医学营养学课件--第六节_糖尿病的营养治疗.ppt

第六节代谢性、营养性疾病与营养,代谢性、营养性疾病与营养,代谢性疾病糖尿病：高糖食品高脂血症：高脂肪饮食肥胖症：高能量饮食痛风：高嘌呤饮食,营养性疾病蛋白质热能营养不良蛋白质、热能摄入不足伴无机盐或维生素缺乏,第六节糖尿病的营养治疗(diabetesmellitus),教学内容概述诊断标准分型、分期流行病学特点临床表现营养治疗,教学目标掌握糖尿病的营养治疗掌握糖尿病膳食计算熟悉糖尿病定义、临床表现了解糖尿病诊断标准、分型、并发症,一、概述（定义）,糖尿病（diabetesmellitus，DM）中医称为消渴症，目前尚不能根治，需积极预防和控制，营养与膳食因素对预防、控制DM极为重要病因与发病机制糖尿病是遗传因素与环境因素长期共同作用而导致的一种慢性、全身性、代谢性疾病，是一种胰岛素相对或者绝对不足，胰高血糖素不适当地分泌过多造成的双激素病。,病理生理患者常有糖、脂肪、蛋白质等代谢紊乱，严重时发生水、盐、酸碱代谢的全面紊乱。临床表现临床上可出现因高血糖和糖尿所致的三多一少：多饮、多食、多尿、体重减轻（消瘦）并发症：心脑肾血管病变与神经病变,二、DM诊断标准,美国糖尿病协会（ADA）1997年公布,检查项目,结果mg/dl(mmol/L),空腹血糖,餐后2h血糖,服糖后2h血糖,110（6.11）,140（7.78）,正常,140（7.78）,正常,110125,140199,血糖升高,糖耐量试验（OGTT）,140199,糖耐量损害（IGT）,126（7.00）,200（11.11）,糖尿病,200（11.11）,糖尿病,型糖尿病（旧称胰岛素依赖型糖尿病,IDDM）：胰岛-细胞破坏致胰岛素缺乏。型糖尿病（旧称胰岛素非依赖型糖尿病,NIDDM)胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对性缺乏胰岛素分泌受损为主伴胰岛素抵抗,流行病学特点,患病率不断增长型、II型糖尿病患病率均上升糖尿病患者以II型为主血糖升高者大量存在发病年龄的年轻化糖尿病发病率最高的国家与地区是从穷到富的发展中国家与地区患病率急剧增加的原因,患病率急剧增加的原因遗传因素社会经济的发展老龄化诊断率提高不健康生活模式,急性并发症,糖尿病合并感染呼吸道感染、泌尿系感染、皮肤感染、下肢坏疽、其它感染糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷乳酸性酸中毒,慢性并发症,大血管并发症脑血管病变心血管病变下肢血管病变,微血管并发症肾脏病变眼底病变神经并发症感觉神经运动神经自主神经,糖尿病足：间歇性跛行，下肢静息痛，坏疽,冠心病，心肌损害,脑血管硬化血栓,肾小球硬化：糖尿病肾病,眼底血管瘤，渗出，出血：视物模糊失明,疼痛麻木运动障碍，肌萎缩生命体征，尿失禁尿潴留、腹泻、便秘,(一)综合调控原则,饮食治疗,运动治疗,教育与心理治疗,胰岛素治疗,病情监测,口服降糖药,疗效差,疗效差,药物治疗,治疗“五套马车”综合治疗方案,血糖，尿常规，血脂和血液粘度，肝肾功能，眼底，心电图、脑CT,营养(饮食)治疗,食物摄入体力活动药物治疗,发挥最大作用,接近或达到血糖正常水平,保护胰岛-细胞对胰岛素敏感性,维持或达到理想体重,接近或达到血脂正常水平,血糖-胰岛素水平为良好循环状态,防治急慢性并发症,如血糖过低/过高高脂血症心血管眼部神经系统疾病等,保持身心健康从事正常工作生活质量,全面体内营养水平抵抗力,（一）营养治疗目标,（二）历史上饮食调控原则的改变,20世纪30一40年代：低能量、低糖类、高脂肪目前：在合理控制能量基础上的适当提高糖类和膳食纤维、降低脂肪进量的原则。变化趋势：Fat摄入比例，CHO比例，Pro比例变动不大,20世纪30一40年代：低能量、低糖类、高脂肪能量约为1200一1400kcald糖类约为60一100g，仅占总能量比值的2030脂肪约为100g，占总能量比值的60以上每日主食量甚至低于50g。20世纪50年代：略有改变能量放宽至6270kJ(1500kcal)d甚至更高些，糖类约150一200gd，占总能量比值的40左右。60年代由于心血管并发症成为糖尿病人死亡的主要原因之一，遂提出了增加糖类与膳食纤维，降低脂肪进量的主张，而且得到临床观察的支持。,节氮，抗生酮作用,（三）合理调控能量和营养素,1、能量能量供给量：总热卡数理想体重（kg）按需热卡数kcal/(kg.d)理想体重计算公式：,以能维持正常(或理想)体重或略低于正常(或理想)体重为宜,理想体重(kg)身高(cm)105或理想体重(kg)身高(cm)10090%肥胖度：正常(10),肥胖(20),消瘦(20)体质指数(BMl)：18.525者为正常；25者为超重；27者为肥胖；18.5为消瘦,按需热卡数性别：男女年龄：年幼者每公斤体重所需能量年长者劳动强度：大者小者体型：肥胖者取下限，消瘦者取上限。每日摄入总热能在1200-2600kcal，大约占同类人群的80%,4岁以下：50kcal410岁：4045kcal1015岁：3540kcal,能量：三大营养素供能比碳水化合物5060、脂肪2030，蛋白质1215。同时注意维生素和微量元素的补充。,体重是检验总热能摄入量是否合理控制的简便有效指标每周称一次体重根据体重调整食物摄入量和运动量肥胖者逐渐热能，运动量消瘦者适当热能实际体重略低于或达到理想体重,2、碳水化合物,功能供能，最经济、最主要来源节氮抗生酮,研究表明，适当增加碳水化物进量，增强胰岛素敏感性，改善葡萄糖耐量,碳水化合物数量：未做严格控制供能占5060%，糖尿病人一般在250-350g/d(相当于主食300-400g），肥胖者150-200g(主食200-250g)质量和种类：严格要求,糖类的消化吸收率：糖类的类型、结构（支链、直链淀粉）、成分（如蛋白质、膳食纤维）、制作方法（如生熟、大小）等均可影响糖类的消化吸收率，以致餐后血糖的升高值也会不同。血糖指数*（glycemicindex，GI）1984年，Jenkins首次提出GI,血糖指数*（glycemicindex，GI）GI指分别摄入某种食物与等量葡萄糖2h后血葡萄糖曲线下面积之比GI值低该食物升高血糖慢优先选用,1、选用GI值低的谷类（粗杂粮）7080首选：玉米、荞麦、燕麦、莜麦（青稞）、红薯、全麦面包、混合面等次选：米、面（精米精面）2、食用含淀粉较多的根茎类、鲜豆类蔬菜时（马铃薯1020、山药藕等）要替代部分主食魔芋、蒸芋头、山药、土豆GI低于白薯，豆类包括大豆及豆腐、豆腐干等制品、绿豆；奶类如鲜奶、脱脂奶、奶粉；水果如桃、梨、苹果、杏、樱桃、柑桔、李子等均属较低GI食物。3、限制小分子糖（蔗糖、葡萄糖、果糖、蜂蜜、糖浆等）一定要食用甜食时，可用甜叶菊苷、阿斯巴糖等代替,质量和种类：严格要求,粉条90,蔬菜类可多选用：深绿叶蔬菜、茎叶菜：菠菜、油菜、芹菜，瓜果类如冬瓜、黄瓜、西红柿等仅含糖13。菌藻类可多用:海带、紫菜、鲜蘑、香菇、木耳等含糖3新鲜水果620西瓜6，香蕉20，桔、桃、梨、苹果10GI低，单糖、膳食纤维水分稀释，含抗氧化无机盐和维生素，加餐食品用，计算营养值。主要含无机盐/微量元素、维生素和膳食纤维,3、膳食纤维,膳食纤维,水溶性纤维,非水溶性纤维,水果（10，果胶）、海带紫菜（藻胶）、豆中的胍胶、魔芋糖粉,纤维素、半纤维素、木质素，主要在谷（10）、豆种子外皮、蔬菜茎、叶、果实中都含,控制血糖上升幅度，改善糖耐量，降低血脂。,促进肠蠕动，减少吸收，间接降糖、减肥,2060,增加水溶性膳食纤维的摄入35g/d（正常量），包括水溶性和非水溶性纤维供给方式以进食天然食物为佳，并与富含糖类食物同时进食。富含膳食纤维食物如燕麦片、苦荞麦面等粗杂粮、海带、魔芋糖粉和新鲜蔬菜可适当多用。若补充纯纤维制品，如用纯麦麸、豆皮等注意卫生、避免杂物和有害霉菌的污染，不能长期大量应用，口感差，影响无机盐和维生素的吸收利用。若补充果胶、胍胶制品需注意粘滞度。防止低血糖,4、蛋白质,蛋白质分解代谢旺盛，糖异生增强，应增加，但过多易增加肾脏负担。所以给正常量1g/kg.d,5070g/d,优质蛋白占1/3.总能量的1215合并感染、营养不良、哺乳、妊娠，无肝肾功能障碍，增加20合并肾功能障碍，按肾功能水平给予食物来源：谷类含810的蛋白,2030g/200300g/d,其余由乳、蛋、肉、豆等补充。,预防糖尿病肾病,畜、禽、水产、内脏等肉类1020%多用瘦精肉，少用肥肉蛋13%限量选用，合并高脂血症者少用乳及乳制品3%补钙，且富含无机盐和维生素，在限量范围内尽量选用大豆(30%)及豆制品(1215%)不饱和脂肪酸多，且不含胆固醇，可代替部分精肉,预防心脑血管疾病、高血脂等并发症,5、控制脂肪、胆固醇摄入,糖尿病脂肪代谢紊乱、高血脂，诱发脂肪肝、血管病变、高血压。占总能量的2030。1g/kg.d,4060g/d,烹饪油25g.严格控制S总能量的10，或低于脂肪总量的1/3，适当摄入不饱和脂肪酸：深海鱼油、植物油、坚果油P/S为1.52.5:1,或M/P/S为1:1:1胆固醇300mg/d,避免食用动物脏腑、脑及鱼籽、蛋黄,动物脂肪：肉烹调油100限量，尽量用植物油硬果类50花生仁、核桃仁，100g供能600kcal，肥胖型少用；因含较多精氨酸、亮氨酸，可促进胰岛素分泌，非肥胖型可选用，计算能量。,在一日食谱中安排有适量的瘦肉、鱼或鸡，豆制品等不同品种的蛋白质食物，并以植物油为烹制油，其M/P/S的比值基本能符合要求。,饱和脂肪酸S,不饱和脂肪酸,单不饱和脂肪酸M,多不饱和脂肪酸P,动物脂肪、猪油、牛油、奶椰子油、棕榈油,橄榄油、花生油、各种坚果油,植物油：豆油、玉米油、深海鱼油,表脂肪的分类,6、提供丰富的维生素,代谢旺盛，辅酶，摄入受限，B族、C族、A族维生素易缺乏。B1/B12/B2/B6，多吃粗粮及绿叶蔬菜，必要时可用维生素制剂。防治糖尿病神经病变。维生素C预防微血管并发症。维生素A转化受阻。,7、提供丰富无机盐,铬（Cr）、钙、磷、镁、钠铬：GTF（糖耐量因子）的组成部分，胰岛素的辅助因子，促进蛋白质合成，激活胰岛素。随年龄增长体内含量减少(II型DM)高铬酵母、牛肉、蘑菇、啤酒、马铃薯、麦芽、蛋黄锌：辅酶。参与胰岛素合成、与其活性有关。下肢坏疽钙磷：特异性骨病（I型DM）镁：胰岛素抵抗，降低碳水化物耐受性，加速动脉粥样硬化，影响血脂血压。防止视网膜病变、缺血性心脏病钠：限钠。,8、其他,酒精产热，7kcal/g，100g白葡萄酒（11度）6kcal.100g北京特制啤酒（6度）35kcal,5度30kcal不能转化为糖，转化为脂肪血糖控制好，可饮少量低度酒，如啤酒葡萄酒2等份12次/周,计算能量空腹，因抑制肝糖元释放入血，引发低血糖合并肥胖、高血压、高血脂、冠心病者，戒酒。,1等份：蒸馏酒40ml，啤酒340ml，产热180kcal,甜味剂热量型（营养型）：醇糖类（山梨醇、木糖醇）、果糖（蜂蜜、水果中,2kcal/g）无热型（非营养型）：甜叶菊苷、阿斯巴糖、糖精,优点：血糖上升慢缺点：甜度低，口感差腹泻，应用受限,甜度高于数百倍，热量低，广泛使用,致癌,食物多样化,DM常用食物分为谷薯类（包括含淀粉多的豆类）蔬菜水果瘦肉（含鱼虾，蛋）乳类（含牛奶、豆浆）油脂（包括硬果类）每天都应吃到这六类每类中选1-3种每餐要有供能、优质Pro、保护性食物,（四）合理安排餐饮,原则：定时、定量3-6餐/d，餐次、热能分配饮食、血糖、活动情况决定早餐食欲好、空腹血糖正常、上午活动量大时可热能比例单纯饮食治疗：3餐，早、中、晚三餐热能比例各1/3或1/5-2/5-2/5等合并药物治疗：3-6餐/d，匀出2025g主食作为加餐食品，临睡前再配上牛奶1/2杯或鸡蛋1个或豆腐干两块，延缓糖吸收，防止夜间低血糖。,1994年美国糖尿病协会（ADA）提出热能来源比例要强调个体化即饮食调控原则和饮食处方应因人而异要根据每个病人的营养评价结果确定,（五）饮食的计算与计划,食品交换法统一菜肴法,食品交换法,食品交换法一般有五个步骤：1确定每日总热量2确定三大营养素的比例和重量3确定用餐次数和每餐食物比例4根据食物成分表和等值食物交换表制定一日食谱（粗配食谱，并计算是否符合要求）5确定一周食谱,4根据粗配食谱中选用食物的量计算该食谱的营养成分，并与食用者的营养素供给量标准进行比较如未达到供给量的80-100%之间进一步调整直至符合要求确定一日食谱5编排一周食谱一日食谱饮食习惯、经济、市场供应等因素编排食物品种、烹调方法一周食谱,食品交换份,每一个食品交换份的任何食品所含热能相似（80，90kcal）一个交换份的同类食品中能量Pro、Fat、CHO等营养素含量相似制定食谱时，同类食品中的各种食物可以互相交换,1、确定每日总热量,总热卡数理想体重（kg）按需热卡数kcal/(kg.d)理想体重计算公式：理想体重(kg)身高(cm)105或理想体重(kg)身高(cm)10090%肥胖度：正常（10），肥胖（20），消瘦（20）体质指数(BMl)：18.525者为正常；25者为超重；27者为肥胖，18.5为消瘦,能量供给量与病人体型（肥胖或消瘦或正常）、性别、年龄以及劳动强度有关。性别：男女年龄：年幼者每公斤体重所需能量年长者劳动强度：大者小者体型：肥胖者取下限，消瘦者取上限。,2、确定三大营养素的比例和重量,据能量比例计算三大营养素供热量：碳水化合物5060、脂肪20一30，蛋白质12一15。（病情、饮食习惯调整见下表）计算重量：1g碳水化物和蛋白各产热4kcal,1g脂肪产热9kcal,3、确定用餐次数和每餐食物比例,餐次、热能分配饮食、血糖、活动情况决定单存饮食治疗：3餐，早、中、晚三餐热能比例各1/3或1/5-2/5-2/5等合并药物治疗：3-6餐/d，匀出2025g主食作为加餐食品，临睡前再配上牛奶1/2杯或鸡蛋1个或豆腐干两块，延缓糖吸收，防止夜间低血糖。,4、制定食谱,根据食物成分表和等值食物交换表制定一日食谱举例：患者，女，60岁，身高165cm，体重70kg，从事办公室轻体力工作，平时进食量中等，每日爱饮牛奶一袋250g，蔬菜500g，求谷类、肉类、油脂类食物用量并制定食谱，目前单纯饮食控制，无高血压、高血脂等并发症，血糖控制较好。,标准W=165-105=60(kg),CHO=180054%4(kcal/g)=243g,Fat=180024%9(kcal/g)=48g,Pro=1800(kcal)22%4(kcal/g)=99g,1热能=60(kg)3035kcal/(kgd)=18002100kcal/(kg.d),体型轻度肥胖BMI=70/1.652=25.7,2三大营养素供给量,计算E、Pro、Fat、CHO每日摄入总量,查表确定比例,计算六大类食物交换份数与食物重量,谷薯类,蔬菜类,水果类,瘦肉类,乳类,油脂类,计算六大类食物交换份数与食物重量,必需常用食物用量：如脱脂牛奶220ml，蔬菜500ga确定主食（谷薯类）交换份所需谷薯类食物总量可按每日CHO为基准进行计算总CHO量-以上常用食物中CHO量=谷薯类CHO量（243-27g=216g）谷薯类CHO量一个交换份谷薯类所含CHO量=交换份（216g19g/谷薯类交换份=11.411个谷薯类交换份谷薯类交换份食物量/谷薯类交换份=谷薯类食物量11谷薯类交换份25g/谷薯类交换份（米/面）=275g即应摄入275g谷薯类食物/d,b计算瘦肉类食物交换份：可按每日Pro为基准进行计算计算Pro量：例如谷薯类交换份Pro量/谷薯类交换份=谷薯类中Pro总量，依次计算牛奶蔬菜中蛋白含量瘦肉类交换份数总Pro量（牛奶蔬菜谷薯类中含蛋白量）9g/瘦肉类交换份99-359=7.17份摄入瘦肉类：750=350g,瘦牛肉，羊肉,c计算油脂类食物交换份：可按每日脂肪为基准进行计算计算脂肪的量：谷薯类交换份脂肪量/谷薯类交换份=谷薯类中脂肪总量牛奶谷薯类瘦肉类中含脂肪量为50.5g,低脂饮食（50g轻度限制），需饮脱脂奶，去掉牛奶脂肪，还有40.5g，由烹饪油补充，即4840.57.5g油脂类交换份数总脂肪量（谷薯类瘦肉类中含脂肪量）9g/油脂类交换份7.59=0.81份（1匙）,计算六大类食物三餐交换份数与重量,根据三餐比例计算份数早：中：晚1/5,2/5,2/5根据等值食物交换表选择食物，并确定份数和重量,食谱内容,全日交换后(份),全日食品,早餐,午餐,晚餐,脱脂奶,蔬菜类,谷类,瘦肉类,烹调油,食品举例,A(份)B,A(份)B,A(份)B,211170.81,220ml500g275g350g9g,22,220ml50g,0.54.53.50.5,250g112.5g175g半匙,0.54.53.50.5,250g112.5g175g半匙,早：脱脂奶一瓶(220ml)、咸面包75g（等于50g大米）午：羊肉175g、炒青菜250g、米饭87.5g、烹调油半匙晚：瘦牛肉70g、豆腐50g、蛋1只、荠菜250g、米饭112.5g,烹调油半匙,食谱安排如下表所示,注：A为交换后份数，B为食品实际重量,4根据粗配食谱中选用食物的量计算该食谱的营养成分，并与食用者的营养素供给量标准进行比较如未达到供给量的80-100%之间进一步调整直至符合要求确定一日食谱5编排一周食谱一日食谱饮食习惯、经济、市场供应等因素编排食物品种、烹调方法一周食谱,表109食谱内容计算是否符合要求,查表食品交换法,举例：患者,女，40岁，身高165cm，体重75kg。办公室职员，轻度体力劳动，糖尿病史2年，目前口服美吡达2.5mg，每天三次，空腹血糖7.2mmol/L，餐后血糖11.9mmol/L，BP：130/80mmHg，血脂正常。,计算总热量：1800kcal/d确定每餐食物分配：查下表制定具体食谱（查等值食品交换表）,查表食品交换法，一天各类食物需要的交换份数,查表食品交换法，每餐各类食物交换份数,查等值食品交换表设计具体食谱如下,早餐：咸面包37.5x275g、牛奶1102220ml午餐：面条30 x5=150g、大排25x250g、白菜500 x0.5250g、豆油1匙、小苹果1个。晚餐：米饭254100g、牛肉502100g、黄瓜5000.25125g、韭菜3000.2575g、西瓜750 x0.5375g、豆油1匙。,统一菜肴法,由于糖尿病患者的饮食包括主食和菜肴两部分，统一菜肴法将每位患者的菜肴部分统一配制，然后用患者所需的总热量减去