医学会)抗菌药物应用现状与专项整治.ppt

1,抗菌药物临床应用管理与专项整治,2011年08月23日北京,2,提要抗菌药物临床应用现状2.抗菌药物应用管理与专项整治主要内容,3,一、抗菌药物临床应用现状,4,1.简介几个概念（1）抗生素与抗菌药物抗生素特指来源于微生物代谢产物及其化学半合成衍生物，在低浓度下能选择性抑制或杀灭其他生物，并可供临床应用的一大类药物，如：青霉素类、头孢菌素类抗菌药物是指对机体内致病的细菌有杀灭或抑制作用的药物，包括抗生素和人工合成的化学抗菌药物，如：喹诺酮类、磺胺类、呋喃类、硝基咪唑类等，不合外用消毒剂,5,（2）抗微生物药物与抗感染药物抗微生物药物是用于治疗病原微生物感染性疾病的药物，能抑制或杀灭病原微生物，包括：抗菌药物、和抗病毒药抗感染药物包括用以治疗各种病原体：细菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、分枝杆菌、真菌、病毒、原虫、蠕虫所致感染性疾病的各类各种药物，包括：抗菌药、抗结核药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药等,6,（3）这次专项整治抗菌药物含义正在起草制定的抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物是指：治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体等，以及真菌病原微生物所致感染性疾病的药物不包括：抗病毒药、抗寄生虫病药、抗结核病药、抚麻风病药；不包括具有抗菌作用中药制剂以及抗感染外用药遴选品规时包括抗感染外用药，抗感染药物的外用应严格控制,7,2.抗菌药物临床应用现状（1）抗菌药是防病治病最重要一类药物之一自1928年发现青霉素以来，抗感染药物至今国内外已大量使用，临床各科都离不开它，挽救了很多人生命，但它具有两重性由于各种原因，细菌耐药性发展快而严重，感染性疾病又面临严重威胁有的细菌含有多种抗菌药物基因，抗菌药物在临床和饲料、养殖业是否合理使用已成为公共卫生问题正确遴选、合理使用抗菌药物是我们医师、药师、护士的职责,8,（2）批准生产、临床应用抗菌药品种过多批准生产品种过多：约1000个品种有抗菌药物批准文号35000个品规市场流通的抗菌药物产品5000个品规很多品种、品规有众多企业重复生产，如甲硝唑有279个商品名，1821个批准文号最多的一个药批准约1070家企业生产供临床应用品种：约200个临床实际使用的抗菌药物品种：约150个其中头孢菌素类41个品种，占27,9,（3）2003年度中国与西方国家药品销售比较抗菌药物所占全部药物份额中国：超过总量的1/4（25.38）其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半国外：以降脂药、抗精神失常药占多数头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2销售额前10位药物中国：有4种抗生素（多为头孢类抗生素）且排名第一、二、四、五位国外：无抗菌药物,10,（4）有的药批准、生产、使用缺乏科学依据，如：氟喹诺酮类国外只有约6种，我国约18种加替沙星：对血糖等严重毒性，原研企业与国外早已停产，而我国却当作“新药”批准约100家企业生产，抗菌药中用药量排名第20位、氟喹诺酮用药量排第二位洛美沙星、氟罗沙星：有光敏毒性严重、国外也已退出或很少用，我国洛美沙星约50家企业生产、用量排名37位；氟罗沙星约30家生产、用量排名53位头孢类也有，如国外已经少用或废弃的，而我国仍然在使用的：头孢尼西头孢雷特,11,任意“创造新药”，如某些抗生素+酶抑制剂：我国批准五类19种，有的任意配伍组方，如：头孢曲松/舒巴坦两者t1/2相差很大，为68h:1h，难起协同作用一代头孢/酶抑制剂有3种：一代头孢抗菌谱主要是G+菌，而-内酰胺酶抑制剂主要加强产ESBL的G-菌作用一代头孢/TMP：甲氧苄胺嘧啶与头孢作用机制不同缺乏严格科学依据的还有，如：舒巴坦/他唑巴坦；头孢拉啶/舒巴坦；美洛西林/舒巴坦等,12,药品准入门槛过低，低水平重复生产，而产生的非常危险的信号碳青霉烯类、糖肽类、抗深部真菌感染药物等，由于没有限止的仿制、恶性竞争严重碳青霉烯类：不仅用于危重感染者，有的门诊也在用、基层也用、轻微感染者用，耐药细菌迅速上升对绿脓杆菌、不动杆菌耐：05年前10；09年上升到30对大肠杆菌、肺炎杆菌曾是100敏感，现也出现不同程度耐药,13,（5）抗菌药物使用率和使用强度高使用率：我国门诊为：21.8我国住院患者为：68.9国外发达国家医院的报道为：25%-40%国际平均值约为：30（WHO调查结果）抗菌药物联合使用率：37%-50%,14,使用强度DDD值（defineddailydoses，DDDs）：DDD值以成人每日常用剂量作为标准剂量，将不同药物的消耗量换算为统一标准单位可以计算每一病例或所有病例使用药物累积DDD值或平均DDD值也可以计算联合用药的累积DDD值世界卫生组织推荐DDD值为研究药物使用合理性的指标，并颁布了用来规范此类研究的每一种抗生素的标准DDD值,15,DDD值为抗菌药物主要适应证的平均每日成人维持剂量、每100或1000名住院患者抗菌药物消耗的DDD数DDD值提供了一种与药物价格和配方无关的评价监测单位DDD值来源于WHO药物统计方法合作中心提供的ATCIndex对于未给出明确DDD值的药品，参考说明书,16,内地与台湾及欧洲抗菌药物使用强度比较按照WHO推荐的DDD值：日处方约定剂量计算我国2009年：80.1DDD数/100人天各医院间使用强度相差大，最大179.6DDD数/100人天，最小35.7DDDs，两者相差近5倍我国台湾2000年-2009年2746DDD数/100人天欧洲15个国家，2002年：21DDD数/100人天瑞士巴塞尔大学医院为29.032.2DDD数/100人天法国2006-2008年为34.3DDD数/100人天,17,部分三代头孢抗菌药，累积DDD数不正常增加（万个DDD）：药名2006200720082009与06比头孢米诺61.79102.09252.04290.564.7倍头孢地秦50.3292.00121.55168.973.36倍头孢克肟0.0015.1468.08115.19115.19倍头孢唑肟40.9951.7982.14108.452.65倍头孢西丁6.899.8834.9181.2211.79倍头孢地尼7.3314.8425.9975.5410.31倍,18,部分头霉素与碳青霉烯类，累积DDD数异常增加（万个DDD）：药名2006200720082009与06比氨曲南8.8928.1858.93113.0412.7倍亚胺培南西司他丁15.5922.2936.4252.953.4倍帕尼培南2.352.874.1310.704.55倍美罗培南16.9726.2946.8366.103.9倍,19,2009年抗菌药物使用消耗量前22位排序（1）药品名累积DDDs（万）累积DDDs排序左氧氟沙星413.31头孢呋辛（2）367.42头孢替安（2）337.33头孢美唑330.64阿奇霉素292.85头孢米诺（3）278.16奥硝唑265.47头孢哌酮舒巴坦265.18头孢硫脒（1）210.69头孢吡肟（4）176.310莫昔沙星170.811,20,2009年抗菌药物使用消耗量前22位排序（2）药品名累积DDDs（万）累积DDDs排序头孢地秦（3）161.912庆大霉素159.713头孢曲松（3）158.814头孢甲肟（3）148.615依替米星137.516头孢哌酮/他唑巴坦130.217甲硝唑氯已定128.318头孢克洛（2）127.819氨曲南112.320头孢唑林（1）112.221头孢克肟（3）110.322,21,（6）美国2006年处方量最大的100个药品中只有6个抗菌药物阿莫西林(第3)阿齐霉素（第7）头孢氨苄（第19）左氧氟沙星（第15）环丙沙星（第53）氟康唑（第62）强力霉素（第69）,22,我国与欧美医院抗菌药物使用品种数统计表,品名中国美国英国欧洲日本香港青霉素类26（105）1811201114头孢霉素类41（76）2513263124其他内酰胺类3（7）2氨基糖苷类11（62）76977培南和单环类7（16）54484四环素类7（29）45524大环内酯林可酰胺类15（34）641147喹诺酮类18（54）859106磺胺和呋喃类8（128）53423硝基咪唑类4（14）22222其他13（112）108867合计153（637）9061988578,23,（7）清洁手术切口预防用药不合理清洁切口不适宜应用，如：使用率高：06年为96.9；07年为97.4；08年为97.3；09年为96.7首次用药时间不适宜：0.52h内用药只占约1/3;术前2h或术后不适宜用药占约2/3用药时间长：7.1天联合用药过多：占45.2（均值）用药档次高，药价贵，前三位药为：头孢唑林（有的甚至用五水的，价格高13倍）；左氧氟沙星；头孢哌酮十舒巴坦,24,3.抗菌药物使用中存在问题的思考（1）大量抗菌药低水平重复生产，良莠难辨，流通领域不规范竞争严重，医疗机构药品遴选发生困难（2）有药可用与医务人员合理用药知识不足之间产生明显差距（3）临床用药医师的强势，和药师的弱势，尚未形成专业互补、互学良性制约机制（4）民众合理用药观念薄弱，须加强宣传教育（5）补偿机制不到位（6）对企业和医药代表促销活动须规范（7）某些医务人员用药与个人或科室利益挂钩,25,二.抗菌药物应用管理与专项整治主要内容,26,1.目的加强抗菌药临床应用管理，优化用药结构，规范临床应用行为，提高用药水平，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全2.组织管理与职责卫生部制定整治方案与组织实施，及督导检查各省级卫生行政部门制定本辖区专项整治方案、组织实施、督促实现各项指标医疗机构落实各项整治措施，实现抗菌药合理应用各项指标医疗机构应建立抗菌药管理制度和监督管理制度在PATC下设立“抗菌药物管理组”,27,3.加强应用管理与专项整治重点内容（1）明确抗菌药应用管理责任制：医疗机构负责人是抗菌药临床应用第一责任人实行各级责任制，层层签订责任状，明确控制指标作为院长、科主任综合考核以及晋升、评先进、评优秀指标纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系,28,（2）各医疗机构要对院、科两级抗菌药临床应用基本情况调查，摸清情况，并应成为常规药品占本机构总收入百分率，抗菌药占药品总收入百分率各抗菌药品种、品规用药量与金额累积DDD值排序前10位抗菌药品种住院患者抗菌药物使用率、使用强度（DDDs）门诊抗菌药物使用品种、占处方百分率洁净手术切口和介入治疗抗菌药物使用率,29,（3）建立抗菌药临床应用技术支撑体系二级以上医院要设置感染性疾病科，配备感染专科医师二级以上医院要设置临床微生物室，配备临床微生物专业技术人员配备专职抗感染用药临床药师以上三类人员是抗感染药物治疗的专业人士，其职责：为医务人员提供抗菌药合理用药知识培训对抗菌药临床应用进行技术指导参与抗菌药临床应用管理,30,卫生行政部门和医疗机构要加强对技术支撑体系的支持力度要加强对三个专业学科建设支持建立三个专业人才培养和考核制度充分发挥三个专业技术人员在抗菌药物治疗中作用发挥其在抗菌药物临床应用管理工作中的作用,31,（4）严格落实抗菌药物分级管理制度医师要经抗菌药培训和考核，合格后才授予相应级别的抗菌药处方权医疗机构应明确抗菌药物分级管理目录，按分级目录限定医师处方权限，应严格加强管理建立分级管理品种遴选制度抗菌药分为三级管理，即：“非限制使用”、“限制使用”、“特殊使用”!,32,抗菌药物分级管理原则非限制使用：长期临床应用证明安全性、有效性确切；对细菌耐药性低；药价较低限制使用：与非限制使用抗菌药比，安全性较差、不良反应较多、较重；疗效不如非限制使用类抗菌药确切；相对较易耐药特殊使用：需倍加保护品种；不良反应明显、严重品种；新上市品种；不优于现用品种；安全性或疗效资料尚较少；价格昂贵,33,分级管理目录由卫生行政部门公布目前计划由各省卫生行政部门制定公布应向卫生部备案若有明显不适宜品种入围或者分级明显不当，卫生行政部门应当进行干预，如三个目录内未列入，有严重毒副反应、国际上已淘汰或已基本不用的品种分级明显不当，如应属特殊使用级品种，列入限制使用级、甚至列入非限制使用级违规列入的品种,34,（5）加强抗菌药物临床应用管理与相关指标控制问题关于临床应用管理办法征求意见稿第十九条和原稿第二十九条有关“控制指标”问题有的说“控制指标”都不要、都删除了还有的说“抗菌药物整治”明显宽松了上述认识是不对的，理解有误，都未删除、一点未放宽，而是移至于“专项整治方案”内，更体现实事求是的精神，更为科学合理,35,将有关“控制指标”都移至“专项整治方案”内更加科学合理因有关“控制指标”应依据每年整治工作进展情况，每年都可能有所调整：调高或调低但作为部长令公布的抗菌药物临床应用管理办法是不宜随意改动的，否则有损严肃性和权威性并在这次抗菌药物临床应用管理办法征求意见稿第三十四条规定，医疗机构应建立本机构临床应用情况排名、公示和报告制度，对临床科及医师抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况然行排名并予以公示,36,2011年专项整治方案规定：应首先对现用抗菌药进行全面清理、清退：有安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差、违规促销等品种限制品种（按通用名）：三级医院原则上不超过50种，二级35种儿科品种：若临床治疗确实需要，可申请增加品种，但应报卫生行政部门核准,37,2011年整治方案：限制品规数（按通用名）注射和口服剂型：各遴选2个品规三、四代头孢及其复方制剂：口服5个品规，注射8个品规碳青霉烯类：注射3个品规氟喹诺酮类：口服和注射各4个品规深部抗真菌：5个品规，估计难度较大在三好一满意量化指标里已改为5个品种儿科用药：若临床治疗确实需要，可申请增加品规，但应经卫生行政部门核准,38,（6）2011年专项整治方案规定：抗菌药物使用率和使用强度（原稿第二十九条移来）控制使用率：住院患者60门诊按处方比例20控制使用强度：累积DDD值力争控制在40个，有难度关键是预防用药要规范预防用药：用法用量要合理，选药要适宜,39,洁净切口预防用药原则：首先应加强手术室建设与管理，尤其是无菌概念预防用药目的要明确，选用要合理：预防术后切口感染，应针对金葡菌选药；术后部位或全身感染，应依据具体手术而定，结肠、直肠术应首选大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效抗菌药使用率：力争控制30问题，难度较大给药时间：控制在术前0.52小时内有高危因素洁净切口应给予预防用药：使用时间一般不超过24小时、少数48小时对高危因素手术度有管理规定和预防用药指南,40,（7）抗菌药物品种评价与遴选分级管理属行政管理层面；品种遴选属技术管理遴选品种依据：主要从国家基本药品目录（基层版）；中国国家处方集；国家医保报销目录中遴选充分评价每个抗菌药物的药动、药效特点充分评价抗菌药物临床安全性、ADR充分评价抗菌药物临床疗效充分评价抗菌药物耐药趋势是临床治疗必需的抗菌药物品种遴选应当遵循安全、有效、经济的原则,41,（8）加强应用管理，严格按有关法规的相关规定执行落实落实法律、规章和技术规范法律：药品管理法规章与法规性文件：处方管理办法、医疗机构药事管规定、医院处方点评管理规范（试行）技术规范：抗菌药物临床应用指导原则、中国国家处方集要严格按即将公布的抗菌药物临床应用管理办法执行落实,42,（9）加强抗菌药物采购管理医院制定的“药品处方集”“基本药品供应目录”应报相关卫生行政部门备案超过“供应目录”外品种、品规：要说明理由，报备案的相关卫生行政部门审核后，由省级卫生行政部门核准抗菌药物由药学部门统一采购供应，其他科室或部门不得从事采购、调剂活动临床上不得使用非药学部门采购供应的药品医疗机构要加强对生产、经营促销活动监管,43,因特殊治疗需求，可启动临床采购程序：由需要临床科提出经PATC抗菌药物组讨论同意由药学部门一次购入使用但启动临床采购程序，每个品种不得超过5次年否则应调整目录，但品种、品规总数不得增加抗菌药物品种或品规的调整周期原则上不少于一年清退或更换的品种、品规原则上一年内不得重新进入供应目录临时采购情况，每半年向卫生行政部门备案,44,（10）应开展抗菌药物临床应用评估与监测开展临床应用监测，应积极应用信息系统采集各项用药信息评估临床应用适宜性实施专项处方点评，分析临床使用趋势向卫生部临床应用监测网报告本院应用相关信息对出现的异常现象进行调查与干预使用量异常增长、要注意用药量排名前10位不规范采用“药品未注册用法”：频繁超适应证、超给药途径、超剂量用药，而造成严重不良反应要监管企业在医疗机构违规销售,45,（11）加强微生物标本检测与细菌耐药监测二级以上医院都要开展此项工作标本送检率30，要控制标本质量定期发布细菌耐药监测状况向卫生部细菌耐药监测网报告本院耐药监测信息（12）严格医师和药师资质管理对执业医师、和药师要进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训与考核考核合格后，授予相应抗菌药物处方权或者调剂资格,46,（13）落实抗菌药物处方点评制度按处方管理办法和医院处方点评管理规定（试行）执行落实对25医师处方或用药医嘱、每位医师50张份进行处方点评（有难度），可按专项处方点评处理；但应每月应抽查510名医师、30张处方或10份出院病历每月处方点评结果对合理使用前10名的医师，向全院公示表彰对不合理使用前10名的医师，在全院通报批评点评结果作为科室和个人绩效考核重要依据,47,处方点评主要应由调剂药师承担，因处方点评中发现的不足，正反映了调剂药师工作的缺陷对医师超常处方处罚规定超常处方3次以上，且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方，且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权,48,药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药处方或医嘱；或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预的，取消调剂资格调剂药师应开展用药交待、指导安全用药，失职者应承担相应责任药师在调剂和采购供应工作中有很强技术问题，以往没有强调，药师专业技术作用未发挥企业承包药库、采购供应、或门诊调剂是不符合相关药事管理法律、法规有关规定的,49,超常处方的含义与范围超常处方主要是指：无正当理由、超出一般常规性