中医《方剂学》课堂笔记-清热剂

您的位置首页清热剂 学习时数 8学时 学习目的 熟悉清热剂的概念、适应范围、分类及应用注意事项； 掌握白虎汤、犀角地黄汤、清营汤、黄连解毒汤、普济消毒饮、 仙方活命饮、导赤散、龙胆泻肝汤、泻白散、清胃散、芍药汤、 白头翁汤、清暑益气汤、青蒿鳖甲汤； 熟悉竹叶石膏汤、凉膈散、苇茎汤、玉女煎、六一散； 了解左金丸、桂苓甘露饮、清骨散、当归六黄汤。 概 念 凡以清热药为主组成，具有清热、泻火、凉血、解毒等作用，用以治疗里 热证的方剂，统称清热剂。 立法依据 “热者寒之”， “温者清之”。素问至真要大论 适应范围 里热证 分 类 （1）清气分热-热在气分证 （2）清营凉血-邪热传营，热入血分诸证 （3）清热解毒-温疫、温毒，或疮疡疔毒 （4）清脏腑热-脏腑火热证 （5）清热祛暑-暑热病 （6）清 虚 热-虚热证 注意事项 （1）辨清“热证”的性质，是实热还是虚热；邪热所在的部位，是在脏还 是在腑；热证的病变阶段，是在气分还是在营血，根据以上情况准 确运用本类方剂。 （2）辨明“热证”的真假，勿为假象迷惑。 （3）寒凉之品易伤脾胃阳气，故应用本章方剂，应注意保护脾胃功能。 （4）热邪炽盛，服清热药入口即吐者，可于清热剂中少佐辛温之姜汁，或 采取凉药热服的方法。 （5）屡用清热泻火而热不退者，乃因“寒之不寒，是无水也”之缘故，宜用 滋阴壮水的方法，待阴复其热自退。 一、 清气分热：本类方以石膏、知母、竹叶、栀子、黄芩、黄连等药为主，适用于热在气分，具有壮热，烦渴，多汗，舌红苔黄，脉洪大或滑数，或病后余热未清，心烦懊侬等症。 方 名 功效特点 主治病证 白虎汤 清热生津 阳明(气分)热盛四大症 竹叶石膏汤 清热兼益气养阴,降逆和胃 热病后期,气阴皆伤,余热未尽 二、 清营凉血：本类方以犀角、生地、玄参、丹皮、赤芍等药为主，适用于热入营分，神昏谵语，入夜尤甚，口渴或不甚渴，舌绛少苔，脉虚而数。或热入血分，症见舌质深绛，脉数，烦扰不寐，或迫血妄行而为吐血、衄血、便血、溺血，或热盛发斑等症。 方 名 功效特点 主治病证 清营汤 清营透热,养阴活血,透热转气 邪初传营证 犀角地黄汤 清热解毒,凉血散瘀 热入血分证 三、 清热解毒：本类方以黄芩、黄连、黄柏、金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁等药为主，适用于温疫、温毒、火热毒盛而致烦躁，狂乱，或头面肿，或口糜咽痛，或疮疡痈 肿，红肿热痛，舌红脉数等症。 方 名 功效特点 主治病证 黄连解毒汤 苦寒泻火解毒 三焦火毒热盛 凉膈散 泻火通便,清上泄下 上、中二焦热盛,热聚胸膈所致诸症 普济消毒饮 疏风散邪,清热解毒 风热疫毒发于头面之大头瘟 仙方活命饮 清热解毒，佐以行气活血,散结消肿 阳证疮痈肿毒初起 四、 清脏腑热：本类方剂的药物应用，常根据热邪所在部位的不同，按照药物的归经而用药，适用于热邪偏盛于某一脏腑而产生的火热证。其临床表现，根据热邪偏于何脏何腑而有所不同。 方 名 功效特点 主治病证 导赤散 清心利水养阴 心经与小肠有热之症 龙胆泻肝汤 泻肝胆实火,清下焦湿热 肝胆实火，下焦湿热证 左金丸 清泻肝火,降逆止呕 肝火犯胃的呕吐 泻白散 泻肺清热,止咳平喘 肺有伏热的咳喘 苇茎汤 清肺化痰,逐瘀排脓 肺痈 清胃散 清胃凉血 胃火上攻的牙痛 玉女煎 清胃热,滋肾阴 胃热阴虚,头痛,牙痛 芍药汤 清热解毒，调气和血 湿热痢 白头翁汤 清热解毒，凉血止痢 热毒痢 五、 清暑热：本类方以石膏、滑石、西瓜翠衣、鲜荷叶、扁豆花等药为主，适用于暑热病，症见身热烦渴，汗出体倦，脉虚等。 方 名 功效特点 主治病证 六一散 清暑利湿 暑湿轻证 桂苓甘露饮 祛暑清热,化气利湿 暑湿重证 清暑益气汤 清暑益气,养阴生津 暑热气津两伤证 六、 清虚热：本类方以知母、青菁、鳖甲、生地黄等药为主，适用于热病后期，邪热未尽，阴液已伤，热留阴分，出现暮热早凉、舌红少苔，或肝肾亏损，骨蒸潮热或久热不退的虚热证。 方 名 功效特点 主治病证 青蒿鳖甲汤 养阴与透热并重 热病伤阴,邪伏阴分 清骨散 清虚热为主,兼以滋阴透热 虚劳骨蒸 当归六黄汤 滋阴泻火,固表止汗 阴虚盗汗 一.填空题 1. 清营凉血方剂，具有_作用。其代表方清营汤系根据叶天士 “_”治则指导下选药配伍成方。 2. 左金丸由_组成，两药用量比例是_。 3. 芍药汤主要体现了_和_的组方特点。 4. 清瘟败毒饮合_三方而成，但以_大清阳明经热为主。 5. 白虎汤所治的四大症是_、_、_、_。 6. 竹叶石膏汤是由白虎汤去_加人参、麦冬、竹叶组成。 7. 犀角地黄汤的功效是_。 8. 黄连解毒汤主治_；凉膈散主治_证。 9. 凉膈散中体现“火郁发之”治法的药物是_； “以泻代清”的药物是_。 10.仙方活命饮与普济消毒饮都有清热解毒作用，但普济消毒饮主治_； 仙方活命饮主治_。 11.心经有热宜用_；肝经有热宜用_。 12.龙胆泻肝汤主治_证或_证。 13.泻白散主治肺热喘咳，证见气喘咳嗽，皮肤蒸热，日脯尤甚，舌_脉_。 14.清胃散主治胃火牙痛，其特点是：面颊_；牙齿喜_。 15.玉女煎主治_之牙痛；清胃散主治_牙痛。 16.芍药汤中调气的药物是_；和血的药物是_； 体现“通因通用”治法的药物是_；具有反佐作用的药物是_。 17.青蒿鳖甲汤证的特点是_，舌红苔少，脉细数。 18.青蒿鳖甲汤中具有“先入后出”之妙的药物是_。 二.判断改错题 1. 白虎汤主治阳明气分热盛证，证见壮热面赤，烦渴欲饮，汗出恶热，脉洪大而虚。 2. 清营汤的药物组成是水牛角、生地黄、元参、竹叶心、麦冬、丹皮、黄芩、银花、连翘。 3. 黄连解毒汤由黄芪、黄连、黄柏、栀子组成。 4. 普济消毒饮中使用升麻、柴胡的意义是：升阳举陷。 5. 青蒿鳖甲汤是标本兼顾，以治阴虚邪伏阴分、夜热早凉证的方剂。 6. 凉膈散用治中上二焦邪郁生热之证，其用硝、黄，即所谓“以泻代清”之意。 7. 泻白散的药物组成是：地骨皮、桑叶、梗米、甘草。 8. 清胃散是由生地黄、当归身、牡丹皮、黄连、麻黄组成。 9. 玉女煎的功效是：清胃热，滋胃阴。 10.芍药汤中具有反佐意义的药物是当归。 11.清暑益气汤主治暑热气津两伤，身热汗出，体倦少气，脉洪数者。 12.青蒿鳖甲汤是由青蒿、鳖甲、生地、栀子、丹参组成。 三.问答题 1. 龙胆泻肝汤中配伍生地、当归的意义是什么？ 2. 泻白散与麻杏石甘汤均可治肺热喘咳证，应如何区别使用？ 3. 玉女煎与清胃散有何异同点？ 4. 何谓“透热转气”？清营汤是如何体现这一治法的？ 5. 普济消毒饮的配伍特点是什么？ 6. 为什么龙胆泻肝汤既可用治肝胆实火上炎之证，又可用治肝经湿热下注之证？ 试结合方义分析之。 7. 左金丸清肝火为何不用龙胆草而选用黄连？方中配伍吴茱萸的意义何在？ 8. 泻白散主治何证？其清肺热为何不用黄芩、石膏之类，而选用了桑白皮、地骨皮等药？ 练习答案填空题参考答案1. 清营透热，凉血散瘀，清热解毒 人营犹可透热转气2. 黄连，吴茱萸 6：13. 气血并治 寒热共投 通调中兼清化4. 白虎汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤 白虎汤5. 大热、大汗、大渴、脉洪大6. 知母 7. 清热解毒，凉血散瘀8. 三焦火毒证 上中二焦火热 9. 薄荷 大黄、朴硝10.大头瘟 阳性疮疡肿毒初起11.导赤散 龙胆泻肝汤12.肝胆实火上炎 肝胆湿热下注13.舌红 细数14.发热 冷痛15.胃热阴虚 胃火16.木香、槟榔 当归、白芍 大黄、槟榔 肉桂17.夜热早凉，热退无汗18.青蒿 鳖甲 改错题参考答案：1. 脉洪大而虚脉洪大有力2. 丹皮、黄芩丹参、黄连3. 黄芪黄芩4. 升阳举陷疏散风热，引药上达5. 对6. 对7. 桑叶桑白皮8. 麻黄升麻9. 滋胃阴滋肾阴10.当归肉桂11.脉洪数脉虚数12.栀子、丹参知母、丹皮问答题参考答案： 1. 龙胆泻肝汤主治肝胆实火上扰及湿热下注证。肝为藏血之脏，肝经有热本易起伤阴血，所选药物又多苦燥、渗利伤阴之昌，故配伍当归、生地以滋阴养血，以达标本兼顾、祛邪而不伤正的目的。 2. 泻白散治肺热日久，热在阴分之肺热喘咳；麻杏石甘汤治肺热初起，热在气分之肺热喘咳。 3. 相同点：均有清胃热治牙痛等作用。不同点：玉女煎清胃滋阴，主治胃热阴虚之证，以滋养少阴、清降阳明、壮水制火为法；清胃散清胃凉血，主治胃有积热，热邪上攻之牙痛。 4. 根据“入营犹可透热转气”的原则，热虽入营，仍可采用轻宣透散之品以透热于外，故配伍银花、连翘，既可清热解毒，又可透热转气。所谓透热转气，就是使营分之邪热透出气分而解。热人营分，热灼营阴，法当清营解毒，兼养营阴，以防邪热进一步内传而耗血动血。然邪入营分，尤其是邪热初人营分，终非疾病发展的最后阶段，内陷之邪仍有几分外透之机。此时，在清营解毒之基础上配合透热转气，使入营之邪热透出气分而解。这样清内彻外，内外分消，则营分之热毒得以完全清解。 5. 普济消毒饮具有清热解毒，疏风散邪之功。其组方配伍有以下两大特点：一清一散。方中取黄芩、黄连、板兰根、玄参、马勃清热解毒，取薄荷、连翘、僵蚕、牛蒡子轻清宣泄，疏散头面风热。即治上焦如羽，非轻不举之意。两者相配，一清一散，内清外疏。一升一降。方中黄芩、黄连、元参泄热降火；升麻、柴胡升阳散火，疏散风热，即取火郁发之之意。如此一升一降，芩、连得升、柴之引，直达病所，以清头面热毒；升、柴得芩、连之苦降又不致于升发太过。此外，本方于清散之中配以理气疏通之陈皮，使气机疏畅则有助于消散肿毒。总之，本方清中有散，降中有升，理气疏通，相反相成，使疫毒清解，风热疏散，肿毒得消，诸症自除。 6. 因本方多以苦寒之品组成。根据中药苦能降能燥，寒可清热的特点，故本方既有清泄实热之功，又有清利湿热之用。特别是方中选用大苦大寒，善人肝胆二经的龙胆草为君，所以可用治上述两证。本方用龙胆草大苦大寒，上泻肝胆实火，下清下焦湿热，为本方泻火除湿的君药。黄芩、栀子具有苦寒泻火之功，在本方配伍龙胆草为臣药。泽泻、木通、车前子清热利湿，使湿热从水道排除。肝主藏血，本易耗伤阴血，加用苦寒燥湿，再耗其阴，故用生地、当归滋阴养血，以使标本兼顾。方用柴胡，是为引诸药人肝胆而设，甘草有调和诸药之效。综观全方，是泻中有补，利中有滋，以使火降热清，湿浊分清，故肝胆实火上炎、肝经湿热下注等证自愈。 7. 左金丸主治肝火犯胃之证，不用龙胆草而取黄连，理由有二：其，黄连善清心火，而心为肝之子，以黄连泻心火正合实则泻其子之义；其二，黄连也善清胃火，胃火降则其气自平，故对肝火犯胃之呕吐吞酸尤为适宜。龙胆草大苦大寒，易伤胃而引起呕吐，故对本证不适宜。方中配伍吴茱萸是因为肝经郁热，必致肝气不舒，若再纯用苦寒降泄，则更有碍于肝之疏泄条达，致火邪郁结难除。故于大剂寒凉清热之中佐以辛热疏利之吴茱萸，非但不会助热，反可调畅肝气，疏肝解郁，郁开则火自降。此外，吴茱萸下气最速，能协助黄连和胃降逆止呕。这样，黄连与吴茱萸相配，辛开苦降，寒热并投，使肝火得清，胃气得降，则诸证自愈。 8. 泻白散有清肺泻热，止咳平喘之功，主治肺热咳喘，症见咳嗽，甚或喘急