第十章围手术期处理(perioperativemanagement).ppt

第十章围手术期管理指手术前一周和手术后一段时间的基本恢复。围手术期管理是为了让患者做好手术准备，促进术后恢复。第一节术前准备、手术类型：手术早晚将在：例择期手术中进行，不影响治疗效果。在充分的术前准备后，手术可以在适当的时间进行。时间限制操作：操作时间可以选择，但应该是有限的，不能延长太久。但是应该在手术前准备尽可能短的时间。急诊手术：要求在尽可能短的时间内进行快速手术。如各种外伤、急性出血和急腹症。一般准备1。心理准备：对患者、家属或(和)单位领导进行详细的介绍和说明，包括疾病的诊断、手术的必要性和方法、可能出现的不良反应、手术期间和手术后的并发症和事故、术后治疗和预后估计等。从而获得他们的信任和同意，协助患者的心理准备，并配合整个治疗过程的顺利进行。生理准备(1)适应性锻炼(2)输血和补液(3)预防感染(4)卡路里、蛋白质和维生素(5)胃肠道准备(6)其他(2)特殊准备(1)营养不良：营养不良患者经常伴有低蛋白血症，低蛋白血症通常与贫血和血容量减少共存，从而降低他们耐受失血和低血容量的能力。低蛋白状态会导致组织水肿并影响愈合。术前矫正应尽可能进行。如果血浆白蛋白的测定值低于30克/升或转铁蛋白为0.15克/升，手术前需要肠内或肠外营养支持。脑血管疾病中，围手术期卒中不常见(一般为1%，心脏手术约为2%-5%)，其中80%发生在手术后，大多是由于心源性低血压和房颤引起的栓塞。危险因素包括老年、高血压、冠心病、糖尿病和吸烟。对于无症状的颈动脉杂音和近期短暂性脑缺血发作的患者，应进行进一步检查和治疗。对于近期有中风病史的患者，择期手术应推迟至少2周，最好是6周。心血管疾病、高血压患者应继续服用抗高血压药物，避免出现戒断综合征。血压低于160/100毫微克，因此不需要特殊准备。对于高血压( 180/100毫微克)患者，手术前应选择适当的抗高血压药物，使血压稳定在一定水平，但在血压降至正常之前不需要手术。肺功能障碍，戒烟极其重要。戒烟1-2周后，粘膜纤毛功能恢复，痰量减少。戒烟6周可以提高肺活量。鼓励术前呼吸训练以增加功能性残余量。急性呼吸道感染，择期手术应推迟至治愈后1-2周；对于急诊手术，应添加抗生素以尽可能避免吸入麻醉。阻塞性呼吸疾病患者围手术期应使用支气管扩张药物。喘息正在发生。作者应该推迟择期手术。肾脏疾病应该最大限度地改善肾功能。如果需要透析，应在计划手术后24小时内进行。结合肾功能衰竭的其他危险因素，在选择对肾脏有毒的药物时应特别小心，如氨基聚糖二类抗生素、非甾体抗炎药和麻醉剂。及时纠正肾前原因并适当补充钠和水可以预防或减轻急性肾小管坏死的严重程度。糖尿病(1)仅通过饮食控制病情的患者在手术前不需要特殊准备。(2)服用口服降糖药的患者应继续服用，直至手术前一天晚上；如果服用长效降糖药物，应在手术前2-3天停用。空腹患者需要静脉输注葡萄糖和胰岛素来维持血糖轻微升高的状态(5.6-11.2摩尔/升/升)更为合适。(3)对于正常使用胰岛素的患者，术前应通过葡萄糖和胰岛素维持正常的糖代谢。在早晨停止使用胰岛素如果温度高于38.5，患者会感到不适，可以进行物理降温、对症治疗和密切观察。非感染性发热、感染性发热，危险因素包括患者身体虚弱、年老、营养不良、糖尿病、吸烟、肥胖、使用免疫抑制药物或先前存在的感染性病变。手术因素包括止血不严密、残留死腔、组织损伤等。所提出的预防性抗生素被忽视也是因素之一。除伤口和其他深部组织感染外，感染性发热还由其他常见原因引起，包括肺不张、肺炎、尿路感染、化脓性或非化脓性静脉炎等。(2)低温和亚低温也是常见的术后并发症，主要是由于麻醉剂阻断了身体的调节过程、开胸或开胸手术期间的热损失、冷液体的输注和储存的血液。患者对亚低温有很好的耐受性，除了外周血管阻力轻微增加和全身耗氧量减少外，对身体影响不大。呼吸并发症1。肺不张：最常见于手术后48小时内(90%的发热可能与此并发症有关)。预防和治疗胸部和背部的：撞击，鼓励咳嗽和深呼吸，并通过鼻气管吸引分泌物。对于患有严重慢性阻塞性肺疾病的患者，雾化的人支气管扩张剂和粘液溶解药物是有效的。当有气道阻塞时，应进行支气管镜检查。2.术后肺炎：的诱发因素是不完全肺膨胀、异物吸入和大量分泌物。长期辅助呼吸；供氧、肺水肿、吸入异物和应用皮质类固醇，术后50%以上的肺炎是由革兰阴性杆菌引起的。3.肺脂肪栓塞：90%的长骨骨折和关节置换在肺血管床中发现脂肪颗粒。肺脂肪栓塞很常见，但很少引起症状。术后感染，1。腹腔脓肿和腹膜炎，2。真菌感染，5。切口并发症，1。血肿、积血和血凝块是最常见的并发症，几乎都归因于止血技术的缺陷。2.浆液性伤口而不是血液或脓液的积聚与切除更多淋巴管的手术有关。3.伤口裂开。切口感染，6。泌尿系统并发症，1。保留肛门、直肠和盆腔手术后切口疼痛反射引起的膀胱括约肌痉挛。全身麻醉或脊髓麻醉后排尿反射受到抑制。病人不习惯在床上小便。手术后6到8个小时，小腹肿胀，并有排尿的感觉。给予安慰，解除忧虑，帮助排尿。如果听到流水声，用温水清洗外阴，按摩小腹，用热敷帮助病人在床边或站立时排尿。如果无效，将进行无菌导管插入术。如果导尿期间尿量超过500毫升，应留置导尿管1-2天。继发于尿潴留的尿路感染、病因和病理：膀胱炎是最常见的。膀胱感染向上逆行，导致肾盂肾炎。临床表现：膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛，有时伴有排尿困难。如果出现寒战、发烧和肾痛，肾盂就会受到感染。防治措施：正确防治尿潴留是减少尿路感染的关键。如果被感染，碱化尿液，多喝水。局部物理疗法、热敷和口服解痉药物以及抗生素可以应用于全身。500以上的残尿应留置导尿，并严格应用无菌技术。适应性锻炼，吸烟者应该立即戒烟。需要特殊体位手术的患者应在手术前2-3天接受相应的训练。对于术后长时间卧床的患者，应在手术前进行卧床排便锻炼。为防止感染，抗生素： (1)应预防性应用于以下情况：涉及感染部位或靠近感染区域的切口的手术；肠道手术；(3)手术时间长，创伤大，手术量大；(4)开放性伤口，伤口表面污染或广泛软组织损伤，伤口与清创之间间隔时间长，或清创时间长如果进行结肠或直肠手术，应在手术前一天和手术清晨进行清洁灌肠或结肠灌洗，并且应在手术前2-3天口服产生肠道细菌的药物，以减少术后感染的机会。其他准备工作，如术前检查准备，如患者体温上升或月经来潮，手术应延期，患者可在晚上服用镇静剂以保证睡眠。在进入手术室之前，排空膀胱并取出假牙。手术时间长。肛门和会阴手术、膀胱和前列腺手术或盆腔手术也应保留导尿管。常规血型检查、交叉配型试验和麻醉敏感性试验。伤口裂开是指手术切口的任何或所有层裂开。腹壁开裂经常导致腹部内脏膨胀。切口裂开通常发生在术后1周内。主要原因：营养不良和组织愈合能力差；(2)切口缝合技术存在缺陷；腹内压突然增加。预防方法为：在腹壁切口逐层缝合的基础上，增加全层腹壁减张缝合；(2)切口应在良好的麻醉和腹壁松弛状态下缝合，以避免强行缝合造成腹膜和其他组织撕裂。及时治疗腹胀；(4)患者咳嗽时，最好躺下，以减少咳嗽时横隔的突然大幅度减少和腹内压的突然增加；适当的腹压敷料也有一定的预防作用。治疗时，切口完全裂开，立即用无菌敷料覆盖切口，在良好的麻醉条件下再次缝合，同时加减张缝线。肠麻痹通常发生在切口完全裂开并缝合后。术后应进行胃肠减压。切口部分裂开的治疗取决于具体情况。术后3-4天，切口感染、临床表现：正常体温再次升高。切口胀痛和跳跃痛。局部肿胀、发红、发热、疼痛，甚至脓性分泌物从缝合针溢出。少数病