泉州市基本医疗保险参保患者外伤认定审核表_第1页
泉州市基本医疗保险参保患者外伤认定审核表_第2页
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文档简介

附件1泉州市基本医疗保险参保患者外伤认定审核表姓 名身份证号单位/住址发生外伤性事件时间年 月 日 时 分发生外伤性事件地点见证人姓名、身份证号见证人联系方式事 件 起 因 及 经 过本人声明：以上所述情况属实，当时有无报警、有无叫120护送，如有不实自愿退回已报销医保基金并承担相关法律责任。声明人： 日期： 直系亲属担保：本人与受伤患者为 关系，担保以上所述情况属实，如有不实，本人将督促 退回已报销医保基金，并承担连带责任。担保人： 日期： 首诊医院科室接诊情况入院时间： 月 日诊断：意见：医生： 年 月 日首诊医院审核意见意见：审核人签字： （公章） 年 月 日医保经办机构或医院医保服务站意见 （公章）经办人： 审核人： 审批人： 年 月 日备注：1.本表供患有外伤性疾病的医疗保险参保人员确认外伤性质时使用，由就诊医疗机构和所属医保经办机构存档。2.定点医院需凭补刷卡通知单方可进行医保刷卡结算，否则，患者发生的费用不予支付。3.定点医疗机构应在参保人员发生外伤性事件就诊后24小时内通知医院医保服务站或所属医保经办机构，并通知参保人员3个工作日内向医保经办机构申请开通刷卡结算。申请时患者需提供此表、首诊医院门诊、住院病历复印件、本人或家属身份证（未成年人提供户口簿）、代办人身份证、相关佐证材料（如公安部门、学校、120急救中心等相关单位出具的责任事故认定书、急救随车诊疗记录单、说明材料等）。4.食物卡喉（食管异物）、蛇伤、蜂蜇伤、褥疮等无需进行外伤认定，就诊医院要在病历里记录清楚方可纳入医保报销。5.
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