《诊断学基础》教学课件-心悸

心悸,上海市中医医院心内科邢健东,主要内容,定义；历史沿革；病因病机；类证鉴别；辨证论治；,定义,以心中悸动，心慌不能自主为主要表现的一类病证。包括惊悸和怔忡。证治准绳曰：“怔忡者，本无所惊，自心动而不宁；惊者，因外有所卒动。,现代医学相应疾病,各种原因引起的心律失常（心动过速、过缓、期前收缩、心房颤动或扑动；心功能不全、神经官能症等）。,主要内容,定义；历史沿革；病因病机；类证鉴别；辨证论治；,历史沿革内经,内经有惊、惕、惊骇、惊惑、惊躁等名称。症状：素问至真要大论：“心澹澹大动”。灵枢本神：“心怵惕”。病因：素问平人气象论说：“出于左乳下，其动应衣，宗气泄也。”素问举痛论：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。素问痹论“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”。素问评热病论：“诸水病者，故不得卧，卧则惊，惊则咳甚也”。脉象及预后：素问平人气象论：“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。”,历史沿革汉张仲景,张仲景正式提出了悸与惊悸的病名。主要病因为惊扰、水饮、虚劳、汗后受邪，并提出了基本治则，创建了炙甘草汤等著名方剂。金匮要略惊悸吐扭下血胸满瘀血篇：“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”。伤寒论117条：“伤寒，心动悸，脉结代，炙甘草汤主之.”伤寒论64条:”发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”伤寒论82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身润动，振振欲辟地者，真武汤主之。”,历史沿革唐宋时期,孙思邈：“虚则惊，掣心悸，定心汤主之”。宋严用济生方首次提出“怔忡”之病名。济生方：“夫怔忡者，此心血不足也”。济生方怔忡论治：“真血虚耗，心帝失辅，渐成怔忡”。成无己伤寒明理论悸“心悸之由，不越二种，一者气虚也，二者停饮也”。,历史沿革金元时期,刘河间提出水衰火旺引起心悸。朱丹溪提出“责之虚与痰”的理论。丹溪心法惊悸怔忡：“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”；“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止，痰因火动”。,历史沿革明清时期,医学正传惊悸怔忡健忘证认为惊悸怔忡与肝胆有关。景岳全书怔忡惊恐认为怔忡由阴虚劳损所致。王清任医林改错心慌：但凡心悸用归脾、安神等方药无效者，用血府逐瘀汤。,主要内容,定义；历史沿革；病因病机；类证鉴别；辨证论治；,病因病机,感受外邪情志所伤饮食不节体质虚弱药物所伤,感受外邪,叶天士说：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。素问痹论：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”。,情志所伤,平素心虚胆怯；素问举痛论：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。思虑过度，劳伤心脾，暗耗心血；怒伤肝，肝气郁结；,饮食不节,心悸,体质虚弱,先天禀赋不足，气血阴阳亏损，心失所养。,药物所伤,用药不当，或药物毒性较剧；中药：附子、乌头、洋金花、麻黄、雄黄、蟾酥；西药：洋地黄、奎尼丁、阿托品、肾上腺素、锑剂，补液过快、过多；,主要内容,定义；历史沿革；病因病机；类证鉴别；辨证论治；,诊断,主症：自觉心慌不安，心跳剧烈，神情紧张，不能自主，心搏异常，或快速，或缓慢，或心跳过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续性；兼症：胸闷不舒，易激动，心烦，少寐多汗，颤动，头晕乏力。中老年发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，肢冷汗出，或见晕厥；脉象：数、疾、促、结、代、沉、迟等。诱因：情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、寒冷刺激、饮酒饱食等。,类证鉴别,心痛；奔豚：金匮要略奔豚气病脉证治：“奔豚病自少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”卑惵：证治要诀怔忡“痞塞不欲食，心中常有所歉，爱处暗室，或依门后，见人则惊避，似失志状。”,辨证论治,辩证要点辨虚实；辨脉象；辨病与辨证相结合；辨惊悸怔忡；治疗原则分型论治,辨虚实,多为虚实相兼；虚者系指脏腑气血阴阳亏虚；实者多指痰饮、瘀血、毒邪；,辨脉象,脉率快速型心悸：一息六至：数脉；一息七至：疾脉；一息八至：极脉；一息九至：脱脉；一息十至以上：浮合脉。脉率过缓型心悸：一息四至：缓脉；一息三至：迟脉；一息二至：损脉；一息一至：败脉；二息一至：奇精脉。脉率不整型心悸：促脉：数时一止，止无定数；结脉：缓时一止，止无定数；代脉：脉来一止，止有定数，良久方来。,辨病与辨证相结合,明确引起原发病的诊断，以提高辨证准确性。冠心病心悸：多为气虚血瘀；或痰瘀交阻；风心病之心悸：风湿热邪杂至，合而为痹，痹阻心脉；病毒性心肌炎心悸：毒邪外侵，内舍于心，气阴两虚，瘀阻络脉；,劳累及运动时出现心悸者大多为心脏器质性变化；相反活动时或者剧烈活动后心悸症状减轻或消失者多为功能性；,辨惊悸怔忡,主要内容,定义；历史沿革；病因病机；类证鉴别；辨证论治；,治疗原则,调补气血阴阳；分治痰、火、饮、瘀、邪毒；宁心安神；,（一）,心悸不安，动则尤甚，形寒肢冷，伴胸闷气短，面色晄白，自汗，畏寒喜温，或伴心痛，舌淡，苔白，脉虚弱或沉细无力。,证型：心阳不振,治法：温补心阳，安神定悸,方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减,（二）,心悸眩晕，肢面浮肿，下肢为甚，甚者咳喘，不能平卧，伴胸脘痞满，纳呆食少，渴不欲饮，恶心呕吐，形寒肢冷，小便不利。舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。,证型：水饮凌心,治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神,方药：苓桂术甘汤加减,（三）,心悸少寐，眩晕耳鸣，伴形体消瘦，五心烦热，潮热盗汗，腰酸膝软，咽干口燥，小便短黄，大便干结，舌红少津，苔少或无，脉象细数或促。兼见：或急躁易怒，胸胁胀痛，善太息。,证型：阴虚火旺,治法：滋阴清火，养心安神,方药：天王补心丹或朱砂安神九加减,（四）,心悸不宁，善惊易恐，稍惊即发，劳则加重。伴胸闷气短，自汗，坐卧不安，恶闻声响，不寐多梦而易惊醒，舌淡红，苔薄白，脉动数或细弦。,证型：心虚胆怯,治法：镇惊定志，养心安神,方药：安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂,（五）,心悸气短，失眠多梦，思虑劳心则甚，伴神疲乏力，眩晕健忘，面色无华，口唇色淡，纳少腹胀，大便溏薄，或胸胁胀痛，善太息，舌淡红，苔薄白，脉细弱或弦细。,证型：心脾两虚,治法：补血养心，益气安神,方药：归脾汤加减,（六）,心悸气短，胸闷胸痛。伴发热，恶风，全身酸痛，神疲乏力，咽喉肿痛，咳嗽，口干渴。舌红，苔薄黄，脉浮数，或细数，或结代。,证型：邪毒侵心,治法：辛凉解表，清热解毒,方药：银翘散加减,（七）,心悸不安，胸闷不舒，心痛时作。伴面色晦暗，唇甲青紫。舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。兼见：或神疲乏力，少气懒言，或形寒肢冷，或两胁胀痛，善太息。,证型：心血瘀阻,治法：活血化瘀，理气通络,方药：桃仁红花煎,