哮喘的诊断分级以及长期维持治疗(修改版).ppt

哮喘的诊断、分级以及长期维持治疗,摆脱哮喘轻松生活,他和她都是哮喘,哮喘是能够控制的第13个世界哮喘日2011年5月3日主题,世界哮喘日世界卫生组织推出，由全球哮喘防治创议委员会（GINA）组织的；目的是让人们加强对哮喘病现状的了解，增强患者及公众对该疾病的防治和管理。时间：每年5月的第一个周二。,患者,医生,社会,完全控制,哮喘研究者,内容提要,疾病基础,诊断、分期及分级,哮喘的长期维持治疗,哮喘是一种常见病，多发病，严重影响患者的生活,在一年中，因哮喘而需要住院或急诊治疗的患者33%,因哮喘而失去就业机会的患者58%,因哮喘而无法进行运动和休闲活动的患者79%,因哮喘而有睡眠障碍的患者68%,因哮喘而改变自己原来生活方式的患者63%,因哮喘而无法进行正常的体力活动的患者74%,Laietal.JAllergyClinImmunol2003;111(2)263-268,目前,全球范围的哮喘控制现状不容乐观,PresentedfromERS07,ATS07,ATS08,哮喘的定义(GINA2010),由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellularelements)参与的气道慢性炎症性疾患慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解,GINA,哮喘发病机制,GlobalInitiativeforAsthma(GINA).R,炎症是哮喘发病的核心,GlobalInitiativeforAsthma(GINA).R,急性炎症发作,时间,哮喘炎症发展过程,典型或咳嗽变异性哮喘具有相似的气道炎症改变,Yoo,Y.,etal.Allergy2004:59(10):10551062.,哮喘发病金字塔,小结：炎症是哮喘发病的核心因素,内容提要,疾病基础,哮喘的诊断、分期及分级,哮喘的长期维持治疗,哮喘的临床诊断,通常基于以下症状,GlobalInitiativeforAsthma(GINA).R,哮喘的诊断,家族史症状特征体格检查过敏状况检查:发现过敏原,肺功能检查FEV1PEF变异率支气管激发和舒张试验,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.,如何选择肺功能检查项目,诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）12%以上，且FEV1增加绝对值200ml；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。,符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.,哮喘的分期,支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.3,哮喘的分期急性发作期,哮喘急性发作期:是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致,支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.3,哮喘的分期慢性持续期,慢性持续期:是指在相当长的时间内，每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）,支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.3,哮喘的分期临床缓解期,经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上,判断标准,临床缓解临床表现(症状体征)呼吸生理学指标(肺功能),支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.3,哮喘的分级,支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.3,哮喘的分级,GlobalInitiativeforAsthma(GINA).R,病情严重程度的分级,主要用于治疗前或初始治疗时严重度的判断，在临床研究中更有价值,控制水平的分级,任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标,GlobalInitiativeforAsthma(GINA).R,主要用于指导临床治疗以取得更好的哮喘控制,内容提要,疾病基础,诊断、分期及分级,哮喘的长期维持治疗,GINA:绝大多数患者通过药物治疗可以实现哮喘治疗目标,GINA2009哮喘临床控制定义,无（或2次/周）白天症状无日常活动（包括运动)受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重,GINA2010哮喘临床控制定义,当前临床控制未来风险,GINA2008.GINA2009..,GINA2009.GINAPocketG.,使用单个指标会高估哮喘控制水平,时间周(舒利迭组),累计达到控制的患者比例(%),无夜间憋醒无急救用药使用清晨PEF80%预计值无日间症状达到第一个完全控制周,E.D.Bateman.JournalofAsthma2007;44:667,哮喘控制水平分级,GINA,B.评估未来风险（哮喘急性加重，病情不稳定，肺功能快速下降，副作用）可增加未来发生不良事件的风险的临床特征，包括：哮喘临床控制不佳、过去一年频发哮喘急性加重*、曾因哮喘入住急诊监护室、FEV1降低、吸烟史、高剂量药物治疗,哮喘控制水平A.评估当前临床控制水平（评估期应超过4周）,*任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘；+根据定义，在任何一周内出现一次急性加重，该周则为哮喘未控制周；+对于5岁儿童患者，在未使用支气管扩张剂的情况下所测得的肺功能值不可靠,评估，治疗并监测哮喘以“哮喘控制”为核心的治疗模式,GINA,治疗以达到哮喘控制,监测以维持哮喘控制,评估哮喘控制水平,使用哮喘控制测试(ACT)评估患者哮喘控制水平,ACT问题问题：在过去周内，在学习、工作或家中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动？问题：在过去周内，您有多少次呼吸困难？问题：在过去周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛），您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？问题：在过去周内，您有多少次使用急救药物治疗（如沙丁胺醇）？问题：您如何评价过去周内您的哮喘控制情况？,GINA2009定义的哮喘控制无（或2次/周）白天症状无日常活动（包括运动)受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重,GINA2009,使用ACT评分发现需要初始维持治疗的患者,NathanRAetal.JAllergyclinimmunol2006Jan:60,评估，治疗并监测哮喘治疗哮喘:推荐阶梯式治疗方案,评估，治疗并监测哮喘治疗哮喘:推荐阶梯式治疗方案(续),治疗级别,1,2,3,4,5,初始治疗：对于大多数未经治疗的哮喘患者，从第2级开始治疗；如症状明显，属哮喘未控制，从第3级开始治疗,如果患者在初始诊断时的症状严重（提示哮喘未控制），则治疗应从第3步开始。,GOAL(GainingOptimalAsthmaControL)获得哮喘的最佳控制一个里程碑的试验,E.D.Bateman.AJRCCM2004;170:836,GOAL研究设计：以达到哮喘控制为目标，对不同严重程度患者进行阶梯式治疗,E.D.Bateman.AJRCCM2004;170:836,第1层(既往未使用激素)或第2层(既往使用低剂量ICS)的患者,第3层(既往使用中等剂量ICS)的患者,GOAL研究的治疗目标舒利迭ACD治疗目标,*在长达8周的期间内进行评价,Batemanetal,AJRCCM2004;170:836.,舒利迭持续治疗1年，使约80患者达到指南定义的哮喘控制,未控制,完全控制(40%),良好控制(40%),控制改善(20%),治疗后,治疗前,患者（n=3416）层1未使用激素层2使用低剂量激素层3使用中等剂量激素,E.D.Bateman.AJRCCM2004;170:836,舒利迭使更多患者达到哮喘控制,20,80,100,0,60,40,时间（周）,氟替卡松/沙美特罗,FP,4,0,4,40,44,48,12,16,24,28,32,36,52,8,20,所有患者,每周控制的患者比例(%),E.D.Bateman.AJRCCM2004;170:836,0,1,2,3,4,5,6,0.2,0.8,1.0,0,0.6,0.4,112周,8,9,10,11,12,13,7,沙美特罗/氟替卡松,氟替卡松,以往吸入低剂量糖皮质激素（层2）患者首次达到良好控制的周数,达到控制的患者比例,舒利迭使患者更快达到哮喘控制,E.D.Bateman.AJRCCM2004;170:836,0,第1阶段获得良好控制的患者百分比,氟替卡松/沙美特罗500,氟替卡松/沙美特罗250,氟替卡松500,氟替卡松250,氟替卡松/沙美特罗100,氟替卡松100,未使用激素(层1),低剂量ICS(层2),中等剂量ICS(层3),20,80,40,60,舒利迭使用更少剂量激素达到哮喘控制,E.D.Bateman.AJRCCM2004;170:836,GOAL研究：达到哮喘控制后使用原剂量药物继续维持治疗至1年,第1阶段：继续使用达到完全控制时的剂量治疗最大剂量治疗12周后仍不能达到完全控制，维持该剂量治疗直至研究结束第2阶段时间为16周，28周或40周,E.D.Bateman.AJRCCM2004;170:836,GOAL研究：达到哮喘控制后，使用原剂量舒利迭继续维持治疗至1年，进一步改善多项指标,BatemanEDetal.JAsthma2007;44:667673.,Batemanetal,AJRCCM2004;170:836,GOAL研究：达到哮喘控制后，使用原剂量舒利迭继续维持治疗至1年，进一步改善生活质量,舒利迭ACD治疗能减少未来风险*,0.3,0.6,0.7,0,0.29,0.35,0.5,0.4,0.11,0.18,0.2,0.1,第一阶段(治疗起始期),第二阶段(维持期),平均哮喘加重率每个病人每年,氟替卡松,舒利迭,*需要口服激素或住院/急诊就医,E.D.Bateman.AJRCCM2004;170:836,舒利迭治疗3年,可使1/3的患者的气道高反应消失:,研究证明,大多数患者可以实现哮喘的治疗目标，即达到并维持哮喘的临床控制（GOAL研究证实）哮喘控制：使用复合控制指标定义。以GINA指南衍生出的最严格的哮喘控制复合指标作为试验终点的研究仅有GOAL研究。GOAL研究这一里程碑研究显示，使用舒利迭固定剂量治疗能使更多患者以更快速度，更低激素剂量达到并维持哮喘临床控制，最大程度的减少或消除对按需使用速效激动剂的需求。Lundback研究：舒利迭治疗3年,可使1/3的患者的气道高反应消失,哮喘未控制对患者的影响(ACT20),Demolyetal.EurRespirRev2010,p0.001forallcomparisons,呼吸困难3天/周,2444位患者基线ACT评分与其在12个月内发生急性加重风险的相关性分析,SchatzMetal.JAllergyClinImmunol2009,ACT评分及其随后12个月以上发生哮喘急性加重的风险,SchatzM,etal.JAllergyClinImmunol2009,若ACT评分小于15，则意味着其发生哮喘急性加重的风险是ACT评分为20的1.6倍,达到并维持哮喘控制8周则可显著降低未来发生控制不稳定的风险,完全控制良好控制,Batemanetal.Allergy2008,完全控制良好控制未良好控制,第2阶段中，哮喘控制周所占的平均百分比,第