心律失常药物治疗.ppt

快速心律失常的药物治疗进展,快速心律失常的治疗,药物治疗非药物治疗外科治疗,快速心律失常的治疗,非药物治疗:射频导管消融室上速,特发性室速，房速，房扑，阵发性房颤ICD恶性室性心律失常起搏双房治疗房颤,快速性心律失常的治疗,药物治疗房颤的射频导管消融疗效不确切恶性室性心律失常ICD置入后需要长期服药抗心律失常药物仍然是治疗快速心律失常的主线,快速心律失常药物治疗的适应症变化,对良性心律失常的认识药物的促心律失常作用药物的负性变力作用和脏器毒副作用药物治疗的后果:有效,无效,恶化加重,抗心律失常的适应症,1.心律失常导致与心律失常直接相关的临床症状,影响病人生活质量和工作能力2.心律失常存在直接或潜在的导致或增加猝死风险,抗心律失常药物的分类,类膜抑制剂A奎尼丁普鲁卡因酰胺丙吡胺B利多卡因美心律苯妥英钠C氟卡胺英卡胺心律平乙吗噻嗪类阻断剂心得安氨酰心安美多心安类复极延长剂胺碘酮索它洛尔溴苄胺类钙拮抗剂维拉帕米(异搏定)地尔硫卓,V-W分类法,类膜抑制剂,类阻断剂,类复极延长剂,类钙拮抗剂,延长不应期减慢传导降低自律性抑制快速性心律失常,心律失常药物作用机理,抗心律失常药物分类,其他药物：腺苷A1受体激活剂阿托品M2受体阻滞剂洋地黄类Na+/K+泵酶抑制剂,抗心律失常药物的作用部位,窦房结：阻断剂维拉帕米洋地黄索它洛尔心房：A类心律平胺碘酮索它洛尔房室结：洋地黄阻断剂维拉帕米旁道：普鲁卡因酰胺心律平胺碘酮索它洛尔心室：A普鲁卡因酰胺奎尼丁丙吡胺B利多卡因美心律妥卡胺C心律平类胺碘酮索它洛尔溴苄胺,抗心律失常药物的抗心律失常谱,分类药物室上性室性旁路不应期A奎尼丁+普鲁卡因酰胺+丙吡胺+B利多卡因0+美心律0+C氟卡胺+心律平*+类心得安+0/类胺碘酮*+索它洛尔*+溴苄胺0+？类维拉帕米*+0洋地黄地高辛*+0西地兰+0,A类奎尼丁:Af药物转律及电转律药物准备预防Af复发（致心律失常作用,死亡率?）普鲁卡因酰胺:MI室速，预激伴房颤(药源?)B类窄谱（利多卡因）:室早，室速(急性用药)预激伴房颤禁用C类广谱（心律平）:房性,室性心律失常预激伴房颤,负性肌力?,抗心律失常药物的临床应用,类(心得安，氨酰心安,倍它乐克)PSVT中止和预防；先天长QT伴尖端扭转VTMI后室早和室速（改善预后）二尖瓣脱垂合并室早和室速快速房颤心室率控制良性室早，右室室速预激伴房颤禁用,抗心律失常药物的临床应用,类胺碘酮,索它洛尔Af药物转律及电转律药物准备，预防复发；室上性和室性心律失常（器质性心脏病）预激伴房颤类维拉帕米:PSVT，特发性室速房颤心室率控制,预激伴房颤禁用,抗心律失常药物的临床应用,室上速的药物治疗,终止心动过速发作临时静脉用药预防心动过速发作长期口服药物,药物用法,洋地黄类西地兰0.4mg稀释20ml液体5分钟左右静推30-45分钟心动过速可追加0.2mg或换用其它药,药物用法,预防室上速复发阻滞剂25-50mg+洋地黄0.125-0.25mgQd维拉帕米40-80mgTid普罗帕酮150-200mgTid,药物用法,ATP10mg1-2秒静推20mg1-2秒静推起效时间30秒内半衰期2-10秒禁忌症SSSIIIIIAVB支气管哮喘,药物用法,维拉帕米5mg稀释10-20ml液体3-5分钟静推隔10-15分重复一般可用3次(15mg),药物用法,心律平1-2mg/Kg体重70-105mg原液7-10分钟静推也可35mg分三次静推每次间隔15分钟一般可用105-140mg,药物用法,硫氮卓酮10mg稀释10-20ml液体3-5分钟静推隔10-15分重复或10mg/h维持,各种药物转复室上速,总转复率平均起效时间副作用心律平92.9-97%7分钟10%ATP80-90%2.5-40秒89%异搏定70-89%8.4分钟10%西地兰87.5%41.8分钟10%胺碘酮85%30分钟内较多,房颤的药物治疗,房颤的分类(三P分类)阵发性房颤(ParoxysmalAF)持续性房颤(PersistentAF)永久性房颤(PermanentAF),房颤的治疗目标,恢复窦性心律满意控制心室率预防血栓栓塞,房颤的抗心律失常药物,1.转复房颤,恢复窦律,预防复发IA奎尼丁IC普罗帕酮,莫雷西嗪III胺碘酮,索他洛尔作用于心房,延长心房不应期或减慢心房内传导,房颤的抗心律失常药物,2.减慢心室率阻滞剂非双氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米,地尔硫卓)洋地黄类药物作用于房室结,延长房室结不应期,增加隐匿传导,房颤治疗对策(一),1.阵发性房颤发作期减慢心室率药物转复心律药物预防发作药物间歇期预防复发药物,房颤治疗对策(二),1.阵发性房颤孤立性房颤,高血压,左室肥厚:首选普罗帕酮,莫雷西嗪次选索他洛尔后选胺碘酮冠心病,心梗后房颤:年龄轻,心功好:索他洛尔年龄大,心功差:胺碘酮慢性心衰合并房颤:胺碘酮后两类房颤不用Ic类药物,房颤治疗对策(三),2.持续性房颤转复心律和预防复发减慢心室率抗凝选药原则同阵发房颤,房颤的治疗方案,持续性房颤：需电复律，复律前后用华法令2-3周，选用下列药物维持窦律：无器质性心脏病，可选用氟卡胺、心律平、索他洛尔等有器质性心脏病，可选用索他洛尔、胺碘酮,房颤治疗对策(四),3.永久性房颤减慢心室率洋地黄类药物阻滞剂钙离子拮抗剂抗凝,房颤治疗对策(五),3.永久性房颤洋地黄类药物减慢心室率正性肌力作用主要用于心功能不全的房颤病人作用机制:兴奋迷走神经,间接作用于房室结,延长不应期,可满意控制睡眠和静息时房颤心室率,房颤治疗对策(六),3.永久性房颤阻滞剂拮抗交感神经活性钙拮抗剂阻断钙离子通道减慢房室传导,减慢心室率特别对交感神经占优势或肺心病,哮喘,围手术危重急症,洋地黄类药物疗效有限,可选用静脉地尔硫卓或Ismolol,房颤的治疗方案,持久性房颤，已无复律指证者：控制心室率有心衰者首选洋地黄（西地兰、地高辛）；无心衰者选用-阻滞剂、钙阻滞剂（恬尔心、异搏定、倍他洛克）抗凝治疗：华法令，维持INR2.03.0,房颤治疗对策(七),4.预激综合征合并房颤禁用洋地黄,钙拮抗剂,阻滞剂选用延长房室旁道不应期的药物静注普鲁卡因酰胺,普罗帕酮,胺碘酮5.Ibutilide，延长心房和心室有效不应期，可转复房扑和房颤,几个重要的心律失常多中心试验简介,CAST试验（CardiacArrhythmiaSuppresionTest）目的：检验假设-抑制AMI后VPD可减少猝死率所用药物：氟卡胺，英卡胺观察病例：2309例，有安慰剂对照,病死率：总死亡率-药物组7.7%,对照组3.0%(2.5倍)心律失常死亡率-药物组4.5%,对照组1.2%(3.6倍),结论：氟卡胺，英卡胺(Ic类)会增加心律失常死亡率和总死亡率,几个重要的心律失常多中心试验简介,CAST试验,ESVEM试验（ElectrophysiologyVersusECGMonitoring）,主要结果：有效率,心律失常复发率,死亡率,不良反应发生率,索它洛尔优于其它6种药物,几个重要的心律失常多中心试验简介,SWORD试验（TheSurvivalWithOralD-Sotalol）目的：检验假设-单纯类作用的D-Sotalol可减少心梗存活高危患者的死亡率观察病例：预期入选6400例,安慰剂组对照结果：入选至3119例时试验中止,总死亡率-药物组71例,对照组42例(p0.4:美西律,阻滞剂,Ic类药,Sotalolo等EF0.4:美西律，胺碘酮,QT延长,QT正常,无器质性心脏病,伴有器质性心脏病,室性,早搏,危及生命的室性心律失常治疗方案,单形性室速利多卡因,电复律,胺碘酮iv无效电复律,复发,特发性室速心律平iv,无效电复律,无效,多形性室速,QT延长诱发尖端扭转室速(Tdp)后天性：消除病因，补K+,补Mg+,起搏或异丙肾上腺素提升心率先天性：(特发性LQTs)-阻滞剂(B),以心得安和Nadolol最有