营养治疗时机和途径.ppt

营养治疗的时机和途径选择,前言,营养治疗包括很多不同的方面，我们必须选择正确的患者在正确的时间和正确的位置实施正确的营养治疗。INTRODUCTIONPARTTOTHEESPENGUIDELINESONENTERALNUTRITIONManagingthePatientJourneythroughEnteralNutritionalCareClinicalNutrition(2006)25,18719,一.营养治疗的时机二.营养治疗的途径,主要内容,所有不能正常经口进食的患者均应该在3天内启动肠内营养（EN）。（C级证据，ESPEN）并无数据表明早期EN可以改善重症患者的相关预后指标，但是专家组建议血流动力学稳定的、胃肠道功能存在的重症患者，应该在早期（24小时内）给予适当量的营养。（C级证据，ESPEN）肠内营养应该在住院24-48小时内开始，48-72小时达目标值（E级证据，ASPEN）。,中华重症医学分会危重症营养支持指导意见-2006,推荐意见2：重症患者的营养支持应尽早开始（B级）推荐意见3：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级）推荐意见13：重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）,EN:EarlyInitiation,EN维持胃肠道的完整性：功能完整性：维持上皮内细胞间的紧密连接，刺激血液流动，诱导内源性营养物质的释放（包括胆囊收缩素、胃泌素、蛙皮素以及胆汁盐）。结构完整性：维持粘膜的高度，维持产Ig-A的分泌性免疫细胞的数量，该细胞组成了胃肠道相关淋巴组织（GALT），相应的参与构成远隔部位如肺、肝和肾脏的粘膜相关淋巴组织（MALT）。,EN:EarlyInitiation,胃肠道功能完整性的丧失导致胃肠道通透性的改变，使菌群异位、全身感染、多器官功能衰竭综合征风险增高：时间依赖性的。earlyinitiation！早期EN的特殊原因在于维持胃肠道的完整性、调节应激和全身免疫反应、降低疾病严重程度。另外，还可以运输免疫调节物质、预防应激性溃疡。,Supplement,PN：如果患者存在肠内营养禁忌或者肠内营养无法耐受，预期3天内无法进行正常营养时，则需要在24-48小时内开始肠外营养，并于2-3天内达到目标值（C级证据，ESPEN）。PN+EN：如果单纯肠内营养无法达到目标能量，则需要在2天后考虑加用肠外营养（C级证据，ESPEN）。,中华重症医学分会危重症营养支持指导意见-2006,推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN,PN+EN)（C级）推荐意见7：一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度（D级）,Routine,ENEN+PNPN,是否存在肠鸣音以及肠道有无排气、排便不能作为是否开始肠内营养的判断指标（B级）30-70%的ICU患者存在胃肠道功能紊乱，包括：粘膜屏障破坏，粘膜萎缩和活动性改变，GALT数量的减少。肠鸣音只能反应肠道的收缩功能，不能反应粘膜的完整性，屏障功能和吸收功能。72小时内肠内营养的达标率为30-80%。遵循ICU的肠内营养支持流程，肠内营养的耐受率可达70-85%。（ASPEN，2009）,ENRoutes,口服鼻胃管鼻十二指肠管/空肠管经皮内镜下胃造口(PEG)经皮内镜下空肠造口术（PEJ)术中胃/空肠造口术胃、肠造瘘口,经鼻胃管途径,优点：简单易行缺点：反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染发生率高,GastricorSmallBowel？,经胃营养或经小肠营养均可（C，ASPEN）对ICU患者不普遍推荐空肠营养（A，ESPEN），如果空肠营养易于实现（如腹部外伤后），则建议空肠营养，其他患者应在经胃营养不耐受时行空肠营养（C，ESPEN）误吸风险高或经胃不耐受，选择小肠营养（C，ASPEN）反复高胃残留量致肠内营养减量者应使用小肠营养，而高胃残留量的概念各ICU可根据自已的流程决定（E，ASPEN）,CSCCM,推荐意见14：对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠营养。（B级）推荐意见16：经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量。（E级）,GastricorSmallBowel？,减少胃残留量，并不降低肺炎几率易堵难以置放，X线下，胃镜下有助于提高成功率螺旋管利用胃肠道自身蠕动，85%可达空肠，需要时间，微出血增多,RiskofAspiration,鼻饲管气管插管、机械通气年龄70岁意识水平下降护理水平差医院中所处的位置体位出ICU的转运过程口腔卫生差间歇性负荷量喂养,经胃改为经小肠抬高头位30-45持续输入代替间歇喂养促动力药物洗必泰口护降低镇静深度尽量减少外出诊疗,MotilityAgents,ICU患者中不推荐常规使用促动力药物（A，ESPEN）肠内营养不耐受的患者（如高胃残留量）可以考虑静脉使用胃复安或红霉素（C，ESPEN）不建议使用西沙必利（ESPEN，2006）,增加对肠内营养耐受性措施,浓度营养液浓度应由稀到浓速度使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增温度喂养管末端夹加温器,肠内营养输注泵的优点,更好地控制输注的剂量,速度,和时间减少腹泻的发生稳定患者血糖水平改善肠内营养耐受性保证输注剂量的完成提高肠内营养治疗的效果,PEGPEJ,脑卒中伴吞咽困难患者，4周后在有条件情况下采用经皮内镜下胃造口（PEG）喂养。（A级推荐）痴呆晚期患者推荐管饲喂养，有条件情况下采用经皮内镜下胃造口。（B级推荐）其他神经系统疾病伴持续吞咽困难患者，4周后推荐经皮内镜下胃造口喂养。（A级推荐）任何原因引起的昏迷患者，4周后昏迷（如持续植物状态）推荐经皮内镜下胃造口喂养。（D级推荐）神经系统疾病营养支持共识2009神经系统疾病营养支持工作组,PEG优点,减少胃食管反流机会减少患者鼻咽不适维持患者仪表与自尊可以在家中管饲,PEG适应征,经口摄食障碍胃肠功能正常需长期管饲营养治疗或需长期胃肠减压者（2W）,PEG禁忌证,门脉高压腹水腹膜炎上消化道梗阻内镜下透照无亮点,PEJ,术后注意事项,PEG术后612h方可行胃内管饲PEJ术后即可进行肠内管饲管饲时抬高床头管饲制剂、速度、量应个体化防止造瘘管过紧或滑脱移位,ICU营养指南流程图（EN）1表：CSPEN-ICU,营养指南流程图（EN）2表：CSPEN-ICU营养制剂的选择,EN+PN,49-70%的ICU患者能量补充低于目标值仅50-60%的ICU患者可以成功耐受ENStapltenRD,CCM,2007:35机械通气的ICU患者1-6天仅50-70%的患者EN达到目标值Riceetal,Nutrition,2005:21Kyleetal,ClinicalNutrition,2006:25,EN+PN,可以耐受肠内营养，且EN可以达到目标能量值时，不需加用肠外营养（A，ESPEN）EN不能实现目标值时，缺少部分由PN补充（C，ESPEN）。不能耐受EN的患者，PN需慎重，使营养值实现但不超过目标需要量（C，ESPEN）。避免过度营养。,PN,提倡应用全合一系统经中心静脉、外周静脉、或外周-中心静脉（PICC）输注普通病人可选用即用型肠外营养袋特殊病人可行特殊个体化配液或多瓶输液,PN的输入途径,包含全部能量需求的高渗性PN混合物要求经中心静脉给予（C，ESPEN）含部分能量需求，用以纠正能量负平衡的渗透压850mosmol/L的PN混合物可以考虑经外周静脉给予（C，ESPEN）如外周静脉给予的PN无法满足患者需求，应经中心静脉给予（C，ESPEN）,小结,不能经口进食的ICU患者早期（24-48小时内）开始EN，48-72小时达目标值EN可以