重症监测与治疗

重症监测治疗与复苏,第一节重症监测治疗,重症监测治疗室（intensivecareunit,ICU）,危重病医学（criticalcaremedicine）,一、概述,重症监测治疗室（intensivecareunit,ICU）是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备，对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位。感染、应激等多种病因：器官系统功能不全、衰竭、代谢障碍、内环境紊乱病理生理变化迅速系统、实时、动态监测，及时和预见性治疗,ICU的设立应根据医院的规模、病种、技术力量和设备条件而定。ICU的专业化是近年来的发展趋势：SICU、CCU、RICU等ICU是一个多专业协作的医疗单位主任，全面工作主治医师1-2名，负责日常医疗工作住院医师2-4名，收治病人，基本监测和常规治疗护士长1-2名，负责护理和护士培训，行政管理责任护士和床位数比例：1：1-2护士总数与床位数比例：3-4：1,（三）肾脏功能的监测与保护,（二）呼吸系统,（一）循环系统,（四）水、电解质和酸碱平衡的调控,（五）营养支持,二、ICU的工作内容,（一）循环系统,1.循环监测心电图：常规监测项目意义：心率快慢、心律失常类型的诊断血液动力性监测：尤其是有创性监测：可以实时反映病人的循环状态心排出量：计算出血流动力学的全套数据，为临床诊断、治疗和预后的评估提供可靠的依据。,表8-1血流动力学参数及计算方法,2.根据监测结果评估循环功能和决定治疗原则PCWP:18mmHg，说明心脏前负荷升高应用利尿药或血管扩张药降低前负荷，可使PCWP降低，保护心肌功能，CO增加或维持不变。TRR:200kPas/L时，表示心脏后负荷升高应用血管扩张药可使SV和CO增加，并降低心肌氧耗量,当心肌收缩性降低时表现为CI和LVSWI降低可用正性肌力药物治疗，必要时应用主动脉内球囊反搏辅助当心肌收缩力增强时表现：心率增快，血压升高，心肌氧耗量增加适当应用-肾上腺能受体阻滞剂或钙通道阻断剂，降低心肌氧耗，保护心肌。,（二）呼吸系统,1.呼吸功能监测急性肺通气功能衰竭：术后肺部并发症是引起死亡的主要原因之一术前肺功能异常术后较易发生：正常3%，异常70%正确认识和监测术后肺功能改变，对预防术后肺部并发症有重要意义主要监测：肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能，以帮助判断肺功能的损害程度、治疗效果以及组织器官对氧的输送和利用状况。,表8-2常用呼吸功能监测参数,2.呼吸治疗（1）氧治疗（oxygentherapy）:氧供（oxygendelivery,DO2）：取决于血液在肺内氧合的程度，血液携带氧的能力及心排血量。动脉血氧分压（PaO2）：是决定氧供的重要因素。氧治疗：是通过不同的供氧装置或技术，使病人的吸入氧浓度（FiO2）高于大气的氧浓度以达到纠正低氧血症和提高氧供的目的。,氧治疗可使FiO2升高，当肺通气功能无障碍时，有利于氧由肺泡向血流方向弥散，升高PaO2当肺泡完全萎陷或肺泡的血液灌注完全停止，氧治疗的效果很差。轻度通气障碍、肺部感染等对氧治疗较为敏感，疗效较好。对于贫血性缺氧或心排血量降低者，必须治疗病因，而氧治疗是必需的辅助治疗方法。,供氧方法：高流量系统和低流量系统1.高流量系统：病人所吸入的氧气都由该装置供给，气体流速高，FiO2可以稳定控制并能调节。常用的有文图里（Venturi）面罩。为维持FiO2的稳定，应调节氧与空气的比例，并保持足够的氧流量。,表8-3高流量吸氧时FiO2的调节,2.低流量系统：提供气流量不能满足病人吸气总量，吸入一定氧的同时还需吸入一定量的空气。FiO2不稳定，也不易控制，适用于不需要精确控制FiO2的病人。常用方法：鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧,（2）机械通气的应用：是治疗呼吸衰竭的有效方法1.适应证：呼吸泵功能衰竭（通气功能衰竭）呼吸衰竭：肺氧合功能障碍或呼吸泵功能障碍引起肺氧合功能障碍：肺病理改变引起肺泡气与血液之间的气体交换障碍，临床表现：低氧血症为主呼吸泵功能衰竭：呼吸肌疲劳、胸廓运动障碍、神经肌肉接头病、中枢神经功能抑制或丧失临床表现：以CO2排出障碍为主，可继发低氧血症,2.局限性：泵功能障碍引起的低氧血症：机械通气使肺功能恢复后即可纠正。因肺实质病变引起的低氧血症：单纯依赖机械通气有时很难改善，应该采取氧治疗、胸部物理治疗、呼气终末正压（PEEP）或循环支持治疗等综合治疗措施。,3.并发症：呼吸器引起的肺损伤（ventilation-inducedlunginjury,VILI）原因：肺泡过度扩张或肺内压过高导致肺组织及间质结构的破坏和肺泡膜损伤表现：肺水肿、肺顺应性降低和氧合功能障碍，并可引起纵膈气肿、皮下气肿和气胸影响因素：肺吸气末容量、气道压及持续时间，其中肺泡吸气终末容量是影响VILI的主要因素主要病理改变：肺泡毛细血管膜的通透性增加4.意义：正确认识机械通气对生理的影响，选择适当的通气模式、呼吸参数及辅助治疗措施，提高疗效，减少并发症,（3）胸部物理治疗（chestphysiotherapy,Cpt）、呼吸道加温和湿化治疗：胸部物理治疗是几种维护呼吸道卫生、辅助呼吸道内分泌物排出、预防或逆转肺萎陷方法的总称，包括体位引流、拍背、胸部震颤、辅助咳嗽和呼吸功能训练等。术后肺不张、肺部感染，除呼吸支持和抗生素，Cpt是非常有效的方法生理情况：吸入器含水量34mg/L，肺泡内的饱和水蒸气为43.4mg/L病态：难以达到，结果，肺表面活性物质减少或活性降低，呼吸道内分泌物变稠，气管粘膜纤毛运动发生障碍，导致肺不张和肺内感染等并发症,（三）肾功能的监测与保护,常用监测方法多为间断性，难以反映实时的生理状态。监测动态变化：不仅评价肾脏本身功能状态，还可评估全身组织灌注、体液平衡、心血管功能等方面功能状态及时发现肾功能不全的早期征兆,（四）水、电解质和酸碱平衡的调控,体液和酸碱的动态平衡是维持人体内环境稳定和正常生理功能的必要条件，正常人体有很强的自身调节功能。危重病人，因某种病因或病理生理改变，使其自身调控能力受到限制或完全丧失，加重原发病，引起相应器官的功能障碍，甚至危及生命。影响机体对药物治疗的反应。,维持人体水、电解质和酸碱平衡的主要任务是：根据生理和病态对体液和电解质的需求，以及临床监测所获得的实际参数，维持体液和电解质出入量的平衡；维持血管内液晶体和胶体渗透压的正常和稳定；维持酸碱平衡稳定，避免发生呼吸性或代谢性酸碱失衡。,三、病情的评估,治疗干预评分系统（therapeuticinterventionscoringsystem,TISS）,急性生理及慢性健康评估系统（Acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHEII）,治疗干预评分系统（therapeuticinterventionscoringsystem,TISS）,是根据病人所需要采取的监测、治疗、护理和诊断性措施进行评分的方法。病情越重，所采取的监测、治疗及检查的措施越多，TISS评分越高。TISS对于评价病情严重程度和治疗效果都具有一定价值。一般认为，积分为40分以上者都属高危病人。,急性生理及慢性健康评估系统（Acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHEII）,是目前比较广泛采用的评估方法。APACHEII由急性生理改变和慢性健康状况两部分组成，包括12项常规监测的生理指标，加上年龄和既往健康等状况，而每项评分是根据入住ICU第一个24小时测定值进行评定。生理指标正常者为0分，高于或低于正常值都要加分，异常的程度不同，分值也有区别。因此，积分越高病情越重，预后也越差。APACHEII评分大于24者的死亡率在90%以上，而小于10者的死亡率几乎接近0。未能考虑入住ICU之前的治疗情况。,第二节心肺脑复苏,一、概述,二、初期复苏,三、后期复苏,四、复苏后治疗,一、概述,“复苏”主要指“心肺复苏”（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。心肺复苏成功的关键不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经系统功能的恢复。从心脏停搏到细胞坏死的时间以脑细胞最短，因此，维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点，一开始就应积极防治脑细胞损伤，力争脑功能的完全恢复。,故将“心肺复苏”扩展为“心肺脑复苏”（cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR）分为三个阶段：初期复苏（basiclifesupport,BLS）后期复苏（advancedlifesupport,ALS）复苏后治疗（post-resuscitationtreatment,PRT）心肺脑复苏成功与否的关键是时间,2005年美国心脏学会和国际复苏联盟发布心肺复苏指南：对循环骤停者的“生存链”提出4个重要环节：早期识别和启动紧急医疗服务系统（EMS）;早期进行CPR；早期以除颤器进行电除颤；早期由专业人员进行高级生命支持。临床和流行病学研究证实：在这4个环节中，早期电除颤是挽救病人生命的最关键环节。,根据这一原则，对心肺复苏的程序及方法也进行了修改，主要包括：提倡早期除颤：最初5分钟有效、不间断的胸外心脏按压。有效人工呼吸。建立紧急医疗服务系统（EMS）。全社会普及,二、初期复苏（心肺复苏）,现场急救措施，设备技术缺乏主要任务：迅速有效地恢复生命器官（特别是心和脑）的血液灌流和氧供。任务和步骤归纳为：ABCA（airway）:指保持呼吸道通畅B（breathing）:指进行有效的人工呼吸C（circulation）:指建立有效的人工循环人工呼吸和心脏按压是初期复苏的主要措施,（一）人工呼吸（artificialrespiration）,保持呼吸道通畅：人工呼吸的先决条件判断呼吸停止：胸廓无起伏、无气流气道梗阻常见原因：是舌后坠和呼吸道内的分泌物、呕吐物和其他异物；解除气道梗阻：清除分泌物和异物、仰头举颏、放置通气道人工呼吸的有效指标：PaO2和PaCO2接近正常人工呼吸方法：徒手人工呼吸法：口对口（鼻）；利用器械或特制的呼吸器：,如果发现病人没有自主呼吸，应先进行2次人工呼吸，每次人工呼吸的吸气时间应大于1秒钟，并可看到胸廓起伏，成人潮气量约为500-600ml。吹气时阻力过大，应重新调整呼吸道的位置或清除呼吸道内的异物或分泌物。有心跳者，人工呼吸成人为10-12次/分。人工气道建立后，2人进行CPR时，通气频率为8-10次/分。施行口对口人工呼吸的要领是每次深吸气时必须尽量多吸气，吹出时必须用力，这样可使吹出的气体中氧浓度较高，可达16%以上。,（二）心脏按压（chestcompression）,是指间接或直接按压心脏以形成暂时的人工循环的方法。心脏停搏表现为三种类型：心室停顿（ventricularstandstill）心脏完全处于静止状态；心室纤颤（ventricularfibrillation）心室呈不规则蠕动而无排血功能；电-机械分离（electro-mechanicaldissociation）心电图显示有心电活动（心室复合波），但无机械收缩和排血功能。呼吸循环骤停的诊断：神志突然丧失，大动脉搏动消失（触诊颈总动脉或股动脉）及无自主呼吸,切忌反复测血压或听心音，等待心电图，势必延迟复苏时间。心脏停搏使全身组织细胞失去血液灌流和缺氧，而脑细胞经受4-6分钟的完全性缺血缺氧，即可引起不可逆损伤。心脏按压分为胸外心脏按压和开胸心脏按压两种方法：,1.胸外心脏按压（externalchestcompression）机制：心泵机制：胸泵机制：意义：正确操作，能建立暂时的人工循环，动脉压可达80-10mmHg，足以防止脑细胞的不可逆损害。操作方法：病人必须平卧，背部垫一木板或平卧于地板上。术者立于或跪于病人一侧。胸外心脏按压的部位在胸骨下1/2处。将一手掌根部置于按压点，另一手掌根部覆于前者之上。手指向上方跷起，两臂伸直，凭自身重力通过双臂和双手掌，垂直向胸骨加压，使胸骨下陷4-5cm。胸外心脏按压应有力而迅速，每次按压后应使胸廓完全恢复原位。如果胸廓不能完全复位可导致胸内压升高，减少冠状动脉和脑的灌注。如此反复操作，按压时心脏排血，松开时心脏再充盈，形成人工循环。松开与松开的时间比为1：1时心排血量最大，推荐胸外心脏按压频率为100次/分，按压不应被人工呼吸打断。胸外按压与人工呼吸的比例，现场急救人员不管是成人还是儿童都为30：2，专业人员急救时儿童为15：2.如果已经气管内插管，人工呼吸频率为8-10次/分，可不考虑是否与心脏按压同步的问题,评价：脉搏：心脏按压有效时可以触及颈动脉或股动脉搏动呼吸末CO2分压（ETCO2）：用于判断CPR的效果更为可靠，ETCO2升高表明心排出量增加，肺和组织的灌注改善。瞳孔：心脏按压过程中如果瞳孔立即缩小并有光反应者预后良好。如无药物影响而瞳孔始终完全散大且角膜呈灰暗者，预后一般不良。但瞳孔的变化只能作为复苏效果的参考，不宜根据瞳孔的变化来决定是否继续复苏。并发症：肋骨骨折：常见，易伤内脏，老年易发,2.开胸心脏按压（openchestcompression）优点：更易刺激自主心跳恢复对中心静脉压和颅内压影响小缺点：条件、技术要求高，难以立即开始适应症：胸廓严重畸形、张力性气胸、多发肋骨骨折、心包填塞、胸主动脉瘤破裂等需立即进行体外循环者心脏停搏发生于已行开胸手术者胸外心脏按压效果不佳已超过10分钟者,三、后期复苏,是初期复苏的继续，是借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段。内容包括：继续BLS;借助专业设备和专门技术建立和维持有效的肺泡通气和循环功能；监测心电图，识别和治疗心律失常；建立和维持静脉输液，调整体液、电解质和酸碱平衡失衡；采取一切必要措施（药物、电除颤等）维持病人的循环功能稳定。,（一）呼吸道的管理,托下颌放置口咽或鼻咽通气道气管内插管气管切开,（二）呼吸器的应用,简易呼吸器（便携式人工呼吸器）呼吸囊-活瓣-面罩多功能呼吸器,（三）监测,尽快监测心电图尤应重视呼吸、循环和肾功能的监测,（四）药物治疗,目的：激发心脏复跳并增强心肌收缩力，防治心律失常，调整酸碱失衡补充体液和电解质给药途径：心内注射：并发症多首选：静脉给药；中心静脉肘静脉气管内肾上腺素、利多卡因和阿托品都可气管内给药,1.肾上腺素（epinephrine）：心肺复苏的首选药兴奋与肾上腺素能受体，有助于自主心律的恢复；受体兴奋作用可使外周血管阻力增加，而不增加冠脉和脑血管阻力，可增加心肌和脑的灌注量；能增强心肌收缩力，使心室纤颤由细颤转为粗颤，提高电除颤的成功率。心脏按压的同时使用肾上腺素能使冠脉和心内、外膜的血流量明显增加并增加脑血流量。每次静脉用量为0.5-1.0mg，或0.01-0.02mg/kg，必要时每5min重复一次,2.血管加压素（vasopressin）:一种抗利尿激素，大量可作用血管平滑肌V1受体，产生非肾上腺素样的血管收缩作用，外周血管阻力增加。首次静脉注射40U。实验室数据：,3.阿托品（atropine）:能降低心肌迷走神经的张力，提高窦房结的兴奋性，促进房室传导，对窦性心动过缓有较好疗效，尤其适用于有严重窦性心动过缓合并低血压、低组织灌注或合并频发室性早搏者。心脏停搏时1.0mg静注，心动过缓时首次用量为0.5mg，每隔5min重复注射，直到心率恢复到60次/分以上。,4.氯化钙（calciumchloride）:可使心肌收缩力增强，延长心脏收缩期，并可提高心肌的激惹性。交感神经兴奋药对心脏的作用是通过钙离子起效的，如果使用肾上腺素和碳酸氢钠之后仍未能使心搏恢复时，可以静注氯化钙。尤其适用因高血钾或低血钙引起的心跳停搏者。在电-机械分离时，氯化钙也有一定疗效。成人常用10%氯化钙2.5-5ml，缓慢静脉注射。,5.利多卡因（lidocaine）是治疗室性心律失常的有效药物，尤其适用于治疗室性早搏或阵发性室性心动过速。对于除颤后又复心室纤颤而需反复除颤的病例，利多卡因可使心肌的激惹性降低，或可缓解心室纤颤的复发。常用剂量1-1.5mg/kg，缓慢静脉注射，必要时重复应用，也可2-4mg/min的速度静脉输注。,6.碳酸氢钠（sodiumbicarbonate）为复苏时纠正急性代谢性酸中毒的主要药物。呼吸心跳骤停后可引起呼吸性及代谢性酸中毒，当pH低于7.20时，容易发生：顽固性室颤；心肌收缩力减弱；拟交感胺类药物作用减弱。应用原则：1）复苏早期，主要依靠过度通气来纠正呼吸性酸中毒2）如果心脏停搏时间短暂，如1-2分钟，则不需要用碳酸氢钠3）如果心脏停搏发生之前已证实存在代谢性酸中毒，以碱性药物纠正对复苏是有利的4）最好根据血液pH及动脉血气分析结果来指导碱性药物的应用，当碱剩余（SBE）达到-10mmol/L以上时，才以碳酸氢钠来纠正。用量公式为：碳酸氢钠（mmol）=SBE体重（kg）/4,5)若不能测知pH及血气分析，首次碳酸氢钠的用量可按1mmol/kg给予，然后每10min给0.5mmol/kg。6）盲目大量使用碳酸氢钠对复苏十分不利：可引起低血钾症和氧离解曲线左移，损害组织对氧的摄取；引起高钠血症和血浆渗透压升高；CO2产生的增加不仅可导致高碳酸血症，并可弥散到心肌和脑细胞内而引起功能抑制。,7）只有当各种复苏措施已采用，如有效的人工呼吸和心脏按压等，才考虑应用碳酸氢钠。8）静脉注射碳酸氢钠的速度不宜过快，应匀速输注，成人注射5碳酸氢钠以15ml/min左右的速度为宜。9）在应用碳酸氢钠的同时，应进行过度通气以免CO2蓄积。,7.其他复苏时应用其他血管活性药物务必慎重，一般只视为暂时性提高血压的措施，不宜长时间维持血压的办法。多巴胺：适用低血压和心功能不全。1-3g/(kgmin)4-10g/(kgmin)10g/(kgmin)去甲肾上腺素：适用于外周血管阻力降低合并明显低血压者。异丙肾上腺素：主要用来治疗房室传导阻滞。,（五）体液治疗,低血容量和血液循环停止：降低心脏充盈，影响心肌收缩性；对自主心跳恢复和维持循环稳定不利；组织缺血缺氧，无氧代谢增加；血管平滑肌麻痹，外周血管阻力降低；毛细血管通透性增加。积极恢复有效循环血容量是复苏工作中一项基本的，也是十分重要的任务。,（六）心室纤颤和电除颤,心室纤颤或心室停顿，复苏的第一步都是进行人工呼吸和心脏按压。心脏停搏中以心室纤颤发生率最高，电除颤是目前治疗室颤的唯一有效方法。室颤后4分钟内、CPR8分钟内除颤可使预后明显改善，有条件者要尽快。室颤有细颤和粗颤之分，如不能将细颤转为粗颤，治疗效果不佳。,电除颤（defibrillation）：是以一定量的电流冲击心脏使室颤终止的方法如已开胸，将电极板直接放在心室壁上进行电击，称胸内除颤；将电极板置于胸壁进行电击者为胸外除颤。一旦发现需救治者，首先启动紧急医疗服务系统（EMS）,并立即开始CPR先施行5个循环的CPR（30次胸外按压和2次人工呼吸为一个循环）后再进行电除颤，除颤后应立即开始CPR.除颤器有单相和双相波形两种。单相波形除颤器首次电击能量多数人推荐为360J，重复除颤仍为360J。双相波电除颤使用150-200J即可有效终止院前发生的室颤。小儿胸外电除颤的能量一般为2-4J/kg。与单相波除颤器相比，低能量的双相波电除颤在终止室颤的效果更优。,（七）起搏,起搏器（pacemaker）是以电刺激波激发心肌收缩的装置。起搏已成为治疗严重心动过缓、房室传导阻滞的重要手段，既可放置临时起搏器，也可放置永久性起搏器。心脏停搏者的起搏器放置：,四、复苏后治疗,心脏缺氧损害是否可逆，决定病人是否能存活；中枢神经功能的恢复取决于脑缺氧损伤的程度；肺、肾和肝功能的损害程度，决定整个复苏和恢复过程的是否平顺；病情较轻，初期复苏及时（4min内）和非常有效者，预后好防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤是复苏后治疗的主要内容。,（一）维持良好的呼吸功能,复苏后对呼吸系统进行详细检查：机械通气：,（二）确保循环功能的稳定,循环功能稳定是一切复苏措施之所以能奏效的先决条件。血流动力学监测：,（三）防治肾衰竭,复苏后肾衰竭常使整个复苏工作陷于徒劳。最有效的预防方法是维持循环稳定，保证肾的灌注压。,（四）脑复苏,人脑组织：重量计算占体重：2脑血流量占心排血量：15-20需氧量占全身：20-25葡萄糖消耗占：65,脑组织代谢率高，氧耗量大，但能力储备有限,当脑完全缺血10-15秒钟，脑的氧储备即完全消耗，病人意识丧失；20秒钟后自发和诱发脑电活动停止，细胞膜离子泵功能开始衰竭；1分钟后脑干的活动消失，呼吸几乎停止，瞳孔散大；4-5分钟内脑的葡萄糖及糖原储备和三磷酸腺苷（ATP）即被耗竭。大脑完全缺血5-7分钟以上者，发现有多发性、局灶性脑组织缺血的形态学改变。,脑复苏（cerebralresuscitation）:为了防治心