中心静脉穿刺置管技术的临床应用.ppt

中心静脉导管穿刺及置管指征的临床应用：体外循环心血管手术中血流动力学严重波动、大输血造成的严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重患者，需要长期静脉肥厚治疗或化疗并经静脉放置心脏起搏器；常见的穿刺和导管放置方法包括锁骨下静脉、颈内静脉，有时还包括基底静脉和颈外静脉股静脉。锁骨下静脉和锁骨下静脉是腋静脉的延续，起始于第一肋的侧缘，成人长约3 4厘米。前面是锁骨的内侧边缘，位于锁骨和第一根肋骨之间的锁骨中点内侧。它略微向上向内拱起，略微向下。它穿过前斜角肌，在胸锁关节处与颈内静脉汇合形成无名静脉，然后与颈内无名静脉汇合形成上腔静脉。通常选择右锁骨下静脉作为穿刺导管。穿刺和导管插入的常用方法是锁骨下静脉、颈内静脉，有时还有基底静脉和颈外静脉股静脉。锁骨在路上。病人应该仰面躺着，头朝下，右肩抬起，头向另一侧倾斜，露出锁骨上窝。在胸锁乳突肌骨骼的外侧边缘和锁骨上方1.0厘米处，以与身体中线或锁骨成45的角度插入针，保持水平或与冠状面略微向前15，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，并在插入针的同时退出，直到出现暗红色血液。重复测试正确后，可以放置试管。锁骨下入路时，患者应采取仰卧位，右上肢垂在身体一侧，轻微向上抬起肩部，以打开锁骨和第一根肋骨之间的间隙。头低位约1530，针从锁骨内侧1/3处与锁骨下缘约1 1.5厘米(相当于第二肋上缘)处插入。针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10。如果针已经在这个方向上插入4 5厘米，并且仍然没有血液返回，则针不能再向前推动。拔针时应缓慢拔出。如果仍然没有血液回流，可以将针尖从皮下抽出，然后改变方向。慢慢向前推，在插入针头的同时向后拉，直到有暗红色的血。重复测试正确后，可以放置试管。特别是，建议锁骨下入路具有相对低的插入率，并且导管可以进入同侧颈内静脉和对侧无名静脉。据报道，32.3%的儿童和84%的成年人都在这条路线上。颈内静脉起源于颅底，在整个过程中被胸锁乳突肌所覆盖。上部位于胸锁乳突肌前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌前缘下方和颈总动脉后外侧，下部到达胸锁乳突肌关节，锁骨下静脉在此处汇入无名静脉。然后下部与对侧无名静脉合并进入上腔静脉并进入右心房。右侧无胸导管，从右颈内静脉至无名静脉进入上腔静脉的断面几乎呈直线，右侧胸膜顶低于左侧。因此，临床上经常使用右颈内静脉穿刺导管，尤其是斯旺-甘孜导管更为方便。颈内静脉位于由锁骨和胸锁乳突肌的锁骨和胸骨头形成的三角形的顶点。颈内静脉位于三角形的中心。该点距离锁骨上边缘约3 5厘米。针的顺时针轴与皮肤成30度角，并直接指向平行于中线的脚端。如果安装不成功，针尖撤回到皮肤，然后向外偏转大约10度，指向胸锁乳突肌骨骼的内后边缘，这通常是成功的。颈外静脉、面后静脉后支和耳后静脉在下颌角水平汇合，从颈阔肌深面下降，斜交于胸锁乳突肌面，穿过锁骨中点以上2.5厘米深筋膜，垂直注入锁骨下静脉。基底静脉从背侧静脉网开始，沿着前臂的内侧上升，通常为两个。当到达肘部前部时，它并入与肘部正中肘部静脉相连的静脉，沿肱二头肌内侧边缘上升至上臂中点，穿过深筋膜，沿肱动脉内侧上升形成腋静脉。外周静脉穿刺的优点是，外周静脉容易触及隔膜，所有医务人员都有穿刺经验，没有重要的生命结构，并发症少等。缺点：导管仅成功到达合适的中心位置达60-70%，容易形成血栓和炎症，不适合长期滞留。注意：使用套管针穿刺时，皮肤穿刺口应足够大，包括整个皮肤层和皮下组织，使套管针穿过皮肤和皮下组织时没有明显的阻力。否则，由于套管针穿过坚硬的皮肤导致套管针开口裂开，穿刺将会失败。注意：正式穿刺时的进针深度通常比安装时深。有时血液在穿透静脉后不会回流。此时，针头可以慢慢抽出，在抽出针头的过程中，血液通常会被抽回。我们应该掌握各种途径的穿刺技术，不要强调某一途径的高成功率和重复穿刺，否则会造成局部组织的严重创伤和血肿。注意：在穿刺过程中，必须直接推进和缩回穿刺针。如果需要改变穿刺方向，必须将针尖缩回到皮下，否则会增加血管损伤。增加导管放置的难度。应在空针上使用肝素盐水，以防止导管中的血液凝固。固定导管时应注意：并发症的预防和治疗，气胸、颈内静脉或锁骨下静脉穿刺可能损伤胸膜和肺尖。注意针头插入的方向。避免粗暴搬运。加强监控。气胸，并发症的防治，血胸锁骨下进路穿刺，针太深而损伤锁骨下动脉，可按压锁骨止血，如果同时穿刺胸膜势必造成血胸。如有必要，缝合胸腔止血。颈内静脉穿刺特别容易损伤动脉，局部压迫35分钟即可止血。并发症的预防和治疗当导管被放置在液体胸腔中时，导管将被输送到胸腔中，或者导管将在手术后几天出现在胸腔中。这种给药途径是无效的。测量中心静脉压时出现负压。输液顺利，但没有血液回流。胸腔积液。并发症的预防和治疗、空气栓塞的姿势不当、低血容量、心脏松弛或患者吸入空气。少量空气不会对没有有意内部分流的患者造成严重后果，但可能会对左右分流的发绀患者造成严重后果。注意操作方法。并发症的预防和治疗是由导管质量差、术后病人躁动不安或颈内静脉置管后频繁颈部活动引起的，其中大部分被导管根部折断。心律失常的反向导管插入术。注意管子放置的深度。穿刺失败如遇肥胖、儿童及全麻后胸锁乳突肌标记不清的患者，穿刺部位难以固定，穿刺失败不可避免。心包填塞并发症的防治大多是由于心脏穿孔造成的，原因是难以及时诊断和抢救，后果严重，死亡率高。留置中心静脉导管的患者突然出现发绀、面部和颈部静脉充血、恶心、胸骨后和上腹部疼痛、烦躁和呼吸困难，随后出现低血压、脉压变窄、心动过速、低血压和呼吸困难使用抗感染导管插管时，严格要求无菌操作。因此，在无菌环境下留置导管时，患者到手术室进行无菌护理是非常重要的。局部应用2.5%碘酊和酒精，每天更换敷料，预防和治疗感染，通过中心静脉导管进行静脉营养治疗，增加感染机会。有可能由于这些患者的状况不佳或长期感染，并且营养液适合细菌和霉菌生长，因此有必要随时预防感染的发生和发展。最好指派专人负责营养液的配制和导管的护理。当临床上出现不明原因的寒战、发热、白细胞计数增加、局部压痛和炎症时，通常会考虑拔除导管和进行细菌培养，预防和治疗由血凝块、纤维素血栓形成和药物沉积引起的导管堵塞。用1-2毫克/毫升的0.5-1毫升肝素溶液可以防止血栓形成；纤维凝块的形成可用链激酶或尿激酶5000单位/毫升封闭。由于药物沉积，可使用0.1毫升/升盐酸