抗菌药物应用新观念及新进展.ppt

应用抗生素的新概念和新发展，抗生素滥用的迹象：数据，西方发达国家医院抗菌药物使用率30%，美国20%，英国22%，我国50%以下规定。但是我国医院抗菌药物的使用在1997年中国药物学会的统计是3级医院的70%。第二医院80%；第一医院90%。据有关滥用抗菌药物的统计资料、WHO的统计，中国有二分之一的儿童咳嗽和流鼻涕症状，就用抗生素治疗。全国50%的人生病时使用抗生素.全国儿童哮喘合作组以1998-1999年全国83万名0-13岁儿童为对象调查了支气管哮喘患病率，94%以上的哮喘儿童接受了抗菌药物治疗。其中，部分哮喘患者除合并感染是必需药物外，大部分是失明或滥用。各种形式的抗菌药物滥用：数据，每年有20万人死于药物副作用40%的抗生素滥用，抗菌药物滥用的主要领域，内科抗菌药物的使用无症状预防使用：病毒感染，没有细菌感染迹象的预防药，化学，放射治疗患者的日常预防，免疫功能障碍患者的日常预防超光谱抗菌药和不合理的联合用药外科抗菌药使用(抗菌药物滥用的结果：上海统计医院内感染中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的发生率，70年代为5%，80年代为24%，90年代为60%。 在MRSA中：90%-对青霉素的耐受性为100%，氨基糖苷和喹诺酮对四环素的耐受性为90%以上，达到90%至100%。对氯霉素的耐药率为50 80%。对头孢噻吩的耐药率为24 44%。医院感染问题日益严重，更严重的是医院感染带来的严重后果。抗感染治疗选择是临床上最难的药物决定，是否进行抗感染治疗？(传染病吗)用那种抗感染药吗？(细菌、真菌或其他病原体感染)使用什么抗菌素？(由什么细菌感染)细菌对选定的药物敏感吗？(最近的当地耐药性监测结果)药物剂量够吗？一天服用一次或几次？(药物PK/PD)静脉药物或口腔治疗？药物的生物利用率能达到肺部脓肿内部等感染部位吗？(药物的组织浓度)药物效果够强吗？(杀菌、抗菌、联合疗法)患者的身体状况能承受这种药吗？(肝及肾功能等副作用)虽然不便宜，但效果好的药是？(药物经济学分析)一周后，静药感染会复发吗？(药物治疗问题)会引起双重感染吗？(对正常植物的影响)耐药性细菌会出现吗？(抗细菌耐药突变浓度).优化抗菌治疗的概念，2005年OwensRC等主编和出版抗生素优化：临床实践的概念和策略，同年4月，新英格兰医学杂志发表了建议的书评，指出了抗菌药物优化治疗理论和实践的阶段性成果。定义：通过“达到最佳疗效，选择性耐药压力最小的抗菌药物治疗”，优化抗菌药物的优点，与“合理使用抗菌药物”相比，不仅疗效好，还需要防止耐药性和更好的药物经济学效果。与抗菌药物管制相比，可以控制抗菌药物的使用，并具有更好的统一性和均衡性。细菌、人类、抵抗、药物、影响、免疫、ADR、药物、抗菌素过去对PK和PD的分割看法很多。近年来，国外对PK/PD的研究受到了很多学者的关注，抗菌药物PK/PD理论成为临床优化转移计划的重要依据。，理论基础- PK/PD，* PK-研究身体对药物的影响* PD药物对身体的影响，药物对临床疾病的影响*PK/PD结合剂量-时间-浓度-效果的关系进行研究，并根据PK/PD参数的特性对抗菌进行征税kling和big ring。四环。chain .van *是MIC4-5倍，杀菌率是饱和*杀菌率，依赖接触时间*TMIC是与疗效相关的主要参数，抗菌药物合理应用的药效学考虑了依赖时间的抗菌药物*TMIC: MIC维持时间*TMIC%以上的血浆浓度：对药物传递间隔的MMIC *T1/2大于2的-lactam 1-2g，TMIC为12小时左右的头孢替坦，头孢替尼西，24小时头孢曲松*T1/2价1-2h安明娜，头孢替尼*碳*浓度依赖抗菌素*具有持续的后效*氨基糖苷类-喹诺酮类-甲硝唑*剂型目标达到最大药物接触。药物浓度越高，杀菌率和杀菌范围也越大*24小时AUC/MIC。峰值浓度/MIC是疗效相关的主要参数，浓度相关药物和评价参数，主要评价参数：AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC，临床适宜剂量间隔，氨基糖苷每日剂量单剂量：抗菌活性氨基糖苷一般浓度临床合理剂量间隔不能超过；喹诺酮类喹诺酮类浓度依赖抗菌剂；评价疗效的主要参数为Cmax/MIC、AUC/MIC；转移间隔为Cmax/MIC、AUC/MIC、T1/2和papa 出院临床反应不足：为了判断临床恶化，需要进行三维治疗：第一个可能发生的24 48h内治疗原则2组和3组患者应重新评估原治疗，诊断更加完美。 原则上，72h不更换抗生素。但是，临床恶化的证据和细菌学的基础，转化治疗-疗效评价，转化治疗，静脉口服降级治疗-头孢呋辛酯片(空腹36%，饭后52%)等血清浓度不变的氟喹诺酮后期VAP ( 7d):按以下顺序每月旋转：头孢菌素肟、吡西林他唑巴坦、imipenen、替考林克拉维酸、ceftazidime结果表明，VAP发生率从23%下降到16.3%(p=0.002)，后期VAP患者G- bacteria改善了对抗生素的敏感度，特别是对吡唑啉/他唑巴坦和头孢吡肟的敏感度。，抗生素替代应注意的问题(大部分学者的看法)抗生素替代有助于抑制特定环境中已经存在的G-basillus的某些严重耐药性问题，提高早期经验治疗的成功率正确掌握对原药物的耐药性是替代成功的关键。替代抗生素不应该受到抗原药机制的影响： ESBL细菌生产流行：取代第三代头孢菌素的酶抑制剂复合物的流行：取代第三代头孢菌素的第四代头孢菌素，替代抗生素时应注意的问题(大多数学者的看法)，抗生素替代过程中抗挤压气球的效果是新抗原药细菌的出现，取代原药耐药菌的理论多样化药物是病原体长期的一种越来越多的人倾向于用多种药物代替特定的抗生素循环。临床上如何确保药物多样性？-嗯？在ICU内计划的实施有助于减少耐药性和特定耐药菌的选择和普及，例如高耐药率的ceftazidime的流行，将cefepime改为cefepime，有助于调节ceftazidime耐药；石蜡/三唑巴坦仍然可以减少MRSA和万古霉素耐药肠球菌(VRE)的流行。变应原药是积极干预，目标值更明确(根据药敏结果，按目标更换抗菌素，内服药率处理(卫生部文件)，30360是医院及临床40360周的经验，不使用药物50360服药753360，药敏监测结果重复使用时间，抗菌药物干预，干预策略生产ESBLs的Klebsiella由于限制了生产ESBLs危险因子的头孢菌素，减少了多重耐药菌的出现，除了ceftazidime，变形虫明星、ciprofloxacin、费拉西林/他唑巴坦本身也提高了灵敏度。一些研究还涉及到哌拉西林/他唑巴坦干预的应用，以及抗万古霉素肠球菌(VRE)和MRSA分离率的降低。下行楼梯策略，下行楼梯策略：重症患者的经验治疗应包括所有可能的病原体，并联合使用Pseudomonas-lactam和氨基糖苷酶或喹诺酮，48-72h后被诊断为可靠病因后，改为选择性目标治疗，这称为“下行楼梯”治疗“，“下降阶梯”的目的，“抗生素下降阶梯概念旨在平衡高危患者早期完全治疗抗生素的需要和因抗生素使用不当而产生的耐药性的需要。“缩短短程治疗、抗菌药物暴露时间，耐药率结核病和抗疟疾短程治疗的成功，促进了对短程治疗抗菌治疗的探索，目前正在进行呼吸道感染、尿路感染、伤寒、复杂腹腔感染、心内膜炎和导管相关血流感染的广泛研究，大部分取得了积极成果。”，高容量-MPC理论，MPC理论的几个核心概念MPC: 指第一阶段或下一阶段抑制耐药突变生长所需的最低抗菌药物浓度，当药物浓度高于MPC时，病原体必须同时发生两次以上的耐药性突变才能继续繁殖，因此MPC表示抗菌药物浓度阈值，严格限制耐药突变株的选择。血清或组织的药物浓度，服药后时间，MIC，MPC，MSW，MPC-抗细菌变异浓度(mutantpreventionconcentration，MPC)如果药物浓度低于MIC，当然不能达到预期的治疗成功，但也不会选择耐药菌株。但是如果药物浓度在突变选择窗口内，即使临床治疗成功，也可能出现耐药性突变。，MSW理论应用的局限性，部分药物MPC高，血浆浓度增加必然导致耐药基因水平转移的耐药性提高，由于敏感细菌和耐药性细菌的不同来源，MPC检测方法需要改进。产生-lactamase的细菌添加-lactamase抑制剂测定-lactamase药物MPC，通过短程治疗减少耐药性。对795名门诊患者(6-59个月)进行随机测试阿莫西林：90mg/kgd 5d(n=398)40mg/kg d10d(n=397)28d鼻咽部PNSP短程组24%(基准为224%b组链球菌和G-杆菌脑膜炎：2-3周肺炎：肺炎链球菌解热后3-5天；G-细菌，葡萄球菌：3-4周军团菌，衣原体，支原体：2-3周，特殊感染治疗，单纯膀胱炎：3-5天急性肾盂肾炎：2周；复发性上尿路感染可以延长到4-6周，急性前列腺炎：急性10天，