《咯血的诊治》课件.pptVIP

1,咯血的诊治,阜南县人民医院呼吸科（内五科）徐道洲,2,咯血：喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出咯血量：痰带血丝、血染痰、满口鲜血咯血是呼吸系统或全身疾病的重要症状和体征。,3,问题：,出血原因不易确定咯血原因的诊断多数是可能性的诊断缺少对大咯血有效的治疗措施,4,大咯血：有危及生命倾向的咯血,判定标准条件：单位时间内大量咯血一次咯血100ml以上6小时咯血300ml以上24小时咯血600ml以上美国纽约Kings医院：150ml/小时，或总量600ml以上。不手术，死亡率75。,5,咯血造成死亡因素,基础肺功能差无力把血咯出肺内存留血量大出血速度、失血量伴随其他疾病血液聚集在肺泡内，插管、机械通气、吸高浓度氧均不能改善换气血凝结成块，阻塞性通气障碍,6,出血部位,支气管动脉肺动脉肺静脉肺小血管、毛细血管、小静脉、小动脉肺泡毛细血管基底膜表面受损弥漫性肺泡出血综合征,7,支气管动脉,起源：胸35主动脉，解剖变异大，23根分布：气道传导部，大动脉滋养管，胸膜5%，脊柱前动脉栓塞治疗可发生截瘫是发生大咯血的主要部位多数是感染性病变所致：慢性炎症、支气管循环增加、血管扭曲、扩张、容易受损和破裂,8,肺动脉,肺动静脉畸形较少见肺栓塞、梗死结核空洞的动脉瘤,9,常见咯血原因：,感染：支气管扩张支气管炎肺炎、肺脓肿（肺炎克雷白、葡萄球菌）肺结核寄生虫：肺吸虫、包虫,10,常见咯血原因：,肿瘤性疾病原发性肺癌转移性肺癌,11,常见咯血原因：,心血管疾病肺梗死二尖瓣狭窄左心功能不全、肺淤血先天性心脏病,12,常见咯血原因：,其他支气管结石、息肉、异物出血性因素（白血病、血小板减少）支气管、肺子宫内膜异位症肺出血肾炎综合征（Goodpasture综合征）特发性肺含铁血黄素沉着症胸部外伤医源性损伤,13,感染性疾病,是咯血最常见的原因：炎症时产生血管痉挛、血栓，肺动脉血流减少，支气管动脉增生以减少组织缺氧。当增生不能满足时，组织坏死气道任何部位严重感染都可伴发咯血肺炎链球菌：铁锈痰；葡萄球菌：脓血痰；肺炎克雷白：砖红色、胶胨样；粘质沙雷菌：痰红色，假性咯血。肺脓肿，可有大咯血，2050,14,肺结核咯血,发生率1536，大咯血1.5。肺组织破坏或空洞形成气管内膜结核灶坏死脱落慢性空洞，动脉瘤慢性：57，死于大咯血咯血常是活动性肺结核就诊原因非活动：支扩、疤痕癌、空洞真菌球,15,气道炎症性疾病,支气管扩张症状：反复咳嗽、咳痰（15%为干性）、咯血支气管动脉肥厚、扩张、粘膜下血管吻合丛增大出血来自支气管动脉。HRCT诊断,16,支气管炎小量咯血支气管炎COPD气管镜检查可有炎性改变,气道炎症性疾病,17,弥漫性泛细支气管炎（DPB）慢性咳嗽、咳痰、劳累后气短常伴副鼻窦炎低氧血症后期支扩、咯血,气道炎症性疾病,18,支气管结石、息肉钙石脱落刺破血管咯出沙粒样物、X线钙化灶减少、气管镜所见支气管息肉气管镜所见,气道炎症性疾病,19,真菌感染,曲菌：毛霉菌直接侵犯肺、气道形成溃疡出血酵母样菌：组织胞浆菌、隐球菌可引起咯血结核、支扩、结节病形成囊腔中，“真菌球”常为曲菌,20,寄生虫感染,肺吸虫：粘稠棕红色血痰、大咯血肺包虫：1/3有咯血阿米巴：巧克力色痰、咯血,21,肿瘤咯血,支气管肺癌30-50%有咯血中心性鳞癌大咯血3%，其中50%有空洞原因：肿瘤侵犯肺血管或动脉；侵犯气道或血管、阻塞性炎症,22,气管镜肿瘤出血,23,肺转移癌,偶尔发生咯血恶性黑色素瘤乳腺癌绒毛膜癌甲状腺癌骨肉瘤,24,肺血管、心血管疾病,肺血管病原发、继发肺动脉高压先心病、艾森曼格综合征：肺血管丛压力高、流量高，破裂肺动静脉瘘与小气道相通时咯血,25,先天性肺动脉静脉畸形（AVMS）可以是孤立Osler-Weber-Rendu奥-威-雷综合征：遗传性毛细血管扩张症的一部分，可见皮肤或粘膜蜘蛛痣、毛细血管扩张8%发生过大咯血,肺血管、心血管疾病,26,27,肺栓塞常有一定量咯血，特别是肺梗死典型症状：胸痛、休克、咯血、小量血性胸水X线：小面积的渗出性病灶,肺血管、心血管疾病,28,心血管疾病二尖瓣病变左心衰肺充血肺泡水肿静脉系统淤血,肺血管、心血管疾病,29,免疫性疾病,弥漫性肺泡出血综合征系统性红斑狼疮（SLE）：毛细血管炎肺泡出血Wegener肉芽肿：累及小动脉、小静脉及毛细血管中心坏死形成空洞Goodpasture综合征：抗基底膜抗体与肾小球和肺泡毛细血管基底膜结合，引起肾炎和肺出血其他：特发性肺含铁血黄素沉着症、Bechset病,30,医源性咯血,气管镜检查：TBLB经胸壁针刺活检肺动脉导管球囊扩张药物：抗凝药,31,其他原因,外伤、异物、肺隔离症、子宫内膜异位、肺淀粉样变、血小板减少、血友病。病因不明咯血：5-10%气管镜、X线、CT、细胞学、血清学等检查均阴性,32,诊断思路（临床途径）,确定出血是否来自下呼吸道、肺除外上呼吸道出血：耳鼻喉科检查除外上消化道出血：咯血：色鲜红，有气泡，pH碱性，肺泡巨噬细胞、含铁血黄素等呕血：色暗红，含食物残渣、pH酸性,33,咯血呕血病因肺结核、支气管扩张、消化性溃疡、肝硬化、急肺癌、肺炎、肺脓肿、性胃粘膜病变、胆道出心脏病等血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯血呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰,咯血与呕血鉴别,34,判定咯血次数、咯血量多年、反复：支扩、曲菌首次：结核、肺癌小量：感染性、肺癌大量：动脉瘤破裂、支扩、曲菌粘稠度：粘稠血块表明血在肺内淤滞,诊断思路（临床途径）,35,伴随症状伴咳嗽：感染、结核、支扩、肺癌伴发热：低热：结核；高热：肺炎、肺脓肿、真菌、SLE、Wegener伴胸痛：肺癌、转移癌、肺栓塞伴呼吸困难：血肺内淤积、心功能不全、肺栓塞,诊断思路（临床途径）,36,相关因素：外伤、医源性、Goodpasture月经：“替代性月经”、子宫内膜异位,诊断思路（临床途径）,37,体格检查：鼻咽部：肿瘤、Wegener皮肤：毛细血管扩张胸部血管杂音：肺动静脉畸形罗音：水泡音、捻发音（不能以此断定出血部位）下肢水肿：心功能不全、静脉血栓,诊断思路（临床途径）,38,胸部X线浸润影：结核、肺炎、肺梗死纹理重或“轨道征”：支气管炎、支扩蜂窝状、卷发样：支扩空洞：结核、肺化脓症、癌性空腔内伴球形影：肺曲菌病球形影：肺癌、转移癌、动静脉瘘,诊断思路（临床途径）,39,肺不张：肺癌、炎症肺水肿：左心功能不全弥漫性病变：Goodpasture、特发性肺含铁血黄素沉着症、DPB咯血者可X线正常胸部CT：对判定动静脉畸形、肺癌、肺栓塞、支扩有意义,诊断思路（临床途径）,40,实验室检查血常规、血型、生化凝血机制：凝血酶原、APTT、PT、TT、D-二聚体痰细菌学、细胞学、真菌有关风湿、免疫学检查：类风湿因子、ANA、ENA、ANCA等血气分析,诊断思路（临床途径）,41,超声心动图诊断：瓣膜病、先心病、肺栓塞心导管：必要时肺动脉、支气管动脉造影气管镜检查：检查时机咯血基本控制，原因不清手术前（有限）,诊断思路（临床途径）,42,咯血的诊断程序,43,咯血的处理,小量出血一般处理：安静、休息、抗菌药、适当镇咳药止血药：安络血：5-10mg，3次/日云南白药：0.5，3次/日止血敏：250mg，肌注，2次/日,44,中等量、大咯血早在希波克拉底（Hippocrati）时代把对咯出大量血的恐惧程度用作测试医生素质的尺度，至今仍是具有挑战性的问题。处理原则：预防呼吸道阻塞、支持生命、止血,咯血的处理,45,预防气道阻塞一般处理：消除紧张、鼓励咯出、避免热食、大便通畅、镇咳适度。体位：患侧侧卧、头低侧卧、重力引流加强监护生命体征：血压、呼吸、氧合抢救措施准备：配血、开口器、舌钳、喉镜、粗吸引管、吸引器、心肺复苏装置,咯血的处理,46,抗菌药：炎症咯血广谱抗生素硝基咪唑类药：有促凝、抗肝素作用。支扩、肺脓肿、厌氧菌感染：甲硝唑：500mg，23次/日，静滴替硝唑：400800mg，2次/日，静滴,咯血的处理,47,大咯血,大咯血抢救需要刻不容缓，因为大咯血可以引起休克或窒息死亡（一）、概述：诊断要点：一次咯血量大于200ml或日咯血量大于600ml，多伴有肺结核、支气管扩张等病变鉴别诊断：呕血治疗原则：镇静、止咳、止血（二）、病情危重指标：休克：出血量大（大于1000ml），血容量减少，血压迅速下降，病人面色苍白，大汉淋漓，四肢冰冷，可出现意识障碍。窒息：咯血突然终止、呼吸微弱、明显紫绀、牙关紧闭，抽搐，二便失禁。,48,49,（三）、大咯血处理,一般治疗：严格卧床，胸部放置冰袋，并配血备用药物治疗:脑垂体后叶素垂体后叶素有“内科止血钳”之称，如无禁忌应首选使用，其作用使肺小动脉收缩，肺静脉压降低。剂量：垂体后叶素10u加于20-30ml生理盐水或葡萄糖液中，缓慢静脉注入(15-20分钟)，然后以10-20u于5葡萄糖500m1中静脉点滴维持治疗。禁忌症:高血压、冠心病和妊娠。,50,（三）、大咯血处理,普鲁卡因在不宜用垂体后叶素时可以选用。该药具有扩张血管、降低肺循环压力作用。一般剂量为0.25%普鲁卡因20-30ml静脉缓慢注入，尔后以0.25%普鲁卡因100ml于5%葡萄糖300ml中静脉点滴维持。,51,（三）、大咯血处理,酚妥拉明本药系-肾上腺素能阻滞剂，能有效地扩张血管平滑肌，降低肺循环阻力，降低心房压、肺毛细血管嵌入压和左室充盈压。常规剂量:酚妥拉明10-20mg加于5%葡萄糖250-500m1中静脉缓慢滴注，可起到良好的止血作用。但需要监测血压和保证足够的血容量。近年来亦有应用心痛定、消心痛、硝酸甘油等治疗咯血者，但尚缺乏经验。,52,（三）、大咯血处理,鱼精蛋白注射液可桔抗肝素，加速凝血、止血。对有凝血机制障碍或肝功能不良的中小量咯血效果较好。对其他原因引起者亦有一定效果。剂量:每次50-100mg于5%葡萄糖40ml中静脉缓慢注入，每日1-2次，连续应用不得超过72小时。肾上腺皮质激素咯血病人经上述治疗无效时可以考虑使用。其作用除有抗炎、抗过敏和降低毛细血管通透性外，尚有使血中含有大量组织胺和肝素的肥大细胞失去颗粒，从而使血中肝素水平下降，达到止血目的。剂量:泼尼松3Omg/d，l-2周为一疗程。对浸润型肺结核所致的咯血疗效较好，但需与抗结核药物并用。,53,（三）、大咯血处理,止血、凝血药物常用的抗纤维蛋白溶解的药物有6-氨基已酸、对竣基卡胺等；增加毛细血管抵抗力和增加血小板功能的药物有止血敏、止血定等；抑制毛细血管通透性的药物有安络血。其他如维生素K族、云南白药、止血散等。,54,55,抢救成功的关键是:凡是24小时咯血量大于600m1，肺部有空洞，尤其是长时间不闭合的纤维厚壁空洞，毁损肺，支气管扩张的病人，应有咯血休克的警惕。一旦咯血，应严密监测血压，脉搏，若血压有下降表现，应提前抗休克，最好是早期考虑其它有效的急救措施，如肺切除术、支气管动脉栓塞术等。,56,咯血窒息的抢救,肺结核肺部病变广泛，肺功能差，衰竭、老年、咳嗽无力的病人，如晚期重症，毁损肺、慢性纤维空洞型肺结核，大咯血时，容易合并窒息。咯血时不恰当地使用止咳剂，安眠剂，病人因怕咯血而有意抑制咳嗽等，容易促进窒息发生。1、窒息发生机制：窒息是由多种因素共同作用引起的，相关因素包括：（1）、血块堵塞气管或支气管。（2）、患者咳嗽无力：呼吸道血液不能排除，少量咯血或一口血块亦可引起窒息。（3）、反射性喉痉挛：血液刺激反射性引起声门痉挛。（4）、脑缺血缺氧使病人反应性下降。,57,咯血窒息的抢救,2、咯血窒息的诊断：病人咯血突然中断，呼吸微弱或停止，明显紫绀，昏迷，牙关紧闭，挣扎，抽搐，大小便失禁是窒息的表现。3、抢救方法:抢救原则一是早期，即在先兆窒息期，就进行抢救（先兆窒息是指咯血时喉间有嚯嚯声，咳嗽无力，或无咳嗽，血咯出困难，烦燥不安，反应迟钝，开始出现气急发绀），二是排除呼吸道的积血，使呼吸道通畅。抢救方法如下：。,58,咯血窒息的抢救,31、倒悬位排血：倒悬位排血或称倒悬位引流，大大提高了排血效果和抢救成功率。倒悬位排血的具体方法：低病床或地面上病人倒悬法:先将病人翻转为俯卧位，抢救者站在床上或地上，双手指互相交叉，抱住病人的髋关节处，抢救者直立起来，使病人的头、颈、胸、腹垂直下垂，完全呈倒悬位。高病床上病人倒悬法:先将病人翻转为俯卧位，转动病人使头、颈、胸、腹垂直倒悬在床缘下，双手压住臀部，防止病人下落,59,咯血窒息的抢救,32、气管内吸引:用气管导管（一般为较粗的肛管），有的经直接喉镜插入，有的经鼻或口腔插入。二是经硬质支气管镜插入导管，接电动吸引器抽吸。气管内吸引法往往因为设备，技术力量，时间紧迫、病人身体状态等很多因素，不能应用，若有条件又无更多影响因素，可酌情使用。,60,咯血窒息的抢救,33、阿托品预防治疗咯血窒息的作用：阿托品除扩张静脉，减少回心血量，降低肺循环压止血外，还能抑制迷走神经，兴奋呼吸中枢，减少支气管分泌，解除窒息时的喉、声门、支气管痉挛，防止窒息缺氧而导致的脑水肿，肺水肿，心窒颤动与心脏骤停。阿托品对咯血窒息的抢救具有积极作用。,61,62,咯血窒息的抢救,34、咯血窒息复苏后的治疗:经过倒悬位排血、气管内吸引与阿托品的应用，使呼吸道畅通，病人出现自主呼吸，处于复苏状态后，方能使用以下治疗措施，过早应用将徒劳无益。吸氧:加大氧流量5升/分。人工呼吸:自主呼吸微弱时，可用人工呼吸或呼吸器作辅助人工呼吸。呼吸兴奋剂:可拉明、洛贝林或二者交替使用。严密监护，预防再度窒息:窒息解除后，应加强护理，严密监测，继续应用其它止血措施，其它如休克、肺不张、肺继发感染、心肺功能不全等合并症，对此应引起高度的警惕。应用有效的止血治疗,63,萎陷疗法药物无效膈肌、胸膜无粘连，心肺功能好膈肌上升，病变选择性萎缩，有利止血肺下部出血效果好人工气腹：1000-2000ml,咯血的处理,64,经气管镜止血原因不明的咯血小量咯血或大咯血稳定后，顽固性、药物无效者经气管插管检查监测、给氧盐水20ml肾上腺素0.5ml，每次5-10ml；或凝血酶100单位/ml，5-10ml冰盐水灌洗对患者无益硬质镜不实际,咯血的处理,65,动脉造影与栓塞治疗大咯血多数来自支气管动脉体循环：锁骨下、肋间、腋下、侧支10为肺动脉短期止血效果80100大咯血：诊断、治疗方法救命手段,咯血的处理,66,动脉造影、栓塞指征反复咯血、保守治疗无效