HIV_HBV合并感染抗病毒治疗临床疗效观察

HIV_HBV合并感染抗病毒治疗临床疗效观察摘要：目的观察替诺福韦（TDF）+拉米夫定（3TC）+依非韦伦（EFV）联合方案治疗人类免疫缺陷病毒/乙肝病毒（HIV/HBV）合并感染的临床疗效，为临床HIV/HBV合并感染抗病毒治疗方案的选择提供依据。方法对2009年3月2011年12月间已接受抗病毒治疗的HIV/AIDS病例进行普查，筛选25例符合条件的HIV/HBV合并感染者入组，予以更换治疗方案，观察TDF+3TC+EFV抗病毒治疗对HIV/HBV合并感染的临床疗效。结果完成48周观察期的22例病例HBV-DNA全部阴转，5例出现HBeAg血清学转换；22例HIV-RNA低于检测下限，CD4+平均增加118.634.26个/ul；血常规，肝肾功能均正常，未发生不良事件。结论TDF+3TC+EFV治疗HIV/HBV合并感染相对其他抗病毒治疗方案可提高机体免疫应答，促进免疫重建，有力抑制HIV/HBV病毒对机体损害，可作为HIV/HBV合并感染患者有效治疗方案，予以推广。关键词：人类免疫缺陷病毒乙型肝炎病毒抗病毒治疗疗效我国是乙型肝炎病毒（HBV）流行的高发国家，据统计乙肝病毒的感染率约占7.18%。人类免疫缺陷病毒（HIV）至发现以来，迅速在全球蔓延，近年来我国的疫情也日趋严峻。由于此两种病毒有着相同的感染途径，即血液传播、性传播和母婴垂直传播，因而有部分患者存在HIV/HBV共感染1-2。据国内外研究发现，在HIV感染者中，HBV感染引起的肝脏损害是影响病情进展和死亡的重要因素，同时HIV又可使乙型肝炎（乙肝）慢性化率增高，而血清抗-HBe及抗-HBs转换率降低3-5。因此，针对HIV/HBV合并感染者，选择合理有效的抗病毒治疗方案，对阻止病情进展，提高生活质量，延长生命等具有重大意义。本研究收集了25例已接受相关抗病毒治疗方案的艾滋病患者，其免疫学改善不明显或恶化，即免疫重建不良，予以更换原有治疗方案，改用TDF+3TC+EFV联合方案，观察更换方案前后患者免疫、生化学等指标变化。1资料与方法1.1病例来源：入组病例来源于衡阳市第三人民医院艾滋病门诊接受国家免费抗病毒治疗的患者。1.2纳入标准经省或者市疾病防治中心确诊HIV-Ab阳性；既往接受国家免费一线抗病毒治疗至少1年；最近连续两次病毒学（HIV）结果均显示病毒载量低于检测下限（50拷贝/ml）；患者符合免疫学失败标准，伴或不伴临床失败。免疫学失败标准采用世界卫生组织抗病毒治疗指南所描述的标准6，连续两次CD4+T淋巴细胞计数低于基线水平；或最近结果较峰值下降50%；或抗病毒治疗满1年或以上患者CD4+T淋巴细胞计数仍100个/l。1.3研究方法药物方案及剂量参见国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册：TDF300mg/次、1次/d，3TC300mg/次、1次/d，EFV600mg/次、1次/d。对25例入组患者均采用TDF+3TC+EFV更换方案治疗，观察更换方案治疗后第3、6、12月不同时间点病毒载量、血清学转化、CD4+T淋巴细胞计数以及肝肾功能等变化。1.4统计方法采用SPSS13.0统计软件包建立数据库并进行统计分析。对计量资料采用S进行描述性分析，用t检验进行推论性分析。对计数资料用率、构成比进行描述性分析，用检验进行推论性分析。2结果2.125例入组患者进行了一年的随访观察，到2012年12月，有22例继续坚持治疗，另外3例失访脱落，其中死亡1例，终止治疗2例。2.2一般情况完成观察的22例病例，其中男性17例，女性5例，平均年龄（422.36）岁。接受一线抗病毒治疗时间平均为（263.26）个月，更换为TDF+3TC+EFV治疗方案时，患者CD4+T淋巴细胞计数平均为（1124.23）个/l，连续两次检测HIV-RNA病毒载量2.3病毒学情况更换TDF+3TC+EFV治疗方案后，检测患者第3、6、12个月HIV-RNA病毒载量变化，持续维持在检测下限（50拷贝/ml），检测HBV-DNA病毒载量，全部低于检测下限。2.4CD4+T淋巴细胞变化情况更换治疗方案前患者的CD4+T淋巴细胞维持在较低水平，平均CD4+T淋巴细胞水平1124.23个/ul，更换药物方案后，所有患者CD4+T淋巴细胞计数均有不同程度升高。第3、6和12个月时，患者CD4+T淋巴细胞计数分别为1724.33个/l、1864.56个/l和2084.36个/l，平均增加118.634.26个/ul，与换药时CD4+T淋巴细胞计数相比，经统计学分析差异均具有统计学意（P2.5治疗前后HBeAg血清学转换更换治疗方案后，18例HBeAg阳性患者治疗12周后，4例出现血清学转换，转换率为22.22%，第24周共有5例出现血清学转换，第48周同样5例维持血清学转化。2.6治疗前后生化指标变化治疗12周后，所有病例血常规、肝功能均正常，第24周、48周未出现肝功能损伤，血常规持续正常；治疗12周后，有8例患者出现血肌酐不同程度升高，但均在正常范围内，第48周所有病例肌酐均在正常范围之内，乳酸治疗前后均保持正常，未出现肾功能损伤。3讨论据国内外研究发现，在HIV感染时CD4+T淋巴细胞耗竭，损害机体先天性和获得性免疫，从而影响慢性乙型肝炎自然史的各个阶段。HIV/HBV重叠感染患者HBV呈高水平复制，其HBsAg和HBeAg转阴率和血清转换率明显降低，从而增加肝病的相关死亡率。因此，针对HIV/HBV合并感染的临床治疗，应当有别于临床HIV或HBV单独感染的治疗方案，只有选择合理有效的抗病毒治疗方案才能在很大程度上阻止病情进展，提高患者的生活质量，降低死亡率。本研究选取了既往已接受其他相关抗病毒治疗方案但免疫重建不良HIV/HBV合并感染患者，予以更换治疗方案，采用TDF+3TC+EFV联合方案进行抗病毒治疗，观察其病毒学，免疫学，生化学等相关指标变化。22例HIV/HBV合并感染患者在更换方案前，均存在免疫重建不良，经1年以上的抗病毒治疗后其病毒学检测低于检测下限，但CD4+T淋巴细胞仍一直维持在较低水平，其中有1例HBV-DNA仍呈阳性，同时血清学转换率较低，出现了贫血，皮疹，肝功能损伤等不良反应。由此可见，针对HIV/HBV合并感染者的抗病毒治疗方案存在缺陷，不能作为此类患者临床常规的治疗方案。相关研究也证实，对于HIV/HBV合并感染者如果不能正确使用具有双重抗病毒活性的药物，就很可能诱导HIV耐药株的出现以及抗病毒药物之间的交叉耐药，最终导致治疗失败。TDF是一种核苷酸类似物，可安全有效地降低HIV感染者的HBV水平，具有双重抗病毒活性。无论治疗单纯HIV感染或HIV/HBV合并感染，推荐剂量均为每日口服300mg，它不仅能够抑制HBV野生株和YMDD耐药株，而且对阿德福韦酯原发耐药的HBV也有效7。同时有研究显示，TDF方案较AZT方案具有更好的免疫学反应8。本实验选择了换用TDF+3TC+EFV联合方案进行治疗，对治疗后的第3、6、12个月的相关指标进行了检测，发现HIV与HBV病毒载量全部维持在检测下限，CD4+T淋巴细胞较换药时平均增加118.634.26个/ul，差异有统计学意义，18例未出现血清学应答的有5例发生了血清学转换，治疗48周后未发现血常规，肝肾功能等损失，未出现不良反应。进一步证实针对HBV/HIV合并感染的患者，选用含有替诺福韦TDF+3TC+EFV的联合治疗方案能够抑制病毒复制，提高机体免疫学应答，安全性较高，可作为临床常规的治疗方案。目前对于HBV/HIV合并感染的患者还没有统一治疗方案，本实验为今后的临床治疗做一参考，但值得提出的是本实验还有待完善，实验样本量偏少，采用了自身前后对照，未随机分组研究，有待今后进一步努力。参考文献1KitchellE，JainMK.EvaluationandtreatmentofthepatientcoinfectedwithhepatitisBandHIVJ.CurrHIV/AIDSRep，2008，5（3）：103-1112PessoaMG，GazzardB，HuangAK，etal.EfficacyandsafetyofentecavirforchronicHBVinHIV/HBVcoinfectedpatientsreceivinglamivudineaspartofantiretroviraltherapyJ.AIDS，2008，22（14）：1779-17873曹晓沧，连佳，吕宗舜.HBV与HIV重叠感染及其影响.世界华人消化杂志J.2006；14：1089-10924SorianoV，PuotiM，PetersM，BenhamouY，SulkowskiM，ZoulimF，MaussS，RockstrohJ.CareofHIVpatientswithchronichepatitisB：updatedrecommendationsfromtheHIV-HepatitisBVirusInternationalPanelJ.AIDS2008；22：1399-14105IserDM，WarnerN，RevillPA，SolomonA，WightmanF，SalehS，CraneM，CameronPU，BowdenS，NguyenT，PereiraCF，DesmondPV，LocarniniSA，LewinSR.CoinfectionofhepaticcelllineswithhumanimmunodeficiencyvirusandhepatitisBvirusleadstoanincreaseinintracellularhepatitisBsurfaceantigenJ.JVirol2010；84：5860-58676GilksGF，CrowleyS，EkpiniR，etal.TheWHOpublic-healthapproachtoantiretroviraltreatmentagainstHIVinresource-limitedsettingsJ.Lancet，2006，368（9534）：505-510.7周洪林，王永怡，董时军.合并人免疫缺陷病毒感染时慢性肝炎的治疗.传染病信息J，2008年；21（4）：221-223.8SpauldingA，RutherfordGW，SiegfriedN.Tenofovirorzidovudineinthree-drugcombinationtherapywithonenucleosidereversetranscriptaseinhibitorandonenon-nucleosidereversetranscriptaseinhibitorforinitial