第十一章神经症.ppt

第十一章神经症，思维：神经症有哪些临床特征？ 社交恐惧症和广场恐惧症有什么不同点？认知组治疗(CBGT )是什么？ 恐慌症和广泛性焦虑症的不同特征表现。 第十一章神经症、神经症是一系列精神障碍的总称。 主要表现为焦虑、烦恼、抑郁、恐惧、强迫、疾病症状和各种身体不适，患者深感痛苦，妨碍心理功能和社会功能，但缺乏器质性的病理基础。 青年期和老年期发病者多，女性多。 特点：1.通常与不良的社会心理因素有关；2 .感觉应该被控制的心理活动；3 .一般适应社会；4 .感到痛苦，强烈要求治疗，自觉能力完善；一、恐惧症；定义：接触特定事物或情况时的强烈恐惧感，患者采取回避行动，焦虑症状和植物(1)原因要素1、生物学要素：5ht系统和去甲肾上腺素系统2、心理社会要素(1)心理分析理论：对焦虑的防御反应(无意识的本我冲动) (2)行为理论：经过条件反射(3)认知理论：过大评价恐惧场面和事物的危险性(2)临床表现1、广场恐惧症的特征： *焦虑症状* 焦虑均表现为在特定场合发生的*避免行为2、社交恐惧症3、特殊恐惧症(三)治疗1、心理治疗：行为治疗2、药物治疗：辅助治疗2、社交恐惧症：对一种或多种人的情况持续的强烈恐惧和避免行为。 流行情况：我国精神病调查显示，15-59岁居民中恐怖症患病率为0.59，占所有神经病例2.7%的城乡患病率接近。 有国内恐怖症的患者大多有社交恐惧症。 临床表现：1.害怕社交时2 .身体症状：口干、出汗、心跳剧烈、想上厕所。 周围人看到的症状可能是面红、口吃、轻微颤抖。 有时病人发现自己呼吸急促，手脚发冷。 严重的时候就像恐慌症发作。 3 .期待的不安：总是担心在别人面前丢脸，在参加任何社交聚会之前，他们都会感到极度的不安。 他们会想象自己是如何在别人面前丢脸的。 他们真的和别人在一起，他们更不自然，一句话也说不出来。 诊断标准：1.某种或多种社交场合有明显的持久恐惧；2 .诱发焦虑，几乎不可避免地引起恐慌发作。 3 .认识到自己的恐惧过度和不合理。 4 .回避、期待的焦虑或痛苦明显影响个人生活和功能健康。 社交恐惧症的病因：1.遗传因素：社会抑制的生物学倾向2 .认知失真：对自己的不合理信念、对他人和人际关系的不合理信念3 .回避型人格障碍4 .立场因素和人格特性的相互作用导致临床上极端的病例。 有些患者病前性格比较健全，恐惧发生在强创伤性的情况下。 该病例系脱敏，疗效较好。 另一个极端的是患者有人格障碍，从小就害羞，怕见人，爱脸，胜利强，从小就缺乏社交训练，没有爱好。 此类人进入青春期后，社会恐惧变得明显，往往无特定诱因。 较为常见的是，状况因素与人格特性的相互作用导致社会恐惧的发展。 社交恐惧症的心理治疗恐惧症患者常伴有紧张不安，服用心得安、佳静安等药物常有助于减轻症状，有利于心理治疗。 社交恐惧症的治疗有森田疗法、暴露疗法、认知理解疗法、认知行动疗法、系统脱敏疗法、集体心理疗法等疗效。 国内采用“森田疗法”，取得了良好的临床效果。1行为治疗：暴露疗法和系统脱敏2 .认知重建：3.团体治疗：通过模拟社交场合和机会，以示范、预演、角色扮演等方式训练和提高患者在社交场合的行为。 4 .认知行为团体治疗(CBGT )是目前流行的社交恐惧症的综合治疗方法。 主要包括面临恐惧的状况、认知重建和家庭作业三个方面。 学校恐惧症是儿童恐惧症的特殊类型。 这是儿童少年时期常见的心理障碍。 其主要表现是对学校的强烈恐惧。 本病可发生在任何年龄的少年儿童中，但有报告称7岁、11岁、14岁三个年龄段为好发年龄，这三个年龄段为正常入学、升学年龄段，入学、升学等重大事件和环境变化明显增加了他们的精神压力和适应困难学校恐惧症可发生在任何智商水平的儿童，但临床研究表明，智商水平以下或更容易发生。 学校的恐怖和逃学的区别在于逃学的孩子们，常常假装去学校，在学校的途中或离开学校，被父母不知道。 有学校恐惧症的孩子，虽然知道父母拒绝患儿上学，但逃学的人没有表露出明显的感情，有其他违纪行为，学业上困难得不到父母的关心，反而是被嘲笑、骂、体罚的孩子。 有学校恐惧症的孩子经常伴有明显的情绪障碍。 原因：从小就健康成长，家庭条件好，期待患儿得到过大的保护，家庭中患有神经病的人很多。 近年来观察到的病例学业负担过大，竞争激烈，常与学业失败、歧视和压力、体罚、侮辱等强长期因素无密切关系。 3、特殊恐惧症(简单恐惧症):对存在或预期的特殊物体或情况的不合理恐惧。 恐高症、恐高症等。 10%11.3%，女性多于男性。 临床表现：恐惧程度。 恐惧不安的程度与两个因素有关：一是与恐惧刺激的程度有关；二是与逃避恐惧刺激的难度有关。 诊断标准： 1、特定物品或情况引起明显的持久性、过度或不合理的恐惧，至少持续6个月以上。 暴露在恐怖的东西和状况下，很快就会引起不安和恐怖的反应。 3、可以认识到恐惧过度、不合理或恐惧的出现有明显的紧张。 避免恐怖的状况和事情，在严重的不安和紧张状态下忍耐。 造成特殊恐惧症的原因1 .遗传因素：家族遗传方式尚不完全清楚，但特定的特殊恐惧症确实有独特的遗传作用。 例如血液伤害注射型恐怖症。 2 .心理社会因素： (1)创伤型事件(2)代替学习到的恐惧；(3)传达不良信息；(4)过度忧虑：鼓励受伤害的忧虑；恐慌；失去控制或晕厥。 特殊恐怖症的心理治疗行为疗法：采用现场、实物展示或想象技术进行。 社交恐惧症和广场恐惧症有什么不同点吗？类似：对某个地方或活动的强烈恐惧，表示对这些地方或活动的回避。 差异：恐惧和回避的场所、恐惧的原因和不安的严重程度依然有明显的差异。 双恐怖症，简称恐惧症，以反复出现的惊恐发作为核电站和主要临床特征，伴有持续担心复发和严重后果的急性焦虑症。 临床表现为惊慌发作和场所恐惧。 惊恐发作不是一种独立的疾病，而是一种综合征。 惊恐障碍、广场恐惧症、社交恐惧症等各种焦虑障碍都可以发生。(1)因子1、生物学因素生物学因素紊乱神经生物学(脑干青斑区是脑合成去甲肾上腺素的主要部位，对青斑核对的警惕和信号处理作用)。 遗传2、心理社会因素行为主义视角认知模型(2)的临床表现为1 .突然发生，10分钟左右到达症状高峰，不知道自己恐惧的由来。 同时也有伴随着多种机型发作的身体症状。 2 .发作的频率和严重程度发生变动。 三、广泛性焦虑障碍、广泛性焦虑障碍以明确对象和具体内容不足为特征，患者无法忍受，但苦于无法控制这种焦虑。 不同于其他焦虑障碍(外伤后应激障碍、恐慌障碍、社交恐惧、强迫症等)，广泛性焦虑障碍不适用于特定的单一事件，其发生似乎没有促进因素。 实际上，在广泛的焦虑障碍患者中，一想到如何度过这一天就有可能诱发焦虑。 流行病学状况：广泛性焦虑症的目前患病率和终身患病率分别为1.6%和5.1%。 不同性别患病率不同，女性/男性为2/1。 (1)因子1，生物因子：遗传(染色体隐性遗传和多基因遗传方式)大脑边缘系统化GABA与系统功能下降的篮核和去甲肾上腺素功能系统有关。 2、心理社会因素心理分析学派：自我与本能冲动之间存在无意识的矛盾。 行为理论：条件发射形成认知心理学：认知模型(2)临床表现1 .持续存在的过度焦虑和忧虑：始终没有明确的对象和具体内容的紧张焦虑，或者对现实生活中的某些问题的过度忧虑和烦恼2 .运动性焦虑3 .身体症状：自主神经功能障碍(3) 诊断标准DSM-TV中广泛性焦虑障碍的诊断标准1.关于很多事件和活动的过度焦虑和担心， 6个月以上持续较少.2.患者感到自己不担心的事情很难控制.3.焦虑和担心伴随以下6种症状中的3种以上(6个月内多日至少有些症状) :名儿童只需要1种症状容易紧张的(2)容易疲劳的(3)思想难以集中或者头脑突然空白的(4)容易引起肌肉紧张的(6)睡眠障碍(睡眠不好、醒来的时候多或者跌倒的、不安的睡眠)4.这种不安和担心不是发生某些特定问题时的情况。 5.这种焦虑、忧虑或身体症状在临床上引起了显着的痛苦烦恼，损害了患者的社会、职业或其他重要方面的功能。 6.该障碍不是由某种物质(例如某种药物滥用、治疗药物)引起的，或者由于一般的身体状况，例如甲状腺功能的直接生理效应，也排除了精神障碍、精神障碍或者广泛的发育障碍的可能性。 (四)广泛性焦虑的治疗1、心理治疗：行为治疗(暴露疗法、行为阻止法)认知治疗放松训练2、药物治疗4、强迫症、强迫症(强迫冲动习性障碍)是以强迫观念和强迫行为重复为主要表现的焦虑障碍。 以有意识的自我强制和有意识的自我强制同时存在为特征，患者知道强制症状的持续是无意义的、不合理的，但出现无法抑制的反复，越是想阻止，越是感到紧张和痛苦。 病程迁延者可以以仪式动作为主要表现，精神痛苦明显缓解，但其社会功能已严重受损。 强迫症是一种十分破坏性的焦虑症，患者的心理非常痛苦，其正常工作和生活也受到严重干扰。 (1)因素1、生物学因素遗传因素脑组织结构因素。 近年来，许多研究表明，强迫症状与脑的基底神经节和前额叶病变有关，也有通过脑手术治疗顽固性强迫症状成功的病例。 大脑器质性病变、精神分裂症、抑郁症等必须指出有强迫症的症状，不要简单地认为患强迫症是强迫性神经症。2、心理社会因素(1)压力和创伤；(2)人格因素：2/3强迫症患者病前有一定强迫性人格，同胞、父母和孩子也有强迫性人格的特点，其特点是固执、犹豫、节俭谨慎，过于注意细节，要求完美，但缺乏灵活性等(3)心理动力要素：心理动力学派认为强制症状来源于被压制的攻击性冲动和“性欲”。 (4)行为主义：学习理论解释的强制观念是激发焦虑的刺激与该观念之间建立条件关系的结果。 (5)认知行为因素：认知失调对正常人不在意的信息过剩主义反复思考，增加不安，从而形成恶性循环。 (二)临床表现强迫症在青少年期和成人初期多发病。 1、强迫观念：强迫观念是强迫症的核心症状，最常见。 知道某些想法和表达，强迫不安、强迫对立观念、焦虑是不恰当和不必要的，但不能引起紧张不安和痛苦，摆脱不了。 特点是“侵入性和不快性”。 (1)反复思考自然现象和日常生活中的事件，即使知道没有意义也无法忍受，反复思考“家为什么不朝南朝北”的自己的行动是否正确，产生了不必要的疑问，必须反复验证。 离开家，怀疑门窗是否关得严实，就回去多次重复检查。 否则我会感到不安。 强迫联想：反复想起一系列不幸事件的发生。 知道不可能，但无法忍受，引起紧张和恐惧。 强迫对立思考，脑子里总是出现与他人相反的观念，比如，别人说“漂亮”就会觉得“丑陋”，说“成功”就会觉得“失败”的强迫性回忆，脑子里总有经历过的过去，就像和别人在一起时的不愉快景象一样离不开。(3)诊断要点一、出现不可控制的反复观念、动作和意向，有伴随焦虑和痛苦的情绪体验。 二、患者知道这些症状不合理，不必要，但难以脱离，迫切寻求治疗。 三、患者工作，学习效率显着下降，对日常生活也有不利影响。 四、病前性格特征和病程有助于诊断。 病程可以长也可以短，研究病程至少3个月。 五是排除精神分裂症、抑郁症及脑器质性疾病的强迫症状。 【鉴别诊断】一、精神分裂症：虽然早期有强迫症的表现，但内容逐渐变成不可理解、不安、痛苦等相应的情感反应，自制力差，因此，随着积极要求治疗、拒绝否认疾病而拒绝治疗的病程的发展，精神分裂症的特征性症状逐渐表现出来。 二、抑郁症：强迫症患者受疾病困扰，久治不愈，抑郁情绪低落，出现消极观念，但没有自杀行为，不同于抑郁症对外界没有兴趣，思维迟钝，行为慢慢，情绪低落。 三、颞叶癫痫：偶然出现强迫观念和行为，呈发作性，有其他颞叶癫痫症状，脑电图等检查有鉴别作用。 森田疗法的创始人森田： (三)强迫症的心理疗法*支持性心理疗法。 对强迫症患者进行耐心仔细的说明，指导患者了解疾病的性质，将注意力从强迫症状转移到日常生活、学习和工作上，有助于减轻患者的焦虑。 五、身体形式障碍，以某些身体症状为主要临床表现，无法证实器质性损害和明确的病理生理机制的存在，但有证据怀疑与心理因素密切相关的精神障碍。 身体形式障碍的主要特征是患者反复陈述身体不适症状，要求医学检查，忽视反复检查的阴性结果，医生对该症状不再保证身体疾病的基础。 症状的出现与不愉快的生活事件、困难和冲突持续密切相关，患者始终拒绝探讨心理病因。患者认为疾病是身体健康的，要求进一步检查，结果常常令患者失望，容易引起医疗相关问题。 (1)