医疗质量安全管理与持续改进

三级综合医院等级复评审医疗质量安全管理与持续改进,湖南省人民医院 朱华波 2013年9月,一、三级综合医院评审标准解读,1、评审标准实施细则基本结构 共设置7章73节378条标准与监测指标,第一章至第六章各章节的条款分布,第七章共6节36条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价,核心理念与要素,落实以病人为中心推进质量安全管理强调执行与风险防范能力杜绝假大空虚,特点与要求,医院质量管理组织架构健全组织、人员职责分工明确组织目标一致、阶段目标明确体现全员参与、团队协作体现集思广益、共同决策体现痕迹管理，即时记录遵循循证原理PDCA运用质量管理技术工具、注重数据分析强调过程与结果相结合的双向指标,具体做法,建立科室质量管理团队，其核心成员为科室主任、护士长、质量控制人员明确质量管理团队成员职责分工制订质量管理计划目标建立科室必备资料目录实施痕迹管理,改进(improve),计划（plan）,学习(study),实施(do),PDSI循环,三级综合医院评审方法解析,PDSI循环与评审ABCD档的关系,保住C盯紧B争取A杜绝D,2、各类资料检查,医院法人登记、执业许可、诊疗科目注册 全院职工花名册、人员分类、技术职称 科室设置、中层以上干部聘任文件 党政班子会议记录 医院建设五年规划、三年工作计划、总结 大型仪器设备清单、配置分布 三年财务报表、职工工资奖金分配 各种规章制度、工作流程、各类人员岗位职责,3、现场实地查看,科室设置、业务开展、技术准入、工作流程 床位设置、人员配备、人员资质、医护排班 设备完好、使用记录、安全防护、维护保养 制度落实、流程衔接、人员在岗、原始记录,4、人员座谈、访谈,对医院建设规划、计划知晓度 对医院宗旨、愿景与目标及功能与任务知晓度 全体员工参与医院管理、职代会提案落实情况 职工对“三重一大”信息知晓情况,5、理论技术考试,理论考：临床医疗、护理 技能考：各类操作要求与掌握 设备考：除颤仪、呼吸机、洗胃机等 急救考：心肺复苏、插管、静脉开放 管理考：核心制度、岗位职责、法律法规,6、医疗文书检查,病案质量：住院运行、终末，门急诊 各类告知：知情同意、授权委托 “六本台账”：交班本、疑难病例讨论本、危重病 例讨论记录本、死亡病例讨论本、业务学习记录本、 差错登记本 各类检查检验报告规范、人员资质、签名,7、追踪方法检查,跨越多个服务项目患者 当日手术、有创操作或特殊检查者 当日或第二天即将出院患者 急诊救治患者,患者追踪法,工作环节追踪法,跨越多部门的医疗行为 各类信息传递、交接、记录 应急预案流程启动,8、日常统计学评价,包括：资源配置、工作负荷、治疗质量、 工作效益、患者负担、资产运营、科研成果,医院运行基本监测指标（七方面）,住院患者医疗质量与安全监测指标,住院重点疾病18类总例数、死亡例数、再入院数、 平均住院日及平均住院费用 住院重点手术18类总例数、死亡例数、再次手术数、 平均住院日与平均住院费用 麻醉指标（6项） 手术并发症与患者安全指标（8项）,单病种质量指标（8个） 重症医学（ICU）质量监测指标（8项） 合理用药监测指标（5项） 医院感染控制质量监测指标（4项）,一、质量与安全管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径与单病种质量管理 与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进 八、急诊管理与持续改进 九、重症医学科管理与持续改进 十、感染性疾病管理与持续改进 十一、中医管理与持续改进 十二、康复治疗管理与持续改进 十三、疼痛治疗管理与持续改进、,十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,二、医疗质量安全管理具体实施方法,实施方案,考核标准,工作记录,医疗质量安全管理具体实施方法,制定了一个计划,医疗质量安全管理具体实施方法,完善院级质量改进与病人安全的管理层级,完善两个层级,完善科级质量改进与病人安全的管理层级,医疗质量安全管理具体实施方法,按照“院科二级”的组织管理原则。医院成立医疗质量改进与病人安全委员会。院长为医疗质量管理第一责任人，领导本院的医疗质量管理和决策；分管副院长负责具体管理工作。医疗质量改进与病人安全委员会负责制定医疗质量改进与病人安全计划并组织实施。,主任委员,副主任委员,民众代表,医务部,医技部门,医疗部门,职能后勤部门,人大代表政协委员病人代表社会媒体公益人士,医务部主任、医务部各办主任、高管专家门诊部主任、临床科室3-6名成员、医技科室1-3名成员、,护理部、后勤服务部、财务部、信息中心、设备采购部、医保农合办、基建办、保卫办等,医疗质量安全管理具体实施方法,医疗质量改进与病人安全计划是注重全过程管理、环节质量控制、全员参与的一种全面质量管理模式。,建立完善医疗质量管理组织体系、制度建设及执行体系、评估考核体系、信息报告监测预警干预体系、教育培训体系、质量安全文化发展体系、医疗风险防范体系和快速反馈协调处理体系,医疗质量安全管理具体实施方法,医疗质量安全管理与持续改进记录本,1.科室按照医院医疗质量改进与患者安全计划的实施要求，成立以科主任为组长的医疗质量改进与患者安全管理小组，并设有质量安全管理专员。2.本质量控制记录本由个科室主任负责，并指定各相关人员填写。3.每年度科室根据医院指标及前年度管理及改进效果，制定年度质量控制计划、实施方案及医疗质量控制指标。科室根据医院的医疗质量控制重点内容及前一月管理及改进效果，制定科室内每月医疗质量控制重点内容。4.医疗质量改进与患者安全管理小组参照医院规章制度及职能部门检查整改意见管理改进科室医疗质量，规范化各种医疗行为，达到患者安全目标。5.日常科室质量安全控制记录要求一周1次或以上，并做好记录，根据存在问题制定相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，科主任审阅后签字。如存在较重大医疗差错隐患/或发生较重大医疗差错及以上严重情况，随时进行检查分析，提出整改措施，予以执行后评价，记录改进过程。6.月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写月质量控制总结，科主任签字后提交医务部审查。7.每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。,医疗质量安全管理具体实施方法绿皮本填写要求,医疗质量安全无间隙监控模式,医疗质量安全管理具体实施方法,医务部多个职能部门定期不定期走进临床，对医疗质量安全进行专项巡查，发现问题，现场指出、追踪整改。,全年共组织院长查房30多次、全院医疗质量巡查、节前查房、夜查房共计300余次。整改问题300余个，极大的保障了临床医疗质量与安全。,平时巡查暗访重点放在：知情同意书、首诊负责制、院内外会诊、值班交接班、 危重症患者抢救制度。,医疗质量安全管理具体实施方法,湖南省人民医院,医疗质量安全管理具体实施方法,（1）急危重症患者就诊管理： 预检、分诊管理；救治预案反应能力；重点病种 流程规范；紧急抢救及急会诊（2）费用控制管理： 医保患者费用管理；药品占总收入比例（3）患方知情权和选择权： 医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满意 度调查,三、医疗质量安全管理评审重点内容,（4）投诉管理： 纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理； 第三方调解（5）严格执行查对制度： 患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前 患者、部位及术式核对（6）关键交接流程管理： 产房、新生儿室、手术室、ICU 等病人交接手续（7）腕带识别管理： 制度及使用情况,（8）急危重患者抢救： 执行医嘱；病史记录（9）手术安全核查： 术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士 三方核查记录（10）手术部位识别管理： 制度；标识（11）手卫生管理： 监管；流程；记录（12）毒、麻、精、放等特殊药品管理： 制度；标识；规范,（13）“危急值”报告管理： 制度；流程；记录；评估（14）预防减少患者跌倒： 制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录（15）防范与减少患者压疮发生： 制度；预案；处理流程；自查记录（16）主动报告医疗安全不良事件： 制度；流程；途径；记录；评估（17）协助患方正确理解、选择治疗方案： 疾病防治、输血等知识宣教,（18）建立医疗质量管理组织： 质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质 量管理委员会；条例；会议记录；会议频率（至 少2次/年）（19）建立医疗质量管理体系： 目标；方案；工作研究；工作措施；与科主任签 订责任书（20）临床医技科室质量管理： 科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计 划；科室自评定向医院报告（21）医疗质量管理制度： 制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危重、 死亡、业务学习、差错登记本）,（22）医疗质量管理与持续改进： 建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施； 科室沟通；医技科室征求临床科室意见；重点部 门与岗位工作人员职责（23）医疗风险管理： 制度；流程；培训；检查（24）手术分级管理： 分级授权制度；考评与授权；院内公示情况（25）院感重点部门管理： 手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、 导管室等重点部门分区布局合理；管理措施,（26）医院感染监测： 制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管 感染等控制措施；院感报告预案；院感监测设施； 院感现患率不超过10%；对突出问题的控制措施（27）消毒隔离管理： 符合规范要求（28）门诊质量管理： 制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理（29）急诊人员资质与配置： 急诊医务人员培训、考核记录；科主任副高以上职称；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合 资质要求；抢救室医护人员熟练掌握抢救设备,（30）急诊科室质量管理： 制度；岗位职责；规范流程；质量讲评（31）急救设施和药品管理： 急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度 与程序；急诊通讯联络（32）落实三级查房、规范诊疗行为： 制度齐全；住院指征明确；合理使用药品、血制 品、营养品等；病史书写规范；医患沟通（33）手术质量管理： 制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手 术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施； 主动报告手术医疗安全事件,（34）择期手术管理： 制度、流程；风险评估；手术方案；术前检查、 讨论、小结、告知及记录；（35）“非计划”再次手术管理： 监管、分析、反馈、制度（36）麻醉病情评估： 麻醉前评估制度、流程、记录；术前、术后麻醉 访视记录（37）重症医学科人员资质管理： 医护人员配置；技术能力；仪器设备使用熟练（38）重症医学科收住病种和管理： 收治范围、标准、转出程序；“危重程度评分”,（39）处方管理和用药安全： 处方项目齐全、规范、签名、审核、咨询、点评（40）输血管理： 制度、流程、监控、贮存、输血材料管理（41）病案输血质量管理： 管理制度；入院录、首次病程录、病程录及时、 完整、准确，医师签名及时间，符合病历书写规范（42）护理人员配置： 护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士 与实际开放床位比例；病房护士与实际开放比例； ICU护士与实际开放床位比例；手术室护士与手术 台比例等,（43）护理重点部门、重点环节管理： 重点部门管理制度、管理流程；病人转移护理交接 记录；标本采集与运输规范；“危急值”报告和处 理流程（44）危重患者护理常规： 制订常规；护理记录；护士及时判断患者病情变化 并报告（45）护理操作及常见病发症预防和处理： 熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等； 病发症的预防与处理措施（46）依法开展诊疗活动： 无违法、违规、违纪事件；不擅自开展三类医疗技 术；有全院性法律法规和执行记录,（47）院长管理责任制： 院长主要精力用于医院管理；领导班子每年两次专 题研究医疗质量与行政查房制度；总值班制度；医 院管理人员职业化（48）院科两级负责制： 每年院科签订目标责任管理文件，突出质量和安全； 院长定期召开科主任例会或职能部门联系会议，协 调工作；实行管理问责制；临床医技科室每月上报 质量自查表（49）人力资源配备： 卫生技术人员配置及结构；院外聘用人员按规定注册,（50）卫技人员资质管理： 建立执业医师专业技术档案，并有考评；建立护士 专业技术档案；管理部门存有医师和医技人员执业 证、注册证等；临床医师结构合理，本科以上100%； 护士大专以上70%（51）应急管理： 建立应急指挥系统；有工作计划和规划；报告制度（52）突发事件应急预案： 制定预案，及时处理各种事件（53）经济活动决策机制和程序： 制定集体决策制度；重大经济事件过程监控；重大 经济事件分级负责、跟踪记录和效益分析,四、迎接评审的应对策略,1、建立迎评组织体系,领导小组、工作小组、工作网路 层层动员、通报进程、强化要求 建立工作小组例会制度，推进迎评工作 院科二级管理，实行责任制,2、制订迎评工作目标,制订工作计划，明确时间结点 分解工作任务，明确责任部门、责任人 逐条对照，自查整改，不留盲点 组织自我评审（试评审），促进迎评工作,3、加强各类培训，提高知晓度,将应知应会要求编纂成各种小手册或卡片， 人手一份 加强“三基”培训，明确重点人员、重点科 室（部门）、重点项目内容 组织模拟考试，提高适应能力,4、全院各类规章制度梳理,标明制订、修订、新订日期（院、科二级） 制度（流程）名称、目录、页数清晰明了 形成系列丛书，各部门、各科室均配备 重点制度、流程分别印制小手册下发，人手 一册,5、清理人员身份、资质,岗位（特种）与资质要求相符 医疗文书与资质要求相符 排班、值班与资质要求相符 相关证书与人员相符,6、突显医疗技术水平和诊断能力,重点学科建设情况 其他学科建设情况 病种收治及质量指标 新技术、新项目开展情况,7、凸显改革成果，工作亮点,近年来进行了那些院内改革（体制、机制、 制度、措施等） 便民服务，方便就医举措及成效 专项活动开展情况（临床路径、抗菌素合理 使用，优质护理服务工程等） 规定动作外的其他自选动作,8、认真组织迎评接待工作,成立专门接待小组，细化分工、分头负责 设总指挥1人，全面掌控 明确行走路线、接待地点、陪同引领人员 全员培训，做到环境整洁、接待有序、态度 热情大方,应对技巧,提问应对必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。,应对技巧,提问应对在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。科室主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，因为检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。,应对技巧,模拟案例应对要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。,应对技巧,模拟案例应对被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出者“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。,应对技巧,模拟案例应对时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做