篇内脏系统药理.ppt

1,第四篇内脏系统药理,2,第十九章抗心律失常药,心律失常：心跳异常缓慢型:阿托品,肾上腺素类快速型:奎尼丁，普萘洛尔等,3,五个时相（期）,0,1,2,3,4,心室肌,0,-90,动作电位及其形成机制,1相：快速复极化期K+外流和Cl-内流形成,3相：快速复极化末期K+外流,4相：静息期恢复离子平衡自律性细胞:缓慢去极化,0相：除极或去极过程细胞兴奋大量Na+内流,2相：平台期Ca2+内流、K+外流、Na+Cl-内流,4,二、心肌自律性：细胞自动除极而发生节律性兴奋的特性。三、膜反应性心肌细胞受刺激后产生反应的能力，即0相上升最大速率与膜电位水平之间的关系。四、有效不应期自除极开始到发生可扩布的兴奋（03相）相对不应期，超长期,几个概念,5,第二节抗心律失常药的作用机制和分类1、心律失常的形成：冲动型形成障碍，冲动传导障碍,4相自动除极速率加快阈电位下移最大舒张电位上升,6,2、心律失常的形成:折返,7,抗心律失常药物作用机制：1、降低自律性,抑制4相除极抑制4相Na+内流抑制4相Ca2+内流增大舒张期电位促进4相K+外流,8,作用机制：,2）减少后去极：钙离子和钠离子有关3）改变传导性：消除单向阻滞，消除折返4）延长有效不应期：抑制钠离子通道，延长ERP,9,复习,心律失常成因：自律性升高（4相）折返（0、3相）抗心律失常：自律性、传导性、不应期,Na,K,Ca,K,Na,Ca,胞外,胞内,10,三、药物分类分为四类类钠通道阻滞药：A奎尼丁、普鲁卡因胺B利多卡因、苯妥英钠C普罗帕酮类受体阻断药普萘洛尔类延长动作电位时程药胺碘酮钙通道阻滞药维拉帕米,11,第三节常用抗心律失常药物一、类药-钠通道阻滞药A类中度阻断钠内流，轻度抑制钾外流奎尼丁(Quinidine)（重点）是金鸡纳树皮所含的一种生物碱，是奎宁的右旋体，对心脏的作用比奎宁强510倍。,12,【药动学】吸收口服吸收较好，生物利用度较高结合7080%分布心肌中浓度是血浆的10倍代谢肝内羟化（羟化产物有一定活性）排泄肾，羟化产物及10-20%左右的原形。,13,【作用】1降低自律性抑制4相钠内流，使4相自动除极斜率降低。2减慢传导速度抑制0相钠内流3延长有效不应期抑制3相钾外流4对植物神经的影响受体阻断可阻断肾上腺素受体的作用，使血管扩张，血压下降，从而反射性兴奋交感神经，抗胆碱阻断迷走神经的效应。,14,【用途】广谱，房颤、房扑的复律治疗及室上性及室性心动过速治疗。复律后维持窦性心律。对于伴心衰者应先用强心甙治疗。由于其不良反应较大，故不首选。,15,【不良反应】1、消化道反应恶心，呕吐，腹泻2、心血管反应低血压心动过缓或停搏3、栓塞和金鸡纳反应4、少数有过敏反应血小板减少，粒细胞减少等，应及时停药。,16,B类（P191）,轻度抑制钠内流：降低0相上升最大速率，减慢传导速度，抑制4相钠内流，降低自律性促钾外流：缩短复极过程，缩短APD,17,利多卡因(lidocaine)（P191）【药动学】吸收口服有首过效应，故口服无效，常肌肉注射，或静脉点滴维持疗效。结合：70%分布：广泛，心肌中的浓度为血药浓度的3倍。代谢肝，脱乙酰化。排泄肾，10%左右原形排泄。,18,【作用】主要对心室肌有作用1、降低自律性作用于浦氏纤维，减少4相Na内流，使自律性降低。减少心肌复极的不均一性，可提高心肌的致颤阈。2、缩短APD和相对延长ERP阻止2相钠内流，使浦氏纤维APD和ERP缩短，但ERP/APD之比值增大。,19,3改变病区传导：,对传导的影响比较复杂治疗量下：对传导没有明显影响。低血钾时，钾外流，使浦氏纤维超极化而加快传导。高血钾时，可使传导减慢，酸性环境可增强其减慢传导的作用。心肌缺血部位血钾较高，且偏酸性，故能明显减慢传导，大剂量时，减慢传导：抑制0相上升速率。,20,【用途】,窄谱抗心律失常药室性心律失常室早、室速、室颤急性心梗致室性心律失常的首选药物强心甙中毒所致的心律失常,21,【不良反应】,CNS嗜睡，眩晕，定向障碍，惊厥，呼吸抑制心血管方面剂量较大时，可有房室传导阻滞、停博等（原有传导障碍或心动过缓者）血压下降,22,IC类（P192）,普罗帕酮特点：1.降低自律性，减慢传导，轻度延长APD和ERP2.有受体阻断作用3.对室性及室上性心律失常均有较好的疗效，仅用于危及生命的心律失常。,23,二、类药受体阻断药（P192）普萘洛尔（propranolol）为代表，这类特点：【作用】1.降低窦房结自律性，减慢心率对抗交感神经兴奋造成的自律性增高。对窦房结疾病造成的快速型心律失常也有作用。2.抑制房室结，减慢传导，延长有效不应期阻断受体的剂量下对传导速度无影响，但有些病例治疗剂量比较高（血药浓度100ng/kg）膜稳定作用可参与治疗。较高剂量下可延长房室结ERP。,24,【用途】,室上性心律失常：房颤、房扑及阵发性室上性心动过速：常于强心甙合用室性心动过速：室早、室速：运动情绪波动缺血性心脏病,25,三、类药延长APD药物胺碘酮（amiodarone）（P193）【作用】1.降低自律性：窦房结、浦氏纤维等的自律性。与阻滞钠、钙通道及阻断受体有关。2.减慢传导：减慢浦氏纤维和房室结的传导速度。与阻滞钠、钙通道有关。3.延长不应期：长期用药后，可明显延长心房肌、心室肌和浦氏纤维的APD和ERP，比其他抗心律失常药物都要明显。可能与阻滞钾通道有关。,26,【用途】广谱抗心律失常药，可用于各种室性及室上性心律失常。由于其不良反应，仅用于顽固性心律失常【不良反应】较多1.胃肠道反应：恶、呕，食欲减退2.角膜沉积：角膜见黄色微型沉积3.甲状腺功能紊乱：4.肺纤维化：可致间质性肺炎，形成肺纤维化，是最严重的不良反应，是致死原因。,27,四、类药钙拮抗剂维拉帕米（Verapamil）（P193）【作用】1.降低自律性：窦房结，抑制4相钙的内流。2.减慢传导：窦房结和房室结。抑制0相除极速率。3.延长不应期：延长慢反应细胞的ERP：因阻断钙通道，延长了钙通道恢复开放的时间。较高浓度下也可延长浦氏纤维的ERP。【用途】用于室上性心律失常，特别是房室交界性，对房颤、房扑也有效。,28,此类药物的合理使用,1）先单独后联合2)小剂量3）先降低危险再考虑复律4）药物副作用,29,第二十章抗慢性心功能不全药（P196）,充血性心力衰竭（慢性心功能不全，CHF）是多种病因所致心脏泵血功能降低，不能排出足够的血液以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征。又是一种超负荷心肌病。表现为呼吸急促，疲乏，外周水肿或肺水肿等。,30,1.定义：是具有强心作用，选择性作用于心肌，加强心肌收缩力的苷类化合物。,第一节强心苷类（CG）,2.来源：从植物中提取，如洋地黄毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，来源于玄参科植物紫花洋地黄和毛花洋地等；动物,P199,31,化学结构由糖与甙元两部分组成,3.结构,32,1.对心脏作用（1）加强心肌收缩力（正性肌力作用）,特点：加强心肌收缩力；降低衰竭心脏的心肌耗氧量；增加衰竭心脏的心输出量。,药理作用,33,（2）减慢窦性心率（负性频率作用）间接心输出量敏化窦弓压力感受器反射性兴奋迷走神经心率；,（3）对心肌电生理的影响：直接作用和间接通过迷走神经的反射作用。兴奋迷走神经：降低窦房结的自律性；缩短心房肌的有效不应期（ERP）；减慢房室传导，用阿托品可对抗。大剂量直接抑制房室传导，用阿托品不能对抗。,34,提高浦肯野纤维的自律性，有效不应期（ERP）缩短，易诱发心律失常。,（4）.对心电图的影响：治疗剂量强心苷使S-T段下降呈钓鱼钩状，T波低平，P-R间期延长，Q-T间期缩短，P-P延长。,35,2.对肾的作用通过正性肌力作用，心排出量，肾血流量利尿。抑制肾小管Na+、K+-ATP酶，抑制肾小管对Na+的重吸收，排Na+利尿。,36,3.对神经系统的作用兴奋迷走神经中枢、敏化窦弓压力感受器，减慢心率和房室传导。中毒量可兴奋CTZ而引起呕吐。,4.RAAS：降低血浆肾素活性，抑制RAAS形成而保护心脏。,37,强心苷强心作用与抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，使心肌细胞内Ca2+浓度增加有关。,抑制Na+-K+-ATP酶，胞内Na+，促进Na+-Ca2+交换机制，使Ca2+内流，导致胞内Ca2+浓度增加及肌浆网摄Ca2+增多而产生强心作用。,强心作用机制,强心苷为什么能使心肌胞内Ca2+增加呢?,38,中毒量则增强交感神经活性，同时重度抑制Na+-K+-ATP酶，使胞内Na+、Ca2+大量增加，K+减少而致各种心律失常。,禁钙补钾！,39,1.慢性心功能不全（充血性心力衰竭，CHF）：,临床应用,2.某些心律失常：（1）心房颤动：350-600次/分，不规则。,（2）心房扑动：250-300次/分，规则,CG通过抑制房室传导，使较多的心房冲动不能下传到心室，从而减慢心室率，增加心输出量，改善循环障碍。,（3）阵发性室上性心动过速,CG可缩短心房的有效不应期，折返冲动，使扑动变成颤动，进而通过治疗房颤的机制产生疗效。,(1)对心房颤动、高血压、心瓣膜病、先天性心脏病等所引起CHF疗效较好。(2)对继发于严重贫血、甲亢及维生素B1缺乏症的CHF疗效较差。治疗宜根除病因为主。易出现中毒。(3)对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等，无效。,40,不良反应及防治安全范围小。,1.中毒症状（1）心脏毒性（各型心律失常）：是CG中毒最严重的反应。快速型心律失常如室性早搏；房室传导阻滞；窦性心动过缓等。,（2）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻是CG早期中毒表现。（3）CNS反应：头痛、失眠、乏力、眩晕。视觉障碍：黄色、绿色视、视物模糊是CG中毒的重要标志。,41,2.预防：（1）避免诱发中毒因素；用药期间，应禁钙补钾；（2）观察中毒先兆和心电图变化；（3）监测血药浓度，剂量个体化。,42,3.治疗：（1）一旦中毒立即停用强心苷及排钾利尿药；（2）快速型心律失常，除补钾外，并可选用苯妥英钠、利多卡因治疗；,(3)缓慢型心律失常，可选用阿托品或异丙肾上腺素治疗。,43,用法,1.全效量法（洋地黄化量）：指在短时间内给病人足够的药量，以达到有效血药浓度。然后逐日补充体内消除的药量，也就是维持量。,（1）速给法：24h内达到全效量，适用于病情危急，2W内没用过CG者。（2）缓给法：3-4d达到全效量，适用于轻症，2W内用过CG者。,2每日维持量法：地高辛逐日恒量给药法:根据t1/2(36h)给药，经67天可获治疗效果。,44,心功能障碍,收缩功能,舒张功能,输出量,神经激素,心肌1受体,RAAS,CA,心肌肥大重构,钠水潴留,血容量,静脉淤血,血管收缩,后负荷,血管肥厚重构,前负荷,抗RAAS系统药,改善舒张功能药,正性肌力药,受体阻断药,利尿药,减前负荷药,减后负荷药,恢复心血管器官病理形态的药,CHF的病理生理过程及可能治疗的环节,45,第二十一章（P208）抗心绞痛药,一、概述1.定义:心绞痛是冠状动脉供血不足，引起血氧供需失衡心肌暂时缺血缺氧代谢产物蓄积发作性胸痛。,46,2.典型心绞痛特点：,（1）突然发作的胸痛，可放射至左肩；（2）疼痛性质为缩窄性，窒息性或严重的压迫感。重者出汗、面色苍白，常迫使患者停止活动。（3）常有一定的诱因；（4）历时1-5min；（5）休息或含用硝酸甘油片后，1-3min缓解。,47,3.分型：可分为3种。(1)稳定型心绞痛：多在体力活动时发病，有明显诱因（过劳、激烈运动、情绪激动）。,（2）不稳定型心绞痛：包括初发型、恶化型及自发性心绞痛。可导致心肌梗死或猝死。发病与冠A粥样硬化斑块改变，冠A张力增加和血栓形成有关。可逐渐恢复为稳定型。,(3)自发性心绞痛：由冠状动脉痉挛所致，与血流贮备量减少有关。常在夜间或休息时发作。,48,4.药物分类：（1）硝酸酯类：硝酸甘油（2）受体阻断药：普萘洛尔（3）钙拮抗药：硝苯地平,49,第三节、常见抗心绞痛的药物（P212）,（一）硝酸酯类药物：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。作用快慢和维持时间不同，其中以硝酸甘油（Nitroglycerin）最为常用。,50,硝酸甘油（重点）体内过程口服首关消除大。舌下含服易经口腔粘膜迅速吸收，维持20-30min。也可经皮肤吸收。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。,51,1.降低心肌耗氧量扩张静脉回心血量心室容积缩小心室容积心室壁张力；扩张动脉射血阻力心脏后负荷左室内压下降心室壁张力。,【药理作用】,硝酸酯类抗心绞痛机制主要与其舒张血管作用有关。,52,增加心内膜下的血液供应。通过降低左心室舒张末期压力。选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液供应。,2.改善缺血心肌的供血,53,3保护缺血的心肌细胞:硝酸酯类释放NO，促进内源性PGI2、降钙素基因相关肽（CGRP）等物质释放，这些物质对心肌细胞具有保护作用。,4.抗血栓形成:NO还能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用,54,作用机制硝酸甘油是NO的供体，在平滑肌细胞可降解产生NO，后者与Fe2+结合，激活鸟苷酸环化酶，增加cGMP的含量，进而激活cGMP依赖性蛋白激酶，减少细胞内Ca释放和细胞外内流，松弛血管平滑肌。舒张血管作用与血管内皮舒张因子相似。,优点：缩小心室容积心室壁肌张力缺点：反射性心率，合用普萘洛尔可避免。,55,1.防治各型心绞痛预防发作：控制急性发作：舌下含服重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，症状减轻后改为口服给药。2.急性心肌梗死：早期应用可缩小心室容积，缩小梗塞面积。3.心功能不全：,【临床应用】,56,不良反应1.血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压。2.加重心绞痛发作（剂量大反射性心率）,3.高铁血红蛋白血症（超剂量）：紫绀4.连续用药产生耐受性，与生成NO过程中巯基耗竭有关。（与-SH结合生成亚硝基硫醇后生成NO）。,57,药物：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔、阿替洛尔等,【药理作用】心绞痛时，交感神经活性增强，心力，心率，耗氧量，心肌缺血缺氧。,普萘洛尔（重点）,（二）肾上腺素受体阻断药,58,1.降低心肌耗氧量：阻断心肌1R心肌收缩力心率心肌耗氧量；,2.改善心肌代谢：减少心肌对游离脂肪酸（FFA）摄取，使心肌耗氧量降低。,3.改善心肌缺血区供血：因用药后使心肌耗氧量减少，非缺血区血管阻力相对增高，促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动。,59,优点：减慢心率缺点：心室容积增大硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效，原因两药均可降低心肌耗氧量；普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引起的心率加快；硝酸甘油可纠正普萘洛尔引起的心室容积增大；,60,临床应用1.稳定型和不稳定型心绞痛，对伴高血压及心律失常者更适用。对心梗能缩小梗死范围。,2.不适用于变异型心绞痛，因冠A-R阻断，能使R占优势，易致冠A痉挛。心肌梗死应用时能缩小梗死范围,但抑制心力应慎用。,61,本药个体差异大，宜从小剂量开始，不宜突然停药。心动过缓、严重心功能不全、低血压、血脂异常、房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。,不良反应及注意事项,62,（三）钙拮抗药药物：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、普尼拉明、哌克昔林等。,【总药理作用】1.降低心肌耗氧量：机理：抑制Ca2+内流心肌Ca2+心收缩力；血管平滑肌Ca2+血管扩张心负荷。,63,2.增加心肌的血液供应冠脉Ca2+冠脉扩张冠脉流量缺血区供血、供氧。3.保护缺血的心肌细胞：阻滞Ca2+内流而减轻“钙超载”.4.抑制血小板聚集,临床用途变异型心绞痛、稳定型和不稳定的心绞痛。,64,四、心绞痛的联合用药,原因：单一用药疗效不佳，不良反应多1）b受体阻断药和硝酸酯类合用2）硝酸酯类和钙拮抗药合用,65,第二十二章抗动脉粥样硬化药,脉粥样硬化是心脑血管疾病的主要病理基础，其所致的冠心病是发达国家的首要死亡原因。动粥的发病与遗传、饮食等因素有密切关系。,66,第二节、调血脂药,一.HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）药理作用抑制HMG-CoA还原酶，从而阻断HMG-CoA向甲基二羟戊酸转化，使肝内胆固醇合成减少，继之使LDL受体合成增加，使血浆中LDL、IDL摄入肝脏从而降低血浆LDL、IDL，VLDL也可降低。临床应用对原发性高胆固醇血症，III型高脂蛋白血症及糖尿病性、肾性高脂血症均有效。,67,不良反应轻，可使肝功能异常，肌酸磷酸激酶升高和肌肉触痛。,68,拜斯亭事件：,2001年8月8日，德国拜尔公司停止销售拜斯亭（西立伐他汀钠），主要原因是美国FDA报道了31例被认为与该药有关的横纹肌溶解症导致用药死亡的事件。横纹肌溶解症是指肌细胞产生有害物质而导致肾脏损害（肾衰）的一种疾病，临床表现为尿色异常（黑色、红色），病人出现关节疼痛和疲劳等症状，个别人出现癫痫发作。,69,二胆汁酸结合树脂,主要有：考来烯胺（消胆胺）、考来替泊（降胆宁）考来烯胺药理作用口服不吸收，在肠道中与胆汁酸络合，阻断胆汁酸重吸收，促使肝脏胆固醇向胆汁酸转化，使肝细胞LDL数量增加，促使LDL向肝转移而降低血浆LDL和TC。本类药物也抑制胆固醇吸收。,70,临床应用临床用于IIa型高脂血症，对纯合子家族性高脂血症无效。不良反应恶心、腹胀、便秘,71,三贝特类,氯苯丁酯（安妥明）因不良反应多已不用，现用吉非贝齐（诺衡）、苯扎贝特（必降脂）、非诺贝特（力平脂）及环丙贝特等。药理作用1、口服后明显降低血浆TG、VLDL、LDL，升高HDL，增加脂蛋白脂酶活性。2刺激apoA-1合成，抗血小板聚集。临床应用IIb、III、IV型高脂血症，尤其是家族性III型高脂血症。,72,四、烟酸类广谱调血脂药,药理作用1.使VLDL，LDL，TG下降。可能与抑制脂肪组织中脂肪分解有关。2.可抑制血小板聚集，扩张血管，升高HDL。临床应用对II、III、IV、V型高脂血症均有效。也可用于心肌梗塞。不良反应潮红、瘙痒为突出不良反应。,73,1.定义：能降低外周血管阻力，使动脉血压下降，治疗高血压的药物。2.高血压：以体循环动脉血压增高为主要表现的一种临床综合症。1999年WHO将高血压定义为：在未服抗高血压药时，收缩压140mmHg或舒张压90mmHg。,第二十三章抗高血压药,74,高血压分型舒张压（mmHg）收缩压（mmHg）正常608590收缩压。降压作用快而较强，口服后2030min显效。1次给药维持6h。,108,【不良反应】头痛、面红、粘膜充血、心动过速，并可诱发心绞痛和心力衰竭；大剂量长期应用可产生红斑狼疮样综合征，一旦发生,应停药并用皮质激素治疗。,109,1.降压作用：快、强、短。扩张小A、小V血管平滑肌，减少心脏前后负荷，利于改善心功能。,硝普钠（亚硝基铁氰化钠）,2.作用机制：在血管平滑肌内代谢产生NO，与血管舒张因子（EDRF）相似，NO激动鸟苷酸环化酶，使cGMP增加而舒张血管。3.口服不吸收，需静脉注射。,4.用于高血压危象，亦用于高血压合并难治性心衰、嗜铬细胞瘤引起的高血压等。5.不良反应:过度降压引起呕吐、出汗、头痛、心悸。,110,1.确切平稳持续降压：以药物治疗为主，力求将血压控制在138/83mmhg以下，降低并发症的发生率、死亡率。从小剂量开始，避免降压过快、过剧，而损害靶器官。2.长期用药,第五节抗高血压药的合理选用（补充）,3.根据高血压程度选用药轻度选用氢氯噻嗪利尿药。中度加用或单用其它药如受体阻断药，ACE，钙拮抗药等。重度静脉注射，如硝普钠。长期使用，联合用药以增强疗效，减少不良反应。,111,4.根据合并症选药合并室性心性过速，宜用受体阻断药。合并消化道溃疡，宜用可乐定，禁用利舍平。合并精神抑郁，不宜用利舍平或甲基多巴。合并心衰，心脏扩大者，宜用氢氯噻嗪，硝苯地平、ACE等，不宜用受体阻断药。,合并肾功能不良，宜用卡托普利，硝苯地平、甲基多巴。合并哮喘，慢性阻塞性肺疾病，不宜用受体阻断药。合并糖尿病或痛风，不宜用噻嗪类,5剂量个体化:根据病人的年龄、性别、种属、病情、并发症等情况，采用个体化治疗方案。,112,定义：作用于肾脏，增加电解质及水排泄，使尿量增加的药物。一、利尿药作用的生理学基础尿的生成包括肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌。（一）肾小球的滤过（形成原尿，99%）,第一节利尿药,第二十五章利尿药及脱水药（P279）,113,（二）肾小管和集合管的重吸收1.近曲小管：6070%Na+被重吸收.2.髓袢升支粗段：3035%Na+被重吸收,水的再吸收，NaCl的再吸收依赖管腔膜K+-Na+-2Cl-共同转运系统。,114,3.远曲小管和集合管:510%Na+被重吸收。远曲小管近端在管腔膜K+-Na+2Cl-共同转运系统介导下重吸收原尿中10%Na+。因此抑制该段Na+吸收的药可产生中效利尿作用。同时该段存在Na+-Ca2+交换。,115,二、常用利尿药的分类、作用部位及机制,弱效利尿药,留K+利尿药,排K+利尿药,116,(一)高效利尿药(袢利尿药)药物：呋噻米、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼,呋噻米（Furosemide，速尿）,【药理作用】1.利尿作用:快、强、短。作用部位：髓袢升枝粗段髓质部和皮质部,117,2.扩张血管：（1）扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量。（2）扩张小静脉，降低左心室充盈压，减轻肺水肿。,118,【临床用途】,1.严重水肿2.急性肺水肿和脑水肿：,治疗脑水肿机理：由于利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，而利于脑水肿的消除.,3.急慢性肾功能衰竭4.加速毒物排出5.高血钾症和高血钙症：增加钾排出,抑制Ca2+的重吸收,降低血钾和血钙。,119,【不良反应】,1.水与电解质紊乱：表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯血症、低血镁等。2.耳毒性：大剂量时可引起听力下降，或暂时性耳聋甚至永久性耳聋。应避免与对听N有损害的氨基糖甙类抗生素合用。,3.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、大剂量可出现胃肠道出血。4.高尿酸血症：与体内尿酸竞争排泄系统。5.过敏反应：皮疹、嗜酸性细胞增多，偶有间质性肾炎。偶致骨髓抑制。,120,【药理作用】1.利尿作用：温和、持久。作用部位：远曲小管近段,2.抗尿崩症作用：,3.降压作用（基础降压药之一）,用药早期因利尿降低血容量而降压，后期因排钠降低血管平滑肌对CA等加压物质的敏感性而降压。,（二）中效能利尿药,药物：氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪等，代表药物是氢氯噻嗪。,121,【临床用途】,1.各种轻、中度水肿：首选。是慢性心功能不全的主要治疗药之一。对肝性水肿与螺内酯合用疗效增加2.高血压病：与其他降压药合用。3.尿崩症：轻症效果好，重症疗效差。,122,【不良反应】,1.电解质紊乱：低血钾症较多见。2.代谢异常：血糖升高。抑制胰岛素的分泌，以及组织利用G.S减少血糖，糖尿病患者应慎用。高脂血症。TG、LDL，HDL，高脂血症患者不宜使用。高尿酸血症。竞争性抑制尿酸排出，痛风患者慎用。,3.偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等。,123,（三）弱效能利尿药,螺内酯氨苯喋啶部位：远曲小管和集合管远曲小管和集合管机制：竞争对抗醛固酮直接抑制Na+-K+交换特点：作用弱，起效慢，维持时间长用途：醛固酮增多的顽固性水肿如肝硬化和肾病综合症水肿各种轻度水肿,124,脱水药指能提高血浆渗透压而使组织脱水的药物。特点：i.V后迅速提高血浆渗透压。经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成高渗透压而具有渗透利尿作用。在体内不易被代谢。,第二节脱水药,药物包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。,125,甘露醇(20%的高渗水溶液),【药理作用】,1.脱水作用：作用强，静注能迅速提高血液渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生脱水作用。静滴后20min，颅内压显著下降，持续68h。口服不吸收，只发挥泻下作用。,126,2.渗透利尿作用机理：脱水作用，可使循环血量和肾小滤过率增加；尿液高渗,肾小管对水的重吸收减少。间接抑制Na+-2Cl-K+同向转运系统,使Na+、Cl-等重吸收减少而增加尿量。,【临床应用】1.脑水肿及青光眼：甘露醇是降低颅内压首选药2.预防急性肾功能衰竭,127,【不良反应】注射过快可出现一过性头痛、眩晕、视力模糊。,【禁忌症】慢性心功能不全者(因增加循环血容量而加重心负);活动性颅内出血者。,128,第二十六章作用于血液系统的药物,第六节抗贫血药（P299）定义：贫血是指循环血液中红细胞数或血红蛋白低于正常值的一种病理现象。RBC（万/mm3）HB（g%）男450-55012.5-16女380-46011.5-15,129,（1）缺铁性贫血补铁剂（2）巨幼红细胞性贫血:由于缺乏维生素B12或叶酸所致（3）再生障碍性贫血:是由于骨髓造血功能障碍所致。治疗困难,2.贫血的类型：,130,一、铁剂常用药物：硫酸亚铁、枸橼酸铁铵、右旋糖酐铁,铁是合成HB的重要原料，体内的铁约95%用于合成HB。也是肌红蛋白、细胞色素系统、过氧化物酶等不可缺少的成分。铁缺乏，引起小细胞低色素性贫血，即缺铁性贫血。,131,1.吸收形式与部位：口服铁剂以无机Fe2+形式在十二指肠及空肠上段吸收。（食物中的铁均为Fe3+）2.转运：吸收直接进入骨髓供造血使用，或与肠粘膜转铁蛋白结合以铁蛋白形式储存其中。3.消除：从肠粘膜细胞脱落，经胆汁、尿液、汗液排出。,体内过程,132,造成缺铁的原因：1.营养不良、需要量摄入量（生理需要量：1-1.5mg/d）2.铁吸收障碍(如胃肠疾病胃Ca,胃酸缺乏,慢性腹泻等)；3.长期病理性失血如寄生虫、痔疮、月经过多等。,133,临床应用,1.治疗缺铁性贫血，疗效较佳。P.O铁剂一周，血液中的红细胞即可上升，10-14天达高峰，2-3W后HB明显上升。但达正常值需1-3个月。为使体内铁贮恢复正常，待HB正常后尚需减半量继续服用2-3m。,2.对慢性病理性失血，必须病因同治。,134,不良反应,小儿服用1g以上铁剂可引起急性中毒，表现为坏死性胃肠炎，呕吐、腹痛、血性腹泻、休克、呼吸困难、死亡。急救措施为以磷酸盐或碳酸盐洗胃，并以特殊解毒剂去铁胺注入胃内以结合残存的铁。,l.胃肠道反应多见，饭后服可减轻；2.引起便秘，铁与肠腔中硫化氢结合，硫化氢对肠壁的刺激减少而致便秘；3.肌注可致局部刺激疼痛；4.过量可致铁中毒。,135,二、叶酸类-巨幼红细胞性贫血。,1.叶酸：由蝶啶核、对氨苯甲酸及谷氨酸组成，属于水溶性B族维生素，广泛存在于动植物食品中，少量可由结肠细菌合成，故人体必须从食物中获得叶酸。,临床应用治疗各种原因引起的巨幼红细胞性贫血，尤其对营养性巨幼红细胞性贫血、妊娠期和婴儿期巨幼红细胞性贫血疗效好。,136,三、维生素B12,1.维生素B12：为含钴复合物，富含于动物的肝、肾、心脏以及蛋、乳类食品。药用的维生素B12为氰钴胺和羟钴胺。人体维生素B12必须从外界摄取。为细胞分裂和维持神经组织髓鞘完整所必需。,临床用途主要治疗恶性贫血及巨幼红细胞性贫血。也可作为神经系统疾病、肝脏疾病的辅助治疗。,137,第二十七章作用于消化系统药物,P305分类抗消化性溃疡药、助消化药、止吐药、泻药、止泻药、利胆药、胆石溶解药、治疗肝昏迷药。,138,第一节助消化药,多为消化液的成分或促进消化液分泌的药物，能促进食物的消化，用于消化道分泌功能减弱及消化不良。,胃蛋白酶为消化液的成分。用于胃蛋白酶缺乏症、蛋白性食物过多所致消化不良、病后恢复期消化功能减退。,乳酶生干燥活乳酸杆菌。作用分解糖类产生乳酸，使肠内酸性增高，抑制肠内腐败菌的繁殖，减少发酵和产气。用于消化不良、肠发酵、腹胀及小儿消化不良性腹泻等。不宜与抗菌药或吸附剂同时服用,139,第二节抗消化性溃疡药消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，发病率约10%，具有自然缓解和反复发作的特点。临床主要症状：反酸、嗳气、周期性上腹部疼痛。发病机制：损伤胃肠粘膜的攻击因子增强或防御因子减弱所致。,常用抗消化性溃疡药有：抗酸药、抑制胃酸分泌药、黏膜保护药和抗Hp药。,140,理想抗酸药应该是作用强、迅速、持久、不吸收、不产气、不引起腹泻或便秘，对粘膜及溃疡面有保护收敛作用。,一般不单用，常用复方制剂如胃舒平、胃得乐等。可增效，克服不良反应。组成：氢氧化铝、三硅酸镁、颠茄,一、抗酸药,141,五种抗酸药的比较,142,胃酸分泌受组胺、促胃液素和ACh的控制，兴奋壁细胞（泌酸细胞）膜上H2-R、促胃液素-R和M-R，通过第二信使激活质子泵，将H+从壁细胞内转运到胃腔，K+从胃腔转运到壁细胞内，通过H+-K+交换分泌胃酸。,H2受体阻滞药、促胃液素受体阻滞药和M受体阻滞药和质子泵抑制药及前列腺素类均能抑制胃酸分泌。,二、抑制胃酸分泌药,143,（一）H2受体阻滞药常用药：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、罗沙替丁。,其作用、应用、不良反应见第二十九章。,144,（二）质子泵抑制药奥美拉唑（洛赛克，losec）,【药理作用】作用于胃黏膜细胞，可逆性地抑制胃壁细胞H+，K+-ATP酶，对组胺、五肽促胃泌素、刺激迷走神经引起的胃酸分泌有强大的抑制作用。连续用7日，可使每日胃酸分泌降低95%以上。经4-6周，胃镜观察溃疡愈合率可达97%。,【临床应用】用于胃、十二指肠溃疡，返流性食管炎、卓-艾综合征（ZES）等；对幽门螺杆菌阳性者，合用抗菌药物，转阴达90%以上。,145,（三）M受体阻滞药（了解）哌仑西平（pirenzepine）,哌仑西平对M1-R受体亲和力较高，治疗剂量抑制胃酸分泌，而对心脏、唾液腺、瞳孔等副作用少。不易透过血脑屏障，无中枢作用。主要治疗消化性溃疡，愈合率为70%-94%。,146,胃粘膜屏障包括细胞屏障和粘液HCO3-盐屏障。胃黏膜保护药能抑制胃酸分泌、增强胃粘膜的保护屏障、防止有害因子损伤胃粘膜。主要用于消化性溃疡的治疗。,三、粘膜保护药（了解）,PGE在体内代谢快，作用广泛，不良反应多。其衍生物（米索前列醇）性质稳定，保护粘膜作用强，常用。,147,（一）前列腺素衍生物-米索前列醇【体内过程】又名喜克溃，口服吸收良好，吸收率约70%80%，t1/2为1.61.8h。,【药理作用】抑制各种刺激因素所致的胃酸分泌，可使基础分泌和夜间分泌均减少；刺激胃黏液的分泌，使黏液层增厚和十二指肠碱性肠液的分泌增加。,应用胃、十二指肠溃疡及急性胃炎出血。不良反应稀便或腹泻，能引起子宫收缩，孕妇禁用。,148,（二）其他粘膜保护药如硫糖铝、胶体次枸橼酸铋、胶体果胶铋等。在粘膜表面，尤其是溃疡表面形成保护层，从而阻止胃酸、胃酶对溃疡面的刺激和腐蚀，利于溃疡愈合。,149,临床上常用克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮、庆大霉素等2-3种药联用与1种质子泵抑制药或铋剂同时应用，组成三联或四联疗法。,四、抗幽门螺杆菌（Hp）药（了解）,150