推进我县新型农村合作医疗结报政策调整的思考

推进我县新型农村合作医疗结报政策调整的思考 附表2 *县xxxx年新农合门诊及住院人次统计表 略 *县新农合制度建立以来，基本形成了“四提高、四转变”的良好运行态势，即：农民认识程度逐年提高，报销总额逐年提高、补偿费用逐年提高、受益人数逐年提高，实现了新农合从弱到强的转变、个人自付到直报垫付的转变、按项目付费到多种支付方式的转变、使群众“小病拖、大病扛”到主动就医的转变。 附表3 全县xxxx年住院次均费用情况表 略 附表4 *县xxxx年新农合住院病人分布情况表 略 我们认为，我县需从新农合结报制度进行方面调整。制度引领，向基层倾斜。江苏省 _、卫生厅xx年下发的关于进一步提高乡镇卫生院基本医疗服务能力的意见中提出：按照“保基本、强基层、建机制”的要求，进一步明确乡镇卫生院基本诊疗服务范围，统筹推进县域卫生体系发展，到xx年，乡村卫生机构门急诊量占当地门急诊总量的比例稳定在80%以上，50%左右的住院服务由乡镇卫生院提供，力争县域内就诊率达到90%。要实现这个目标，需要发挥新农合资金引导作用，合理拉开不同级别医疗机构医药费用报销比例，促进病员优先选择基层机构就医。 （一）停止执行县及县以上医疗机构（含民办医院）的普通门诊费用报销的规定。县级和民办医院门诊支出xx年652万元，xx年1-9月469万元，全年预计626万元。应积极创造条件，推进建立基层首诊、分级医疗、上下联运、双向转诊的诊疗模式；凡按规范要求办理转诊上转至县级医疗机构治疗的，报销比例可比原定标准调高35个百分点；对进入康复期等符合下转指征下转至乡镇卫生院治疗的，报销比例可比原定标准调高510个百分点；同一疾病在分次诊疗过程中，新农合起付线可按初次诊治的医疗机构标准设定。 通过调整报销政策，积极探索建立医疗服务质量、群众评价、合理治疗等与结报政策挂钩的联动机制，充分发挥制度的导向作用。通过制定科学的结报政策，引导群众“会看病”、“看好病”，促进医疗机构提升服务能力和水平，扼制医疗费用的不合理增长。引导农民科学地利用医疗服务，防止小病酿成大病，也防止小病大治，造成卫生资源的浪费。 （三）加快“城乡融合”，提升新农合保障水平。当前，新农合是以县为单位，但由于劳动力和人员的流动，建议加快“城乡融合”，尽快融合区域差异，建立我县新农合和城镇居民医保统一数据库，将 _号作为参保的依据，整合保障资源，统一筹资、统一配套、统一监管，解决重复缴费，重复配套等问题。 （四）理顺体制，稳定管理组织。要通过体制机制的调整，尽快解决新农合管理体制、人员编制等问题，防范队伍、人员的不稳定而造成工作的不稳定。对镇区合管办机构，县镇财政给予必要的经费保障。加紧推进“城乡融合”，整合资源，减少重复投入，节约管理成本。 （五）强化医疗机构监管，发挥新农合基金最大效益。重点加强医疗费用的监管，探讨实施单病种限价管理模式，控制医疗费用的不合理增长。将日常监管、突击检查、集中审核有机结合，健全完善“事前、事中、事后”全面管理的三级监管体系。要加快卫生信息化步伐，加强区域联合和联络，共享管理信息，加强对各定点医疗机构的有效监督。要严格规定目录外药品和诊疗费用占住院总费用的比例，努力控制医药费用的不合理增长，防止乱收费、不合理用药、重复用药、重复检查等一些不正当的医疗行为侵蚀新农合健康成长的基石。 （六）充分赋予公众的知情、监督权，保障新农合健康运行。对各定点医疗机构的业务