第十六章镇痛药.ppt

第十六章镇痛药,安徽医科大学李俊,概述,疼痛是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪甚或心血管和呼吸方面的变化。机体的一种保护性机制，提醒机体避开或处理伤害，也是临床许多疾病的常见症状。剧烈疼痛不仅给患者带来痛苦和紧张不安等情绪反应，还可引起机体生理功能紊乱，甚至诱发休克。疼痛的性质与部位往往是诊断疾病的重要依据。,躯体痛（somaticpain)：身体表面和深层组织的痛觉感受器受到各类伤害性刺激；内脏痛（visceralpain)：由内脏器官、体腔壁浆膜及盆腔器官组织部位的痛觉感受器受到炎症、压力、摩擦或牵拉等刺激所致；神经痛(neuropathicpain)：多由神经系统损伤或受到压迫或浸润（肿瘤）所致。,图,疼痛的感觉传入,镇痛药,本章所介绍的镇痛药主要是指作用于中枢神经系统特定部位，在不影响患者意识状态下选择性地解除或减轻疼痛，并同时缓解疼痛引起的不愉快情绪的药物；镇痛作用与激动阿片受体有关，易产生药物依赖性或成瘾性；本类药物中绝大多数被归入管制药品之列，其生产、销售和使用必须严格遵守有关“国际禁毒公约”和我国有关法规。,阿片生物碱类镇痛药,阿片（opium）为罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物，含有20余种生物碱，在化学结构上分为菲类和异喹啉两大类型：1.菲类：吗啡（morphine）、可待因（codeine），具有镇痛作用；2.异喹啉：罂粟碱，具有平滑肌松弛作用。,吗啡（morphine）,吗啡体内过程,口服易自胃肠吸收，但首过消除明显，生物利用度低。常注射给药，硬膜外或椎管内注射可快速渗入脊髓。1/3与血浆蛋白结合，游离吗啡主要分布于血流丰富的组织如肺、肝、肾和脾。主要在肝内于葡萄糖醛酸结合，代谢产物吗啡-6-葡萄糖醛酸具有药理活性。吗啡的t1/2为23h，吗啡-6-葡萄糖醛酸的t1/2稍长于吗啡。经肾排泄。,吗啡药理作用,1.中枢神经系统（1）镇痛作用：对伤害性疼痛具有强大的镇痛作用。皮下注射510mg能明显减轻或消除疼痛，椎管内注射可产生阶节段性镇痛，且不影响意识和其他感觉。（2）镇痛、致欣快作用：改善由疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，产生镇静作用，提高对疼痛的耐受力。,（3）抑制呼吸：治疗量呼吸频率减慢、潮气量降低、每分通气量减少，其中呼吸频率减慢尤为明显。急性中毒时呼吸频率可减慢至34次/分。（4）镇咳：直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反应减轻或消失。（5）其他：兴奋支配瞳孔的副交感神经，引起瞳孔括约肌收缩，使瞳孔缩小。兴奋脑干化学感受触发区，引起恶心和呕吐。,2.平滑肌（1）胃肠道平滑肌：增加胃肠道平滑肌张力、减少其蠕动。（2）胆道平滑肌：治疗量可引起胆道奥狄括约肌收缩，使胆道排空受阻，胆囊内压明显升高，可致上腹不适甚至绞痛。（3）其他平滑肌：降低子宫张力可延长产程；提高输尿管平滑肌及膀胱括约肌张力，引起尿潴留；大剂量可引起支气管收缩，诱发或加重哮喘。,3.心血管系统（1）扩张血管、降低外周阻力；（2）对心率及节律均无明显影响。4.其他（1）抑制免疫系统，包括抑制淋巴细胞增殖，减少细胞因子的分泌，减弱自然杀伤细胞的细胞毒作用；（2）抑制HIV蛋白诱导的免疫反应。,吗啡作用机制,通过作用于脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质，模拟内源性阿片肽而发挥镇痛作用。,吗啡临床应用,1.镇痛：缓解或消除严重创伤、烧伤、手术等引起的剧痛和晚期癌症疼痛。缓解内脏平滑肌痉挛引起的绞痛，如胆绞痛和肾绞痛。对心肌梗死引起的剧痛，除能缓解疼痛和减轻焦虑外，其扩血管作用可减轻患者心脏负担。久用成瘾，除癌症外，一般用于其他疼痛药无效的短期应用。诊断未明前慎用。,2.心源性哮喘：静脉注射，吗啡对心源性哮喘可产生良好效果，迅速缓解病人气促和窒息感。镇静作用，消除患者焦虑恐惧情绪。抑制呼吸，降低呼吸中枢对CO2的敏感性，减弱过度的反射性呼吸兴奋，缓解急促浅表呼吸。3.止泻：减轻急、慢性腹泻症状。,吗啡不良反应,1.治疗量吗啡可引起眩晕、恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、尿少、排尿困难、胆道压力增高，甚至胆绞痛、直立性低血压等。2.耐受性及依赖性：药物耐受性是指长期用药后中枢神经系统对其敏感性降低，需要增加剂量才能达到原来的效果；药物依赖性是指当本类药物被人们反复使用后，使用者将对它们产生瘾僻的特性；又分为身体依赖性和精神依赖性。,身体依赖性：指机体对药物产生适应性改变，一旦停药则产生难以忍受的不适感如兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等，亦称戒断综合征（abstinencesyndrome）；精神依赖性：药物对中枢神经系统作用产生的一种精神活动，迫使患者继续需求药物的一种病态心理，可产生欣快感。,3.急性中毒过量易引起急性中毒，主要表现为昏迷、深度呼吸抑制，瞳孔缩小。常伴有血压下降、严重缺氧以及尿潴留。抢救措施：人工呼吸、适量给氧以及静脉注射纳洛酮。,吗啡禁忌证,1.禁用于分娩止痛：吗啡能通过胎盘进入胎儿体内；对抗缩宫素对子宫的兴奋作用。2.禁用于哺乳孕妇止痛：可经乳汁分泌。3.禁用于支气管哮喘及肺心病患者：抑制呼吸，抑制咳嗽反射以及释放组胺可致支气管收缩。4.禁用于颅脑损伤所致颅内压升高的患者。5.禁用于肝功能严重减退患者。6.禁用于新生儿和婴儿。,可待因（codeine）体内过程,1.口服吸收快而完全，约20min起效；2.t1/2为34h，维持46h；3.生物利用度为40%70%；4.血浆蛋白结合率为20%。,可待因药理作用,作用与吗啡相似（镇咳、镇痛），但强度较弱。镇痛作用为吗啡的1/10。镇咳作用为吗啡的1/4，选择抑制延髓咳嗽中枢，产生强而迅速的镇咳作用。抑制呼吸、便秘、欣快感和成瘾性等弱于吗啡。,可待因（codeine）,临床应用用于各种原因引起的剧烈干咳，对干咳伴胸痛者尤为适用。不良反应治疗剂量不良反应少见，偶有恶心、呕吐、便秘及眩晕等；过量能明显抑制呼吸，也可致兴奋、烦躁不安；反复应用可产生耐药性和成瘾性。,人工合成的阿片受体激动药,哌替啶（pethidine）：又名度冷丁（dolantin）、麦啶，是目前临床常用的人工合成镇痛药。美沙酮（methadone）喷他佐辛（pentazocine）芬太尼（fentanyl）曲马朵（tramadol）,哌替啶体内过程,口服或注射给药均可吸收，但注射吸收迅速、起效快，故临床上常用注射给药。与血浆蛋白结合率为60%。主要在肝脏代谢，自肾排出。,哌替啶药理作用,镇痛镇静作用：主要激动型阿片受体。镇痛强度为吗啡的1/71/10。无便秘、止泻作用。对妊娠末期子宫，无抗催产素作用，不延长产程。可引起体位性低血压，颅内压升高。,哌替啶临床应用,1.镇痛：替代吗啡用于创伤、术后以及晚期癌症等各种剧痛；用于内脏绞痛，须与解痉药（阿托品）合用；产妇分娩止痛（产前24h不宜使用）；几乎已取代了吗啡。,2.心源性哮喘：可替代吗啡治疗。3.麻醉前给药：给予哌替啶使病人安静，减少麻醉用量及缩短诱导期。4.人工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪合用,哌替啶不良反应,与吗啡相似，治疗量可致眩晕、出汗、口干、恶心、呕吐，心悸和直立性低血压等；大量可明显抑制呼吸；久用产生耐受性和依赖性。,哌替啶药物相互作用,与单胺氧化酶抑制剂药合用：可引起颤妄、高热、多汗、惊厥、严重呼吸抑制、昏迷甚至死亡；2.氯丙嗪、异丙嗪、三环类抗抑郁药合用：加重哌替啶的呼吸抑制。,美沙酮（methadone）,为受体激动药，镇痛作用主要为左旋美沙酮；与吗啡比较，镇痛作用强度相当，持续时间较长，镇静作用较弱，耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻；口服美沙酮后再注射吗啡不能引起原有的欣快感，亦不出现戒断症状，因而使吗啡等的成瘾性减弱；适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛，还可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。,可致恶心、呕吐、便秘、头晕、口干和抑郁等。长期用药易致多汗、淋巴细胞增多、血浆白蛋白和糖蛋白以及催乳素含量升高。禁用于分娩止痛。,美沙酮（methadone）不良反应,喷他佐辛（镇痛新，pentazocine）,镇痛作用：激动受体和阻断受体，强度为吗啡的1/3，用于各种慢性疼痛。成瘾性小，在药政管理上已列入非麻醉品。大剂量心率加快，血压升高，这与升高血中儿茶酚胺浓度有关。冠心病患者静注本药能提高平均主动脉压、左室舒张末压，增加心脏作功量。,芬太尼（fentanyl）,强效短效镇痛药效力为吗啡的100倍；静注后12min达高峰，维持约10min；肌注15min起效，维持12h。用于各种剧痛用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉，或与氟哌利多合用产生神经阻滞镇痛；通过硬膜外或蛛网膜下腔给药，治疗急性术后痛和慢性痛。,曲马朵（tramadol),较弱的受体激动作用，并抑制NA和5-HT再摄取。镇痛效力与喷他佐辛相当，镇咳效力为可待因的1/2。呼吸抑制较弱，无明显心血管、胃肠道作用。适用于中