局部血液循环障碍 (2).ppt

,教学大纲,目的要求掌握淤血、血栓形成、栓塞、梗死的概念、病变特点及后果。熟悉动脉性充血、出血的病变特点。教学内容1.局部充血：动脉性充血及静脉性充血（淤血）原因、病理变化与后果，重要器官的淤血。2.出血：类型、病变和后果。3.血栓形成：条件及机制、过程、形态、结局。4.栓塞：栓子的运行途径，栓塞的类型（血栓栓塞、气体栓塞等）及后果。5.梗死：梗死的原因和形成条件，梗死的类型和病理变化，梗死对机体的影响和结局。,分类,全身性血液循环障碍,局部循环血量异常,血液内出现异常物质,血管通透性和完整性的异常,充血,充血（hyperemia）：局部组织或器官的血管内血液含量增多。分为：动脉性充血（arterialhyperemia）静脉性充血（venoushyperemia）,1.概念：由于动脉血液流入过多而致局部组织或器官血管内的血量增多。,一、动脉性充血（充血）,2.原因：细小扩张。,生理性充血：情绪激动,进食后,运动时。,病理性充血：炎性充血、侧支性充血、减压后充血,动脉性充血,3.病变：体积，重量，颜色鲜红，温度升高。小和Cap扩张。4.后果：多数情况下充血对机体有益，如推拿、热敷；但也有不利因素，如高血压、动脉粥样硬化等血管血管破裂。,二、静脉性充血（淤血）,1.概念：由于静脉回流受阻，血液淤积于小静脉和毛细血管，使局部组织或器官含血量增多。,2.原因：静脉受压,静脉阻塞,心力衰竭,静脉性充血,3.病变：体积，重量，颜色暗红色，温度降低。小和Cap扩张；,4.后果：淤血性水肿,淤血性出血,实质细胞损伤,淤血性硬化,1、肺淤血(congestionoflung),慢性肺瘀血（大体）,肺泡壁毛细血管、小静脉扩张瘀血,“心衰细胞”（heartfailurecells),示肺泡壁变厚,2、肝淤血（congestionofliver）,肝淤血,慢性肝瘀血（肉眼观）,槟榔肝（低倍镜观）,肝淤血,镜下观:左图可见在肝血窦内有大量的红细胞。,淤血区,脂变区,动脉性充血静脉性充血定义：由于A流入血液由于V回流受阻，.过多，.原因：小动脉扩张；静脉阻塞，受压，心衰病变：小A和Cap扩张，小V和Cap扩张，充盈，体积增大，淤积，组织肿胀，鲜红，温度增加暗红，温度降低。结局：多为有利轻者无明显影响少数也有不利重者可有水肿；出血实质细胞损伤；硬化。,出血(hemorrhage）：是指血液由心血管腔内溢出。,出血,内出血：血液溢入体腔或组织间隙。外出血：血液流至体外。,类型,血液积聚于体腔内称积血。在组织内局限性的大量出血称为血肿。,内出血,鼻粘膜出血排出体外称肺、支气管出血经口排出体外称胃、食管出血经口排出体外称结肠、胃出血经肛门排出体外称泌尿道出血经尿排出称为微小的出血进入皮肤形成小的出血点称为，较大的出血称为子宫大出血称为,外出血,鼻衄。,咯血。,呕血。,便血。,尿血。,淤点,紫癜。,血崩。,1、原因和类型,破裂性出血：心血管破裂所致出血,漏出性出血：血液自血管内漏出,A、血管壁损害B、Pt或Pt功能障碍C、凝血因子缺乏,DIC造成心脏的广泛出血。,左侧内囊处可见明显出血，破坏脑组织，形成大片出血灶，并破入侧脑室,蛛网膜下腔内可见弥漫性出血，血液淤积，脑表面沟回结构不清。,2、病理变化,肉眼观：暗红色，以后随着红细胞的降解形成含铁血黄素而呈棕黄色。光镜下：有数量不等的红细胞和吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。,后果,少量缓慢的漏出性出血，一般不会引起严重后果。小量持续或反复出血，可引起缺铁性贫血。急性大量出血，短时间丧失循环血量的20%25%时，可发生出血性休克。发生在重要器官的出血，即使出血量不多，也可引起严重后果如心包腔积血、脑出血。,取决于出血量、出血速度和出血部位。,第三节血栓形成,概念：在活体的心血管内，血液成分凝集形成固体质块的过程称为血栓形成（thrombosis），在这过程中所形成的固体质块称为血栓（thrombus）。,一、血栓形成的条件和机制,血液凝固性增高,心血管内皮细胞的损伤,血流状态的改变,条件,内皮细胞,正常,抑制血栓形成,损伤,血栓形成,心血管内皮细胞的损伤(最重要和常见）,血流状态改变,涡流形成,血流缓慢,1、血小板进入边流2、局部已被激活的凝血因子和凝血酶不易被冲走或稀释。3、导致内皮细胞缺氧和损伤，产生PGI2和t-PA减少。,血栓形成,血流状态改变,血液凝固性增高,晚期恶性肿瘤释放促凝因子,DIC,严重创伤、大面积烧伤、妊高症、肥胖症,第V因子基因突变,抗凝血因子先天性缺乏,血液凝固性增高,血管内皮损伤,暴露内皮下胶原,血小板粘附于胶原表面,血小板释放颗粒,ADP、5-HT、TXA2激活血小板发生凝集形成凝集堆,凝血酶释放，激活纤维蛋白，网络WBC、RBC。,血栓形成,二、血栓形成的过程及血栓的形态,形成过程,血栓形成过程示意图,血栓类型和形态,延续性血栓,白色血栓,左心房的一个巨大的球形血栓,附壁血栓,透明血栓(微血栓),三、血栓的结局和影响,对机体的影响,堵塞血管,引起栓塞,心瓣膜病,继发出血,软化、溶解、吸收,机化、再通,钙化,止血,血栓机化：肉芽组织取代血栓的过程。再通（recanalization）：在机化过程中，血栓干燥或被溶解出现裂隙，新生内皮细胞长入裂隙表面并形成新的血管相互吻合沟通，部分恢复血流的过程。,血栓机化,血栓机化与再通,血栓机化与再通,病例摘要：某一大面积烧伤病人，住院期间输液时曾行大隐静脉切开插管。患者后因感染性休克而死亡，死后尸检了现髂外静脉内有血栓形成。分析题：1、该患者血栓形成的原因是什么？2、血栓是何种类型并描述其大体及镜下特点？,参考答案：1、大量失液后血液浓缩，各种凝血因子和纤维蛋白原增加，同时血中释放大量幼稚血小板，粘性增加，易于发生粘集形成血栓。2、属红色血栓。大体：呈暗红色，新鲜时湿润，有一定弹性，与血管壁无粘连，表面光滑，干燥后，无弹性、质脆易碎。镜下：在纤维蛋白网眼内有大量红细胞和少量白细胞，呈条索状。,第四节栓塞,概念：在循环血液中出现不溶于血液的异常物质，随血流运行阻塞血管腔的现象，称为栓塞（embolism）；阻塞血管的异常物质称为栓子（embolus）。,一、栓子的运行途径,栓子的运行途径一般与血流的方向一致。,顺行性栓塞,交叉性栓塞,逆行性栓塞,来自左心、肺静脉或体循环动脉系统的栓子，栓塞各器官的小动脉内,来自体静脉系统和右心内的栓子，栓塞肺动脉主干或其分支。,来自门静脉系统的栓子，栓塞肝内门静脉分支。,顺行性栓塞,栓子运行途径,交叉性栓塞：指有房、室间隔或动静脉瘘时，栓子可通过缺损处由压力高的一侧进入压力低的一侧，以致动、静脉系统的栓子交叉运行，也称反常性栓塞。,逆行性栓塞：指在罕见的情况下发生的如下腔静脉内的栓子，在剧烈咳嗽、呕吐等胸、腹腔内压力骤增时，可能逆血流方向运行，栓塞下腔静脉所属分支。,交叉性栓塞和逆行性栓塞,栓塞类型,血栓栓塞（thromboembolism）,气体栓塞（gasembolism）,羊水栓塞(amnioticfluidembolism),脂肪栓塞(fatembolism),其它（虫卵、肿瘤细胞等）栓塞,二、栓塞的类型和对机体的影响,血栓栓塞,肺动脉栓塞,体循环动脉栓塞,血栓栓塞（thromboembolism）,肺动脉栓塞,栓子小且少，肺动脉小分支栓塞，无明显后果,栓子小，数目多，大量肺A小分支栓塞，肺循血量锐减，引进右心室压力上升和右心衰竭,中等大小栓子栓塞叶及段肺A，慢性肺淤血时，局部肺出血性梗死,大栓子栓塞主干或肺循环血量减少50%以上,机制：肺循环机械性阻塞;栓子刺激肺A壁引起迷走神经反射和血小板释放大量5HT和TXA2，引起肺动脉、支气管动脉、冠状动脉痉挛和支气管痉挛。,肺动脉栓塞,肺动脉栓塞,体循环动脉栓塞,髂内动脉血栓,脂肪栓塞（fatembolism）,1、概念：循环血流中出现脂肪滴阻塞小血管。,3、机制：机械性阻塞微血管；脂滴释出游离脂肪酸引起血管内皮损害。,2、来源：长骨骨折，脂肪组织严重挫伤和烧伤,1.直径20m脂滴栓子肺动脉及毛细血管栓塞2.直径20m脂滴栓子肺泡壁毛细血管肺静脉左心体循环全身多器官栓塞，尤其是阻塞脑血管，可引起脑水肿，严重时可导致患者死亡,后果：取决于栓塞部位、脂滴大小和数量，以及全身受累情况。,病例:患者男32岁,意外被轿车撞伤,左股骨剧痛变形,由急救车送医院,X-ray摄影检查见左股骨干中段粉碎性骨折,入院后2小时,突然出现呼吸困难,口唇紫绀,经多方抢救无效死亡。,讨论:此患者猝死的原因是什么？其机理怎样?,答案：猝死的原因：右心衰竭机理：长骨骨折骨髓入血经体静脉入右心到达肺组织使大部分肺循环面积受阻因窒息和右心衰死亡。,脂肪栓塞(肺.苏丹染色),脂肪栓塞(肺.HE染色),概念：大量空气迅速进入血循环或原溶解于血液内的气体迅速游离，形成气泡阻塞心血管，称为气体栓塞。前者为空气栓塞(airembolism)，后者是在高气压环境急速转到低气压环境的减压过程中发生的气体栓塞，故又称减压病（decompressionsickness）。,气体栓塞(gasembolism),空气栓塞,多发生于静脉破裂后空气进入,少量空气入血时，不引起严重后果。,后果,超过100ml时，猝死,机制：空气随血流进入右心后，因心脏搏动，空气和血液经搅拌，形成大量血气泡，阻塞静脉回流和肺动脉输出，致血流中断。,减压病,又称沉箱病、潜水员病或氮气栓塞,机制：当气压骤减时，溶解于血液和组织液中氧、二氧化碳和氮迅速游离，形成气泡。氧和二氧化碳易再溶于体液，但氮气泡溶解迟缓，遂在血液和组织间隙内持续存在，在血管内形成气体栓塞。,后果,影响心、脑、肺等器官时，可缺血、梗死,严重者危及生命,肌肉、肌腱、韧带受累明显，可有肌肉和关节疼痛,四肢、肠道等末梢血管受累，引起痉挛性疼痛,羊水栓塞,分娩过程中发生,子宫强烈收缩，尤其在羊膜破裂又逢胎儿头阻塞出口，可将羊水压入破裂的子宫壁静脉窦内,肺循环栓塞,患者突然严重呼吸困难，紫绀、休克、抽搐和昏迷，多数死亡。,机制：羊水引起过敏性休克；所含血管活性物质引起血管强烈反射性痉挛;羊水内含凝血致活酶样物致DIC。,羊水栓塞（amnioticfluidembolism）,羊水栓塞示肺血管内可见红染波纹状的角化上皮,病例摘要：一女性，25岁，自然破膜，约10min后，出现寒战及呼吸困难，因病情恶化，抢救无效死亡。尸检发现双肺明显水肿、淤血及出血，部分区域实变，切面红褐色，多数血管内可见数量不等的有形羊水成分，如胎粪、胎脂、角化物及角化细胞等。病理诊断双肺羊水栓塞，肺水肿。分析题：1、羊水栓塞的发生机制是什么？2、试分析产妇死亡的原因？,参考答案：1、破膜后宫缩将羊水压入胎盘附着处的血窦，或进入破裂的子宫壁静脉窦及破裂的子宫颈内膜血管，经母体子宫静脉进入肺循环，在肺动脉分支和毛细血管内引起羊水栓塞。2、死亡可能原因是羊水中胎儿代谢产物入血引起过敏性休克；羊水栓塞阻塞肺动脉及羊水内含有血管活性物质引起反射性血管痉挛；羊水具有凝血致活酶的作用引起DIC。,其他栓子栓塞,肿瘤栓子栓塞，可形成肿瘤在局部的转移瘤。,细菌、寄生虫等进入血液也可引起栓塞。,肺小静脉内可见大量肿瘤细胞阻塞，肿瘤细胞形态与肝细胞癌相同,此为肝脏标本，右下方门静脉内可见一肿瘤栓子栓塞于管腔内（箭头处）。,肾小球内可见多数细菌菌团，周围散在中性粒细胞浸润,第五节梗死,概念：器官或局部组织由于血流迅速阻断而引起的缺血性坏死,称为梗死（infarction）。,原因,1、血栓形成,3、动脉持续性痉挛,4、血管受压闭塞,最常见的原因,一、梗死形成的原因和条件,2、动脉栓塞,条件,供血血管类型,双重血供吻合支丰富,终末动脉供血吻合支管腔小,局部组织对缺血的敏感程度,敏感,不敏感,条件,（肺、肝）,（前臂、手）,（肾、脾）,（心脏、脑）,（大脑、心肌细胞）,（骨骼肌、结缔组织）,形态特征,梗死灶形状,与受阻动脉供血范围一致,梗死灶质地,取决于组织坏死类型,梗死灶颜色,与组织含血量多少有关,二、梗死的病变及类型,梗死的形态特征,类型,贫血性梗死（anemicinfract）白色梗死（whiteinfract）,败血性梗死（septicinfarct）,梗死类型,出血性梗死（hemorrhagicinfract）红色梗死（redinfract）,贫血性梗死,常见器官：脾、肾、心、脑组织,特点：组织结构致密，侧枝循环不充分,条件：动脉阻塞,肉眼：灰白色，形态与动脉分支的分布有关，如脾、肾呈锥体形,切面楔形,心肌梗死呈不规则地图状，有充血出血带。镜下：1、早期中央区为凝固性坏死；外围为充血出血带。2、晚期肉芽组织取代形成瘢痕,病变,脾贫血性梗死,肾贫血性梗死,心肌梗死,脑梗死,出血性梗死,常见器官：肺、肠,条件：1、严重淤血2、组织疏松,组织特点：组织疏松,有双重血液循环。,常见类型,肺出血性梗死,肠出血性梗死,肺出血性梗死,发生部位：肺下叶，肋膈缘，多发,肉眼观：梗死灶呈锥形，尖端朝向肺门，底部紧靠肺膜，质实，暗红色。镜下：呈凝固性坏死，可见肺泡轮廓，肺组织内充满红细胞。,临床：胸痛、咳嗽及咯血、发热、WBC总数升高。,肺出血性梗死,肺出血性梗死,肺出血性梗死区；周围肺泡,肺出血性梗死,肠出血性梗死,发生部位：小肠,病变：梗死灶呈节段性，暗红色，肠壁明显增厚，质脆易破裂，肠腔充满暗红色血性液体。,临床：剧烈腹痛、呕吐、麻痹性肠梗阻、穿孔及腹膜炎。,肠出血性梗死,败血性梗死,常见于：急性感染性心内膜炎,病变特点：阻塞血管的栓子含细菌。,1、影响：对机体的影响取决于梗死发生的器官、梗死灶的大小及有无细菌感染。例：心肌梗死和脑梗死常引起严重后果，甚至猝死。肾、脾的梗死，如范围不大通常不会危及生命。2、结局：梗死发生后12天，肉芽组织长入，小则机化取代坏死组织，大则包裹、钙化。,三、梗死对机体的影响和结局,病例分析,男，24岁，工人现病史：半年前于工地施工中，不慎左脚被钉子刺伤，当时局部感染化脓，下肢红肿，约2周后逐渐恢复，此后左小腿又有数次疼痛和肿胀。2个月前左小腿疼痛肿胀达到膝关节，入院治疗后有所减轻。4天前左下肢肿胀，疼痛加重，并有发冷发烧。昨日开始咳嗽，咳痰，今晨咳痰带有少量血液，无胸痛。,查体：除发现左下肢浮肿外，其它未见明显异常(病人在职工医院住院)。今日下午2点15分左右患者由厕所回病房途中大叫一声倒在地上，医务人员赶到时见患者四肢痉挛、颜面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，抢救无效，于2点50分死亡临床诊断：急死、死因不清申请病理解剖：患者家属及医生要求查明死亡原因,解剖记录摘要：A1138，身长174厘米，体重60公斤大体检查：左下肢浮肿，以膝关节以下为显著，左脚面有一外伤愈合的小瘢痕剖开左腿见左股动脉及其分支无明显异常改变。左股静脉：大部分变粗变硬。从腘窝至卵圆孔一段股静脉内完全被凝固的血液成分堵塞，该血液凝固物长约40厘米，与血管壁连接不紧密，大部分呈暗红色，表面粗糙，质较脆；少数处呈灰白色，与血管连接紧密。,肺动脉的主干及两大分支内均被凝血块样的团块堵塞，该团块呈暗红色，无光泽，表面粗糙、质脆，与肺动脉壁无粘连。左肺内较小的动脉分支内也有血凝块样物质堵塞。显微镜检查：左股静脉主要为红色血栓结构(纤维素网内充满大量红细胞），少数处为白色血栓结构(可见血小板梁)，靠近血管壁处有肉芽组织长入血栓内。,肺动脉主干及两大分枝内大部分为红色血栓结构。左肺小动脉分支内血凝块样物仍为红色血栓，靠近血管壁处血栓有肉芽组织长入。思考题：1、左股静脉内有什么病变？为什么能形成这种病变？为什么股动脉无此改变？2、肺动脉内为何种病变？根据是什么？3、死亡原因？,参考答案,1、左股静脉血栓形成（主要为红色血栓），左脚钉子刺