心脏骤停和心肺脑复苏.ppt

心搏骤停与心肺脑复苏术,一、心搏骤停的定义心搏骤停是指有效心泵功能的突然停止。或指心脏射血功能的突然停止。,二、心搏骤停的最常见的原因（一）心源性原因1.冠心病是最常见的原因2.其它心脏和循环疾病：风湿性心脏病、危险性心律失常等,二、心搏骤停的最常见的原因（二）非心源性原因1.突然意外事件，如电击伤、溺水、严重创伤等2.各种中毒（药物/酒精）,二、心搏骤停的最常见的原因（二）非心源性原因3.窒息4.低血容量5.严重酸中毒、高血钾、低血钾-电解质紊乱6.手术及其他临床诊疗技术操作中的意外事件，如心包穿刺、气管切开、心导管检查等,三、呼吸骤停的定义呼吸骤停是指有效呼吸功能的停止。,四、呼吸骤停的常见原因1.气道阻塞5.窒息（自缢）2.药物过量6.溺水3.脑外伤7.电击伤4.脑血管意外8.烟呛等,五、心脏呼吸骤停时的临床表现1.意识突然丧失，病人昏倒于各种场合；2.面色苍白或转为紫绀；3.瞳孔散大；4.颈动脉搏动消失、心音消失；5.部分病人可有短暂而缓慢叹气样或抽气样呼吸或有短暂抽搐，伴头眼偏斜，随之全身肌肉松软。,（一）幸存连锁1.早期报讯（EarlyAccess）（早期反应与识别）2.早期心肺复苏（EarlyCPR）3.早期除颤(EarlyDefibrillation)4.早期高级心脏生命支持（EarlyAdvancedCardiacLifeSupport）,在2005CPR指南中，所有的专家都支持重点强调复苏者提供高质量的CPR。InCPRGuideline2005,allexpertssupporttoincreaseemphasisonensuringthatrescuersdeliverhighqualityCPR,心肺复苏术（CPR）（Cardiopulmonaryresuscitation）是针对呼吸/心脏骤停所采取的抢救措施。,基础生命支持(BLS)高级生命支持（ACLS)延续生命支持（PLS),包括,（二）基础生命支持（初级心肺复苏术）1.基础生命支持主要目标：（1）迅速准确地判断心肺功能衰竭或停止。（2）立即实施初级心肺复苏术，以从体外支持病人的心泵循环和通气。（3）通过BLS，至少能维持人体重要脏器的基本血氧供应，直致延续到建立高级生命救护或恢复自主的心跳、呼吸活动。,2.基础生命支持步骤,A：（Assessment+Airway）判断和畅通呼吸道B：（Breathing）人工呼吸C：(Circulation)人工循环D：（Defibrillation)除颤,A、判断和畅通呼吸道（1）判定病人无意识方法：1）轻拍或轻轻摇动病人肩部，高声喊叫：“喂！你怎么了？”2）如认识，可直接呼喊其姓名。,（2）呼救Callforhelp一旦初步确定病人为心脏/呼吸骤停,应立即招呼医生或其他医护人员前来协助抢救。方法：大叫“来人啊！救命啊！”,（3）将病人放置复苏体位进行CPR时，正确的抢救体位是仰卧位(supine-faceup)。气道管理和救生呼吸都需要在仰卧位下进行。病人头、颈、躯干平直无扭曲，双手放于躯干两侧。注意点：抢救者跪/站于病人肩颈部,将病人手臂举过头，拉直双腿，注意保护颈部。,（4）畅通呼吸道/开放气道OpentheAirwayandCheckBreathing,（4）畅通呼吸道/开放气道成功复苏的最主要动作是立即开放气道。舌和/或会厌部肌肉因缺乏张力会分别阻塞咽和喉部。舌后坠是意识不清病人气道阻塞的最常见原因。吸气时，气道内产生负压，这时舌或会厌或两者均可能形成阀门式机制阻塞气管入口造成阻塞。由于舌连于下颌，将下颌前移后可使舌部抬起而离开咽后部并开放气道。,开放气道的方法,成人、儿童及婴儿使用“仰头举颏”(headtilt-chinlift)法开放气道-怀疑有外伤，应用推/托颌法(jawthrust),A.判断和畅通呼吸道,仰头/举颏法(headtilt-chinlift)：一手置于前额使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颏（颌）。不要将手指压向颏下软组织的深处，否则会阻塞气道。不要用大拇指抬颏部。口不要完全关闭。,A.判断和畅通呼吸道,推/托颌法：用双手（一侧一只）紧抓病人下颌角托起，一面使头后仰，一面将下颌骨前移。托颌而不仰头，对疑有颈外伤的病人是最安全的，是首选的开放气道方法。,（5）判断有无呼吸CheckBreathing,方法：维持气道开放位置，用耳贴近病人口鼻，头部侧向病人胸部。眼睛观察病人胸部有无起伏；面部感觉病人呼吸道有无气体排出，耳听病人呼吸道有无气流通过的声音。,-检查成人、儿童及婴儿呼吸情况，时间要少于10秒,检查呼吸的时间,B、人工呼吸,（6）人工呼吸RescueBreaths在畅通呼吸道、判断病人无呼吸后，即应给予人工通气。（1）口对口人工呼吸Mouth-to-MouthRescueBreathing（2）口对鼻人工呼吸Mouth-to-NoseRescueBreathing,B.人工呼吸(Breathing),B、人工呼吸,气囊-活瓣-面罩装置(bag-valve-mask)：气囊-活瓣-面罩装置包括能自动膨胀的气囊以及一无重复吸入的活瓣，它可与面罩、气管内插管等装置连用。一套成人气囊-活瓣-面罩的容量约为1600ml。但其通气量可能少于口对口通气。应用时，将面罩扣在病人口和鼻位置，抢救者在病人头顶方向，应用托颌手法，可使面罩得到良好密封。面罩顶端旁连接呼吸囊和氧气。送入所选定的潮气量，历时达1秒以上。当有两个抢救者时，1人固定面罩，1人挤压呼吸囊则更能达到有效的通气。,单人面罩通气法,双人面罩通气法,心脏骤停时实施人工呼吸注意事项,每次人工吹气的时间应超过1秒钟人工呼吸时不可太快或太过用力每次通气量不要过大，通气量只要产生明显的胸廓起伏即可，1200ml可造成胃大量充气面罩要与病人皮肤密封良好，以保障有效通气,心脏骤停时实施人工呼吸注意事项,有效气道建立之前，无论单人与双人CPR,均为每按压胸部30次后，通气两次，即按压与通气之比是30：2双人CPR时，如果已建立人工气道，不必考虑通气和胸外按压之间的同步、协调。通气频率为810次/分有脉搏无呼吸者，通气频率为10-12次/分，每5秒钟通气一次,理论依据,在CPR期间，肺血流量大幅度减少，所以在这个阶段不需要进行太多的通气。过多过深的呼吸将增加胸腔内压力，从而减少静脉回心血量，降低心输出量。研究表明过多过深的呼吸与患者的低生存率有关。所以，人工呼吸时要能看到胸廓的升起，但要避免过多过深的呼吸。,C.循环支持（circulation),（7）判断有无脉搏PulseCheck,成人（8岁以上）及儿童（1-8岁）：检查颈动脉儿童：HCP可检查股动脉婴儿：检查臂部肱动脉或股部的股动脉检查脉搏的时间要少于10s,C.循环支持（circulation),（7）判断病人有无脉搏PulseCheck颈动脉位置靠近心脏，容易反映心搏的情况。此外，颈部暴露，便于迅速触摸，易于学会及牢记。,判断颈动脉搏动的方法：在开放气道的位置下进行。一手置于病人前额，使头部保持后仰，另一手靠近抢救者一侧触摸颈动脉。可用食指及中指指尖先触及气管正中部位，男性可先触及喉结，然后向旁滑移2-3cm，在气管旁软组织深处轻轻触摸颈动脉搏动。,（8）胸外按压ChestCompressions,一旦确定无颈动脉搏动，立刻开始胸外按压。,（8）胸外按压ChestCompressions,是指对胸骨下段有节律地按压。有效的胸外按压可产生6080mmHg的收缩期动脉峰压。通过胸外按压产生的血流能为大脑和心肌输送少量但至关重要的氧气和营养物质。特别是对病人倒地至第一次电击的时间4min，胸外按压更为重要。,（8）胸外按压,胸外心脏按压的位置：成人及儿童：乳头中线婴儿：恰在乳头中线之下,胸外心脏按压方法：1）病人应仰卧于硬板床或地上。2）快速测定按压部位：首先以食指、中指沿病人肋弓处向中间滑移；在两侧肋弓交点处寻找胸骨下切迹。以切迹作为定位标记，不要以剑突下定位。,C、循环支持,将食指及中指两指横放在胸骨下切迹上方，食指上方的胸骨正中部即为按压区；以另一手的掌根部紧贴食指上方，放在按压区；将定位之手取下，将掌根重叠放于另一手背上，使手指脱离胸部，可采用两手手指交叉抬起法。,胸外心脏按压的方法,成人：用双手胸外心脏按压儿童：根据身高大小，应用单手或双手胸外心脏按压,胸外心脏按压用力方式：按压平稳、有规律地进行，不能间断；不能冲击式的猛压；下压及放松的时间应大致相等；垂直用力向下，不要左右摆动；放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力；,C、循环支持,按压有效时，如有两名抢救者，则一人按压有效时，另一人应能触及病人颈动脉或股动脉脉搏。,胸外按压常见的错误：,按压时除掌根部贴在胸骨外，手指也压在胸壁上；按压定位不正确；抢救者按压时肘部弯曲。因而用力不垂直按压力量减弱，按压深度达不到4-5cm；冲击式按压、猛压，效果差，且易导致骨折；,放松时抬手离开胸骨定位点，造成下次按压部位错误，引起骨折；放松时未能使胸部充分松弛，胸部仍承受压力，使血液难以回到心脏；按压速度不自主的加快或减慢，影响了按压效果（说明：为避免此错误，可口数任何有帮助的口诀，1，2345；2，2345；3，2345-）;两手掌不是重叠放置，而呈交叉放置。,胸外按压常见的错误：,婴儿胸外心脏按压的方法,1名复苏者2只手指,婴儿胸外心脏按压的方法,2名复苏者：2只拇指，进行胸部挤压Twothumbencirclinghandschestcompressionininfant(2rescuers).,2005心肺复苏指南基本精神,-高质量的CPRhighqualityCPR-足够数量和深度的胸外心脏按压adequatenumber胺碘酮,利多卡因,镁。室上速：给予三磷酸腺苷（ATP）心动过缓/房室传导阻滞：给予阿托品,4）药物治疗：肾上腺素,能兴奋、肾上腺素受体。兴奋受体，使外周血管收缩，提高血压增加冠脉和其他重要脏器灌注压；兴奋受体，使外周血管扩张，心肌供血、供氧改善，提高心脏复苏成功率。标准剂量1.0mg，每3-5分钟重复。,4）药物治疗,肾上腺素可经气管内给药，为静脉通路尚未建立时的首选给药途径。剂量为外周静脉用量的22.5倍，通常首剂量为22.5mg，用0.9%盐水10ml稀释后由气管插管口迅速喷入，并小量快速通气数次，以使药液雾化，加快药物吸收。,4）药物治疗：胺碘酮,胺碘酮用于治疗对除颤、CPR和血管加压素无反应的室颤或无脉性室速是治疗（ClassIIb）可以改善入院存活率改善患者对除颤的反应胺碘酮可产生扩血管和降压作用首次剂量为300mg，静脉注射，重复剂量为150mg。,4）药物治疗：利多卡因,室颤和室性心动过速时可选用利多卡因。对除颤和肾上腺素无效的无脉性室性心动过速和室颤，利多卡因可有助于恢复窦性心律和自主循环。利多卡因静脉注射后1530秒钟即起效，药理作用持续1020分钟。初始剂量为1.01.5mg/kg静脉推注，继续用14mg/分钟静脉滴注以达治疗量维持，总剂量不超过3mg/kg。,4）药物治疗：阿托品,阿托品是副交感神经拮抗剂，可以解除迷走神经对心脏的抑制，从而提高窦房结的自律性，促进心房和房室结的传导。用于肾上腺素治疗无效的心脏停搏和无脉性电活动。静脉推注1mg，如心脏停搏未恢复，可每隔35分钟重复一次，总剂量为3mg。阿托品静脉注射后立即发生药理作用，可引起心动过速、心肌耗氧量增加，对有心肌缺血或急性心肌梗死病人可诱发快速性心律失常，用药时应注意观察。,4）药物治疗：碳酸氢钠,心肺复苏中应用碳酸氢钠必须慎重心搏骤停时由于呼吸及循环停止，会引起缺氧和二氧化碳潴留，导致代谢性酸中毒。高钠、高渗、CO2、动脉系碱中毒CPR成功率主张“宜晚不宜早、剂量宜下不宜大，速度宜慢不宜快”。以“宁少勿多、合理使用，不宜过碱，宁稍偏酸”为宜。,D:鉴别诊断（differentialdiagnosis）,6H的含义组织缺氧-Hypoxia血容量减少-Hypovolaemia氢离子增多（酸中毒）-Hydrogenions(acidosis)高血钾-Hypo-/hyperkaleamia血糖过低-Hypoglycemia体温降低-Hypothermia,D:鉴别诊断（differentialdiagnosis）,6T的含义毒素（药物过量)-Toxins(DrugOverdose)心脏填塞-Tamponade,cardiac张力性气胸-Tesionpneumothorax冠状动脉血栓-Thrombosis,coronary肺部血栓-Thrombosis,pulmonary外伤-Trauma,ACLS期间注意的问题：,在保证气道前提下给予不间断的按压争取/核实：气道和供氧情况，IV通路检查电极的位置和接触情况给予肾上腺素或血管加压素室速/室颤考虑准备给予：胺碘酮、利多卡因、镁，等PEA/asystole考虑准备给予：阿托品纠正可逆性病因-6H的含义/6T的含义,心脏骤停的节律,4种类型的心律产生无脉性心脏骤停心室颤动（VF）快速室性心动过速（VT）无脉性电活动节律（PEA）心脏骤停,心室纤颤(VentricularFibrillation):最为常见，其波幅0.5mv时为粗颤，波幅0.5mv时为细颤,无脉电活动节律(PulselessElectricalActivityAlgorithm,PEAA):心电图出现缓慢的宽大畸形的QRS波群，显示心肌尚有电活动；但无有效地机械性收缩，摸不到脉搏，测不出血压。,心脏停顿(Asystole)心电图呈一直线，必要时更换导联再加以证实。此时心脏毫无动作，处于静止状态。,无脉性室速/室颤的处理,高质量的CPR除颤血管活性药Vasopressors-肾上腺素（Adrenaline）-血管加压素（Vasopressin）抗心律失常药-胺碘酮,利多卡因,镁剂识别/治疗6H和6T,无脉性电活动/心室停搏的处理,高质量的CPR血管活性药：-肾上腺素阿托品识别与治疗6H/6T,（四）复苏后生命支持(ProlongedLifeSupport，PLS),（四）复苏后生命支持(ProlongedLifeSupport，PLS),复苏后生命支持，又称持续生命支持，其重点是脑保护、脑复苏及复苏后疾病的防治。脑复苏是心肺复苏的目的，是防治脑缺血缺氧、减轻脑水肿、保护脑细胞、恢复脑功能的综合措施。监测心、肺、肝、肾等重要脏器的功能是复苏后疾病防治的关键。,脑组织耗氧量约占全身耗氧量的20%。脑血流中断510秒钟就发生晕厥，缺氧46分钟，脑神经细胞即可发生不可逆的病理改变。颅内毛细血管静水压增高，血管通透性增加，渗出增加，最终导致细胞和间质水肿而形成脑水肿，造成颅内压增高。,1.心搏骤停脑缺血、缺氧的病理生理,2.心搏骤停复苏后脑血流动力学改变,（1）多灶性无再灌通：“无血流”或“无再灌通”（no-reflow）现象是指心搏停止或完全阻断脑血流5分钟以上，当心搏恢复或解除阻断后，大部分脑内微血管仍不能被血液重新灌注的现象。心搏停止和重建循环后低血压的时间越长，无血流现象越明显。,（2）无再灌通发生的机制,可能与下列因素有关：微血管因周围肿胀胶质细胞机械压迫或内皮损伤而致狭窄。微血管内血液粘度升高，微血栓形成。体循环低血压和脑循环灌注不全。继发性代谢紊乱，脑局部钾离子增高，pH下降加重微血管的不再流通现象，促进脑死亡，并形成恶性循环。脑动脉痉挛.,（3）初期的高灌注状态：,这种高灌注发生在复苏后330分钟。缺血1分钟，高灌注在10分钟左右出现，缺血30分钟后，则高灌注在60分钟左右出现，血流可比对照多出26倍。,（4）延迟性低灌注：,可持续4060分钟或更长的时间。可能与组织水肿、血细胞凝集、血流缓慢、血管内皮肿胀、血管主动收缩或呈现痉挛状态所致的循环障碍有关。,（4）脑再灌流后期：,约在心肺复苏后第3天，血流灌注趋于正常，但仍有高凝状态。脑再灌注性损害发生于此阶段。遭受一定时间缺血的组织细胞，当血液恢复再灌注后，组织损伤程度迅速剧增的情况称为再灌注损伤。,（1）呼吸支持：（2）维持血压：不要过高或过低（3）低温治疗：亚低温（3433）（4）脑复苏药物的应用：1）脱水疗法：2）激素的应用：3）促进脑细胞代谢（5）高压氧的应用：,3.脑复苏治疗措施,3.脑复苏的治疗措施,（1）呼吸支持：需要脑复苏的病人，一般采用气管内插管或气管切开，行机械辅助呼吸，将PaO2控制在100mmHg以上，pH在7.357.45，并保持正常通气。,3.脑复苏的治疗措施,（2）维持血压：循环停止后，脑血流的自主调节功能丧失，而依赖于脑灌注压，故应维持血压于正常或稍高的水平，以恢复脑循环和改善全身组织灌注。同时，应防止血压过高而加重脑水肿，防止血压过低而加重脑及其它脏器组织缺血、缺氧。,（3）低温治疗：脑复苏时一般采用体表降温结合头部重点降温，降温程度以达亚低温（3433）为宜。低温持续至脑水肿消退、听觉恢复以及其他生命体征有利于复温时为止。,3.脑复苏的治疗措施,（4）脑复苏药物的应用：1）脱水疗法：若循环和肾功能良好，在早期头部降温的同时宜尽早应用脱水剂。甘露醇或呋塞米。应避免过度脱水造成循环障碍，甚至损害组织代谢和肾脏功能。,3.脑复苏的治疗措施,3.脑复苏的治疗措施（4）脑复苏药物的应用：2）激素的应用：肾上腺皮质激素能保持毛细血管和血脑屏障的完整性，减轻脑水肿、降低颅内压，还能改善循环功能，稳定溶酶体膜，防止细胞自溶和死亡。,（4）脑复苏药物的应用：3）促进脑细胞代谢：促进脑细胞代谢的药物，如ATP、辅酶A、细胞色素C、多种维生素等均可应用。,3.脑复苏的治疗措施,3.脑复苏的治疗措施（5）高压氧的应用：高压氧对急性脑缺血缺氧的治疗机制是多方面的：提高血氧分压，增加组织氧储备。增加氧的弥散率和弥散范围。增加椎动脉血流量。,3.脑复苏的治疗措施（5）高压氧的应用：促进脑血管和神经组织的修复。直接刺激血管，使血管收缩，血流量减少，从而降低颅内压，改善脑循环。因此，心搏骤停病人只要生命体征平稳，应尽早应用高压氧治疗。,（1）维持循环功能（2）维持呼吸功能（3）防止肾功能衰竭（4）维持酸碱平衡（5）积极治疗原发病,5.其他重要脏器功能监测,（1）维持循环功能心搏恢复后，往往伴有血压不稳定或低血压、血容量不足或过多、周围血管阻力增加或降低，心功能衰竭、心率过快或过慢引起灌注不足，以及急性肺水肿等临床问题。宜作中心静脉压（CVP）监测，可将CVP、血压和尿量三者结合起来综合分析，以掌握好输液量和输液速度,必要时,强心利尿,维持有效循环功能。,在继续进行有效的人工通气、及时监测血气分析结果和促进自主呼吸的同时，加强气道管理，保持呼吸道通畅，注意防治肺部并