心脏瓣膜病 感染性心内膜炎.ppt

,心脏瓣膜病Valaulareheartdisease,内科学教研室,概述,在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。,病因,炎症、变性、粘连、缺血坏死、创伤或先天发育异常,病变,心瓣膜结构、功能异常（单瓣、多瓣急、慢性狭窄或关闭不全）,结局,血流动力学显著改变,概述,瓣膜受累情况：最常受累为二尖瓣，约占70；二尖瓣+主动脉瓣，占2030；单纯主动脉瓣病变为2一5；三尖瓣和肺动脉瓣，少见。,心脏瓣膜平面示意图,心脏瓣膜病,心脏瓣膜平面示意图,心脏血流动力学示意图,心脏瓣膜病,心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄(MirtralStenosis),病因,最常见：风湿热：多见2040岁的青壮年，男女比例为1：1.52。首次感染风湿热后2年以上出现风湿性心脏病罕见：先天畸形老年钙化类风关SLE,MS,LA扩大致左主支气管升高左心房壁钙化左心房附壁血栓形成肺血管床的闭塞性改变,瓣叶粘连融合增厚僵硬,风湿热,病理,炎症水肿纤维化钙化,正常成人:4-6cm2轻度狭窄:1.5-2cm2中度狭窄:1.0-1.5cm2重度狭窄:1.0cm2,二尖瓣狭窄(MS),二尖瓣口面积:,病理生理,二尖瓣狭窄(MS),右心室增、大与右心衰竭,长期肺动脉高压,肺静脉和肺毛细血管压力相继增高，（出现劳力性呼吸困难）,左房压力增高,MS,严重MS时可有左心室的失用性萎缩，MS主要累及左心房与右心室。,血流入左心室受限,左房失代偿，左房压力开始升高,左房代偿性扩张及肥厚增大,肺毛压缓慢上升达3035mmHg时，血浆外渗产生肺淤血水肿。（若压力上升过快过高，则血浆及血细胞进入肺泡，发生急性肺水肿，出现急性左房衰竭）,临床表现一、症状：瓣口面积6周的患者多见贫血：常见,体征：,临床表现,并发症,心脏：心力衰竭（最常见）心肌脓肿AMI心肌炎化脓性心包炎：少见外周动脉栓塞、梗死，转移性脓肿：多见急性，亚急性少见，多发生于脑、肾、脾细菌性动脉瘤：受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢神经系统：脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、脑脓肿等,实验室和其他检查,尿液：血尿与蛋白尿，肉眼血尿提示肾梗塞。红细胞管型和大量蛋白尿示弥漫性肾小球肾炎正常色素正常细胞性贫血白细胞计数升高，核左移。耳垂血液涂片可见大单核细胞ESR升高免疫学检查：25%有高丙种球蛋白血症；80%出现循环免复合物；病程6周RF阳性,血液,血培养:是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要诊断方法。1、近期未用抗生素治疗的血培养阳性率高达95%以上，对未经治疗的亚急性者，应在第一日间隔1小时采血，共3次。阴性，次日重复采血3次，再使用抗生素。如已用抗生素者，应停药2-7天后采血。急性者应在3小时内采血。2、持续的菌血症，无需在体温升高时采血。3、每次取静脉血10-20ml培养3周，必要时采用特殊培养技术作需氧和厌氧培养,实验室和其他检查,X线检查：心脏（左心衰有肺淤血和肺水肿）、肺（多处小片状浸润影示脓毒性肺栓塞致肺炎）、血管（主动脉瘤的可致主动脉增宽）心电图：无特异性性，偶有心梗，传导阻滞超声心动图:超声可诊断50%75%的赘生物，食管超声可检出5mm的赘生物，可见其他异常（瓣叶增厚、穿孔、粘连、脓肿、动脉瘤和积液）,实验室和其他检查,诊断有临床表现（发热伴心脏杂音，尤主动脉瓣关闭不全，贫血、血尿、脾大）、白细胞增高、血培养阳性可诊断超声心动图检出赘生物对确诊有重要价值。鉴别本病的临床表现涉及全身多脏器，缺乏特异性，与之鉴别的疾病较多。亚急性应与急性风湿热、SLE等急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌等败血症鉴别,诊断和鉴别诊断,治疗,抗微生物药物治疗为最重要的治疗措施用药原则早期（血培养后），充分用药（大剂量和长疗程杀菌性），静脉（保持高而稳定的血药浓度），病原不明，根据经验用药，分离出病原体时，根据药敏选择药物,经验治疗急性：萘夫西林（新青霉素3）加氨苄西林，或滴注庆大霉素亚急性：按常见致病菌的用药方案，以青霉素为主或加庆大霉素,抗微生物药物治疗,治疗,已知致病微生物时的治疗青霉素敏感青霉素过敏者用400万UQ6万古霉素15mg/kg.d用药4周青霉素药量加大400万UQ4,4加庆大霉素不超过两周青霉素持续静滴1800-3000万u，氨苄西林2gQ4加用庆大霉素160mg-240mg/d，也可改用万古霉素1gQ12,敏感性不详,周以上,耐药,治疗,金黄色葡萄球菌,治疗,萘夫西林或苯唑西林2gQ4h46周；青霉素过敏者用头孢噻吩2g,Q4h,或头孢唑啉2g,Q6h,46周,对青霉素和头孢菌素过敏者用万古霉素,.,表皮葡萄球菌其他细菌真菌感染,万古霉素46周如有严重感染播散,每一方案的初始3-5天加庆大霉素,治疗,自体瓣膜心内膜炎,外科治疗人工瓣膜置换术适应证:严重反流致心衰真菌性心内膜炎充分抗炎，血培养持续阳性或反复复发反复发作栓塞，超声证实有赘生物主动脉瓣受累致房室阻滞心肌或瓣环脓肿动脉导管未闭或室间隔缺损,治疗,预后,未治疗的急性患者几乎均在4周内死亡亚急性者的自然史上一般6个月预后不良因素中以心力衰竭最为严重死亡原因-心衰、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂和严重感染,自体瓣膜心内膜炎,人工瓣膜心内膜炎,早期晚期,起病瓣膜置换术后60天内60天以后,致病菌,约1/2为葡萄球菌；其次为革兰阴性杆菌和真菌,链球菌常见，以草绿色链球菌为主，其次为葡萄球菌以表皮葡萄球菌,临床表现,常为急性暴发性病程,亚急性表现常见,诊断:术后发热、出现新杂音、脾大或周围栓塞征，血培养同一种细菌阳性结果至少2次,人工瓣膜心内膜炎,治疗