：平滑肌收缩，醛固酮、儿茶酚胺、精胺酸加压素释放，调节体液量，促进细胞增殖。,AT2分布：人的胚胎组织，部分分布于脑和肾上腺髓质作用：则恰恰相反，调节组织生长，促进分化，使血管扩张。,血管紧张素受体（AT1）拮抗剂（氯沙坦）,1.直接阻断血管紧张素（Ang）与细胞膜的上的Ang受体（AT1）结合，而发挥拮抗AngII的作用2.对ACE途径及非ACE途径(糜酶)产生的AngII均有拮抗作用3.预防和逆转心肌肥厚及血管重构，降低再住院率和病死率，不良反应少,血管紧张素受体拮抗剂适应证,轻、中度原发性高血压，因ACEI副作用而不能耐受者。高血压合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭。高血压合并肾脏病变，尿蛋白24小时大于1克。高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者。高血压合并动脉粥样硬化，血脂异常。高血压合并支气管肺疾患。,受体阻断剂用于防治斑块破裂触发因素的防治：*抑制交感神经过度兴奋、*减慢心率*减轻对脆弱斑块的机械和血流动力学负荷作用而对心脏具有保护作用。,6、受体阻断剂,7.硝酸甘油AnginaDrugs,OrganicnitratesNitroglycerinNitrateconvertedtonitricoxide,Nitrate,NO,cGMP,MyosinLightChain,Pi,Ca+,Nifedipine,Propranolol,输送血管,侧支血管,主动脉,腺苷,阻力血管,8、钙拮抗剂,血管作用：新的第二代二氢吡啶类；硝苯地平，尼卡地平有高度血管选择性，舒张血管平滑肌，扩张冠状动脉，并改善侧枝循环，保护血管内皮细胞结构和功能完整、抗动脉硬化、抑制血管平滑肌细胞增生的作用。对心脏作用：以非二氢吡啶类地尔硫卓和维拉帕米最为明显，具有负性肌力、负性频率和负性传导作用，对缺血心肌有保护及抗心肌肥厚作用。,作用于血管平滑肌及心肌组织中细胞膜上特异L型钙通道选择性阻滞Ca2+内流。,非双氢吡啶类由于抑制窦房结自律性及房室结传导而减慢心率。还可抑制血小板聚集，增加肾血流。对代谢效应：对钾无影响，但严重高血压大剂量应用硝苯地平可发生低血钾，长期应用可增加肾排钠，对血脂无明显影响。偶有报道，维拉帕米、地尔硫卓及硝苯地平在剂量较大或糖耐量下降的患者升高血糖。,钙拮抗剂,适用于各种类型的原发性高血压人；尤其适用于高血压合并冠心病心绞痛、周围血管疾病；老年原发性高血压；高血压合并糖耐量异常者最好与ACEI合用；原发性高血压合并肾脏损害。,试验证明以钙拮抗剂为主长期治疗，加利尿剂、ACEI或受体阻断剂达到最佳控制血压，可降低心脏、血管并发症和死亡率。,钙拮抗剂,氨氯地平血管选择性Ca2+阻滞剂，治疗剂量对心脏收缩力及房室传导作用无影响。其特点是：作用时间长，血浆半衰期35-50小时,每天一次用药即可。极少出现快速血管扩张的反射性心动过速耐受性好。生物利用度高，剂量间血浓度峰值波动少，血压波动少。,氨氯地平的结构,起效和缓长效高生物利用度,独特的动力学,独特的作用机制,抗氧化活性稳定SMC细胞膜内皮细胞保护,带正电荷的侧链,主要用于治疗高血压和慢性稳定型心绞痛。可与受体阻断剂及/或利尿剂合用。对心力衰竭病人降低血浆去甲肾上腺素水平，可用于心力衰竭的治疗。,钙拮抗剂,控释硝苯地平为硝苯地平的控释剂型，口服利用度5565%，2小时血浆浓度升高，6小时达最大血药浓度。其特点：口服降压可维持24小时，每日一次用药即可；起效快，降压平稳，较小血压波动；不容易引起反射性心动过速，长期用药不增加血浆去甲肾上腺素水平；明显改善高血压患者的生活质量。主要用于治疗高血压和心绞痛。长期用药可以显著抑制动脉粥样硬化进程，减少新生粥样硬化病灶的出现。,拉西地平高度血管选择性，二氢吡啶类钙拮抗剂，特点是高脂溶性，能透过细胞膜内脂质，缓慢释放至周围的受体群，扩张周围血管及冠状动脉，温和降压，无心肌抑制作用。,尼卡地平对冠脉及外周血管都有较强的扩张作用，对冠脉血流增加44%，对心脏抑制作用较弱。适于治疗高血压合并冠心病，静脉制剂可用于高血压急症及术后高血压，数分钟之内即可起效。,尼索地平血管选择性比硝苯地平强100倍，扩张血管作用强416倍，对心脏及传导系统无作用，对冠脉的扩张比外周更强，且增加侧支循环，可有效治疗慢性稳定型心绞痛及高血压。,9、1受体阻断剂,1受体阻断剂能安全有效降低血压，其主要副作用为体位性低血压，对老年病人是个特殊问题，所以必需评定站立时的血压。某些药物对有血脂及糖耐量异常的病人有其独到的优点。,1受体阻断剂,1受体阻断剂选择性阻滞血管平滑肌突触后膜1受体，舒张小动脉及静脉，降低外周阻力，心输出量略升或不变。长期应用改善脂代谢，降低TCH,TG,LDL-C,升高HDL-C，还能减轻前列腺增生病人的排尿困难。,哌唑嗪（prazosin）充血性心力衰竭、肾衰患者药物半衰期延长。对妊娠、肾功不良、合并糖尿病、呼吸道疾病及前列腺肥大的高血压患者尤为适宜。通常0.51mg/次，23次/日（首剂0.5mg,睡前服）连用两周，渐增加剂量至220mg/日。,10、胰岛素增敏剂,噻唑烷二酮类衍生物罗格列酮、匹格列酮作用于过氧化物增殖体活化受体（PPAR）-核受体,1.降血糖作用通过增加肌肉及脂肪组织对胰岛素的敏感性（促进骨骼肌胰岛素介导的葡萄糖吸收和利用，降糖、降脂，用以治疗2型糖尿病及胰岛素抵抗）2.纠正脂质代谢紊乱3.具有抑制血管平滑肌细胞增殖及迁移的作用机制:竞争性激活过氧化物酶增殖活化受体,Thiazolidinediones(Rosiglitazone),PPAR-g(transcriptionfactor),Gluconeogenesis,GlucoseUtilization,InsulinSecretion,Glucosetransportintotissues,机制,胰岛素受体,C-fos,MAPK,胰岛素,RAS,VSMC增殖、迁徙PAI-1，细胞外基质增加,粥样硬化,噻唑烷二酮,（-）,靶点,PPARg受体,（-）,及时发现不稳定斑块，并进行处理斑块破裂后的处理,几种特殊情况的“个体化”用药,肥胖：对肥胖的高血压患者宜选择脂溶性好的抗高血压药如美托洛尔、普萘洛尔、尼莫地平、福辛普利、雷米普利等。有胰岛素抵抗者首选ACEI、ATRA、受体阻断剂等。,腺苷的生成、释放及清除,ATP5-AMPSAH,腺苷,细胞内,神经细胞内皮细胞,神经突触胶质细胞内皮细胞,腺苷,细胞外液,细胞内,释放,重吸收,肌苷,腺苷脱氨酶,SAH:S-腺苷同型半胱氨酸,克林澳,抑制,次黄嘌呤,克林澳作用环节示意图,克林澳,抑制EAA释放,拮抗钙超载,抑制白细胞聚集及炎症反应,改善血液流变学，改善微循环,神经保护，防止继发性脑损伤,提高SOD等抗氧化酶活性，清除氧自由基,腺苷增效,促进葡萄糖摄取，提高血氧供应,钙拮抗,降低脑代谢率,阻断I/R的病理环节,I/R的病理基础,EAA受体活化,ED下降,缺血缺氧,毒性氧自由基蛋白水解酶,过量钙内流,堵塞微循环,白细胞活化白细胞粘附,血管通透性加强组织水肿,细胞功能紊乱,微循环障碍,缺血再灌注损伤,炎性介质细胞因子,炎性反应,破坏组织,-,腺苷,腺苷,-,血液粘度高,克林澳,-,颈动脉内膜中层厚度的降低,治疗14周,治疗26周,治疗50周,P=0.044,与基线相比*P0.05，*P0.001,与基线相比的平均变化(um),*,*,*,*,*,参考文献：StantonAVetal.JHypertens.1998;16(suppl2):S25.,对于颈动脉内膜中层厚度的消退，氨氯地平5-10mg的作用优于赖诺普利5-20mg由于两治疗组血压下降幅度相似，氨氯地平可能具有与血压降低无关的抗动脉粥样硬化作用,作者的结论,参考文献：StantonAV,ChapmanJN,SeverPS,PoulterNR,HughesAD,ThomSA.ImperialCollegeSchoolofMedicine,London.ISH1998,氨氯地平和赖诺普利对高血压患者颈动脉B型超声的作用,氨氯地平在冠心病患者的后续研究,Diuretics:SitesofAction,Na+Cl-,HCO3-,Na+,K+,CarbonicAn