抗菌药的合理应用原则.ppt

1,抗菌药的合理应用原则2004.04.05,2,内容提要,一.基本概念二.抗微生物药物分类三.临床应用抗菌药的基本原则四.抗菌药的预防性应用五.抗菌药的治疗性应用六.抗菌药的联合应用与配伍七.抗菌药在肝、肾功能减退患者中的应用,3,一.基本概念1.化学治疗（化疗）、化疗药物：,.化学治疗（化疗）：对病原体（微生物、寄生虫、恶性肿瘤细胞）所致疾病的药物治疗统称为化学治疗（简称化疗）。.化疗药物：用于化学治疗的药物即为化疗药物。包括抗微生物药抗寄生虫药抗肿瘤药。,4,2.抗生素、抗菌药、抗微生物药、抗感染药：,.抗生素：是某些微生物的代谢产物和他们的化学合成仿制品，以及其化学半合成或结构修饰和改造的衍生物。其来源包括天然半合成全合成产物。.抗菌药：对细菌具有抑制、杀灭作用的药物。.抗微生物药：用于治疗病原微生物感染性疾病的药物.抗感染药：预防及治疗感染性疾病的药物。包括抗微生物药、抗寄生虫药。,5,3.抗菌谱、抗菌活性、抑菌药、杀菌药,.抗菌谱（不妨称抗生谱）：抗生素的抗微生物范围，即将对某种抗生素敏感的微生物罗列出的名单。可分为广谱、窄谱。.抗菌活性（不妨称抗生活性）：指抗生素的抗菌强度。如：抑菌、杀菌。以最低抑菌浓度（MIC）或最低杀菌浓度（MBC）表示，系体外实验所得。.抑菌药：仅能抑制细菌生长繁殖的药物。如：磺胺类、四环素、氯霉素、红霉素等。.杀菌药：既能抑制细菌又能杀灭细菌的药物。如：-内酰胺类、氨基糖苷类等。,6,4.抗生现象、耐药性（抗药性）、耐受性：,.抗生现象：微生物在生活过程中能够产生对其他微生物具有抑制和杀灭作用的抗生物质；同时，通过产生抗生物质及其他方式对抗其他抗生物质的抑制及杀灭作用的现象。.耐药性（抗药性）：指病原微生物及寄生虫对抗感染药物的敏感性降低。包括天然耐药获得性耐药，尤其后者与抗生素的滥用相关。.耐受性：指机体（人体）对药物的敏感性降低。与长期连续用药有关。,7,5.单药耐药、多重耐药、交叉耐药、单相交叉耐药、化疗指数,.单药耐药：一种病原菌仅对一种抗菌药产生耐药。.多重耐药：一种病原菌同时对两种以上抗菌药产生耐药。.交叉耐药：病原菌对两种药物其中的一种耐药，对另一种也耐药。.单相交叉耐药：病原菌对A、B两种抗菌药中的A耐药，则对B也耐药，而对B耐药，则对A不耐药。.化疗指数：化疗指数=LD50/ED50或LD5/ED95。其值越大，表明药物的毒性越小，应用价值高。但不一定安全，如：青霉素毒性小，但可过敏致死。,8,6.抗生素后效应、药物的后遗效应：,.抗生素后效应：是指细菌与抗生素短暂接触后，当抗生素低于最低抑菌浓度或被消除之后，细菌生长仍受到持续抑制的效应。通常以时间（小时）表示。如大环内酯类、氨基糖苷类等。.后遗效应：是指停药后血浆药物浓度下降至阈浓度以下时残存的药理效应。如服用巴比妥类次晨仍有困倦现象；长期应用肾上腺皮质激素后肾上腺皮质功能低下，数月内难以恢复等,9,7.合理用药：,以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地选择和使用药物。.基本思想：以循证医学、循证药学为指导思想，有根据地选择、使用药物。.基本内容：安全性：“风险/效果”应尽可能小有效性：根除致病原，治愈疾病，延缓病程，缓解临床症状，预防疾病，避免不良反应，调解生理功能，其它避孕、减肥、美容、强体等等经济性：“成本/效果”应尽可能低适当性：适当的用药对象；适当的药物；适当的时间；适当的剂量；适当的途径；适当的治疗目标。,10,8.抗菌药的合理应用：,就是指安全、有效、经济、适当地应用抗菌药物，即在有明确的用药指征下选用适宜的抗菌药物，应用合适的剂量、给药途径与疗程，并采用有效的措施防止不良反应的发生,11,9.化疗中机体、药物和病原体三者间的相互作用：,12,二.抗微生物药物分类,抗菌药的分类见P26表1,13,（一）.-内酰胺类：,.青霉素类：.头孢菌素类：.非典型-内酰胺类抗生素：,14,.青霉素类：,1.天然青霉素：青霉素G、K、X、F、双氢F等，常用青霉素G2.半合成青霉素：.口服（耐酸）不耐酶青霉素类（苯氧青霉素类）：青霉素V（苯氧甲青霉素）非奈西林（苯氧乙青霉素）等。.耐酶青霉素类（异噁唑青霉素类）：苯唑西林氯唑西林双氯西林氟氯西林等。注：甲氧西林已停用。.广谱青霉素类：氨苄西林阿莫西林匹氨西林。.抗绿脓杆菌的广谱青霉素类：羧苄西林磺苄西林替卡西林呋苄西林阿洛西林哌拉西林（氧哌嗪青霉素）美洛西林（磺唑胺苄青霉素）等。.主要作用于G杆菌的青霉素类：美西林替莫西林等,15,.头孢菌素类：,1.第一代：头孢噻吩（先锋）头孢噻啶（先锋）头孢氨苄（先锋）头孢唑啉（先锋）头孢拉定（先锋，泛捷复，克必力）等。2.第二代：头孢孟多（蒙多力）头孢呋辛（西力欣，新菌灵）头孢克洛（新达罗，希刻劳）等。3.第三代：头孢噻肟（凯福隆，安塞隆）头孢曲松（头孢三嗪，菌必治，罗氏芬）头孢他定（复达欣，凯复定）头孢哌酮（先锋必）头孢克肟（世福素）等。4.第四代：头孢吡肟（马斯平）头孢皮罗头孢甲吡唑头孢环戊吡啶,16,.非典型-内酰胺类抗生素：,1.头霉素类：头霉素头孢西丁（美福仙）。2.碳青霉烯类：硫霉素亚安培南（亚安硫霉素）美洛培南帕尼培南。泰能（泰宁）：亚安培南+西司他丁1：1的复方。3.单环-内酰胺类抗生素：氨曲南（噻肟单酰胺菌素，君刻单）4.氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）氟氧头孢。5.-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸（棒酸）舒巴坦（青霉烷砜）三唑巴坦等。其复方制剂：氨苄西林-舒巴坦（舒氨西林，舒他西林，优立新）阿莫西林-克拉维酸钾（安灭菌，安美汀，奥格门汀）替卡西林钠-克拉维酸钾（特美汀，替曼汀）哌拉西林钠-三唑巴坦钠头孢哌酮钠-舒巴坦（海舒必，舒普深）等。,17,（二）.大环内酯类：,1.天然（链霉菌产生）：.十四元环：红霉素竹桃霉素。.十六元环：吉他霉素（柱晶白霉素）麦迪霉素螺旋霉素交沙霉素。2.半合成：.十四元环：罗红霉素甲红霉素（克拉霉素）。.十五元环：阿奇霉素（阿红霉素）。,18,（三）.林可霉素类：,林可霉素（洁霉素，林肯霉素）克林霉素（氯洁霉素，氯林可霉素，特丽仙）。,19,（四）.万古霉素类：,万古霉素去甲万古霉素替考拉宁（太古霉素）,20,（五）.氨基糖苷类：,1.天然：链霉素庆大霉素卡那霉素核糖霉素（威他霉素）妥布霉素（拖布拉霉素）西索米星小诺米星（小诺霉素）新霉素大观霉素等。2.半合成：阿米卡星（丁胺卡那霉素）奈替米星等,21,（六）.多粘菌素类：,多粘菌素A、B、C、D、E，临床仅用：多粘菌素B多粘菌素E。,22,（七）.四环素类：,1.天然：金霉素土霉素四环素地美环素（去甲金霉素）2.半合成：多西环素（强力霉素，脱氧土霉素，福多力）米诺环素（二甲胺四环素，美满霉素）美他环素（甲稀土霉素，佐本能）,23,（八）.氯霉素类（酰胺醇类）：,氯霉素甲砜霉素。,24,（九）.其他抗菌抗生素：,磷霉素：抑制细胞壁的合成，对耐甲氧西林的金葡菌有效，与其他抗生素无交叉耐药。杆菌肽：抑制细胞壁的合成，对大多数G+菌和奈瑟球菌有效。外用，可口含治口咽部感染。环丝氨酸：抗结核，因毒性大，已少用。,25,（十）.喹诺酮类：,第一代（20世纪70年代）不含氟原子：萘啶酸吡哌酸等。仅对G-菌具有中等抗菌活性，且仅用于泌尿道和肠道感染。.易耐药，疗效差，已少用。第二代（20世纪80年代）早期氟喹诺酮类:诺氟沙星（氟哌酸）氧氟沙星（氟嗪酸、泰利必妥）环丙沙星（环丙氟哌酸）等。对G-菌的综合临床疗效已超青霉素族，达一、二代头孢的疗效，其中环丙沙星对G-杆菌体外抗菌活性目前为此类中最强者。,26,第三代（20世纪90年代）新氟喹诺酮类：司帕沙星左氧氟沙星（可乐必妥）格帕沙星培氟沙星（培福新）依诺沙星（氟啶酸）洛美沙星（罗氟沙星）氟罗沙星（多氟沙星）等。较第二代不仅抗菌活性大大提高，且谱扩大到对G+球菌、衣原体、支原体、军团菌及结核杆菌有效；对G-菌作用进一步加强，对绿脓强大，对淋球菌比青霉素好。安全长效，综合临床疗效已达到或超过了三代头孢。第四代（20世纪90年代后期）最新氟喹诺酮类：莫西沙星克林沙星加替沙星。在第三代的基础上增加了抗厌氧菌活性，对绝大多数致病菌的综合临床疗效已经达到或超过-内酰胺类抗生素。,27,（十一）.磺胺类：,1.全身应用的磺胺：短效磺胺类：磺胺异噁唑（SIZ菌得清）磺胺二甲嘧啶（SM2）；中效磺胺类：磺胺嘧啶（SD）磺胺甲噁唑（SMZ新诺明）；长效磺胺类：磺胺间甲氧嘧啶（SMM）磺胺多辛（SDM周效磺胺）。2.肠道磺胺：柳氮磺吡啶（SASP）等；3.外用磺胺：磺胺米隆（SML甲磺灭脓）磺胺嘧啶银（SD+硝酸银）磺胺醋酰（SA）；4.复方磺胺类：复方新诺明（SMZCO.SMZTMP）增效联磺（SMZSD+TMP）。,28,（十二）.硝基呋喃类：呋喃妥因（呋喃胆定）呋喃唑酮（痢特灵）。（十三）.硝咪唑类：甲硝唑（灭滴灵）替硝唑。（十四）.噁唑酮类：利奈唑胺。主要应用：耐“万古”的屎肠球菌及MRSA经用“万古”无效者。,29,（十五）.抗真菌药：,1.抗生素类：.口服，仅对浅表真菌有效：灰黄霉素。.可用于系统治疗，也可局部用于皮肤及粘膜真菌感染：两性霉素B球红霉素。.只局部应用：制霉菌素克念菌素曲古霉素。2.唑类：克霉唑：口服吸收少，疗效差，不良多。现仅供外用。咪康唑：口服吸收差。可静滴，可外用（达克宁）。酮康唑：口服（里素劳）易吸收，分布广，因其肝毒性，全身应用受限。外用（皮康王）疗效较好。氟康唑（大扶康）：广谱抗真菌，其活性比酮康唑强5-20倍。可口服可注射。孕妇忌用。伊曲康唑（斯皮仁诺）：就餐时或餐后服吸收好。用于治疗浅部真菌病。,30,3.其它类：特比萘芬（疗霉舒、兰美舒）：谱广，因不作用于细胞色素P-450,故不产生严重不良反应。口服后主要分布于皮肤角质并可长期存留，用于体癣、股癣、手足癣及甲癣。氟胞嘧啶：对“深部”有效，可系统治疗和局部应用。水杨酸、苯甲酸等：专用于浅表真菌感染的外用药。中草药类：大蒜、土槿皮、石花等。,31,（十六）.抗病毒药：,金刚烷胺碘苷（疱疹净）阿糖腺苷(Ara-A)阿昔洛韦（五环鸟苷）更昔洛韦利巴韦林（病毒唑）磷甲酸盐齐多夫定、阿德福韦酯HIV蛋白酶抑制剂：沙奎那韦、利托那韦、英地那韦、奈非地韦神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦（达菲）。,32,（十七）.抗结核病药：,1.以临床应用分：.一线物：疗效高、不良少、价格低廉、应用方便。为初治肺结核的首选药。以前：异烟肼（雷米封）链霉素对氨基水杨酸钠（PAS-Na）三药，现以异烟肼利福平乙胺丁醇链霉素吡嗪酰胺等为一线药。.二线药：毒性较大、疗效较低，在细菌对一线药耐药，或者与病人有关的一些因素如HIV感染时需考虑应用。氧氟沙星环丙沙星对氨基水杨酸钠丙硫异烟肼阿米卡星卡那霉素氨硫脲乙硫异烟胺环丝氨酸卷曲霉素等。2.以药物来源分：.抗生素类：链霉素卡那霉素等卷曲霉素利福霉素类。.合成类：异烟肼异烟腙乙胺丁醇PAS-Na氨硫脲吡嗪酰胺等。.中草药：大蒜、百部等。,33,3.以抗菌效能分：.全效杀菌药：能杀灭细胞内及外的细菌。异烟肼利福平。.半效杀菌药：治疗量的链霉素仅能杀灭细胞外的结核菌；治疗量的吡嗪酰胺仅能杀灭细胞内的结核菌。均为半效杀菌药，二者合用发挥全效作用。.抑菌药：乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠、氨硫脲只能抑制结核菌的生长为抑菌药，可与主药配合以延缓耐药。注：此分类有利于治疗方案的制定与选择。,34,（十八）.抗麻风病药：,1.砜类：氨苯砜苯丙砜醋氨苯砜。2.其它类：氯法齐明（氯苯吩嗪）利福平巯苯咪唑（麻风宁）反应停。长效磺胺大环内酯类、氟喹诺酮类正试用于麻风病的治疗。临床常用氨苯砜利福平氯法齐明等，多采用联合用药。,35,三.临床应用抗菌药的基本原则,（一）.尽早确立病原学诊断：（二）.根据抗菌药的作用特点合理用药：（三）.根据患者的生理、病理、免疫等状态合理用药：（四）.需严加控制抗菌药应用的情况：,36,（一）.尽早确立病原学诊断：,尽早确定感染部位、致病菌种类及其对抗菌药的敏感度是抗菌药合理应用的先导。为此应注意以下原则：,37,1.有根据地、及时地经验性治疗：,注：一般感染升阶梯，严重感染降阶梯治疗前取标本，经验治疗的同时作涂片染色检查细菌培养药敏试验，以供调整用药。并保留细菌标本，需要时作联合药敏与血清杀菌试验。.首先了解病人是否有用药指征，应基本上认为病人已罹患细菌感染性疾病（注意：抗菌药对病毒无效）；.在临床诊断的基础上预测最可能的致病菌（感染性疾病的常见病原菌见P27表2）.了解细菌对各种抗菌药的敏感度与耐药性的变迁。如：年轻人大叶性肺炎：常为肺炎链球菌，可选青霉素；泌尿道感染：常为大肠杆菌或变形杆菌，可选喹诺酮类或头孢类；成人化脓性脑膜炎：常为脑膜炎球菌，可选SD+青霉素。,38,2.经验治疗疗效不佳者，应参考药敏试验结果适当调整用药：,注意：.调整用药时更换作用机理不同的药物，有时起到意想不到的效果。.以下情况需根椐药敏试验用药（先药敏，后用药）：反复发作的泌尿道感染，应中段尿培养+药敏，因考虑病原菌未明复治的结核病，应培养+药敏，因考虑对常用的抗结核病药可能耐药。,39,3.调整用药后疗效仍不满意，应作：,联合药敏试验与血清杀菌试验，最后根据细菌学检查结果，选用合适的抗菌药物进行针对性治疗：,40,（二）.根据抗菌药的作用特点合理用药：,41,1.所选药物对致病菌应有良好的抗菌活性,即应熟悉每种抗菌药的抗菌谱及细菌对其耐药性的变迁：如：溶血性链球菌引起的扁桃体炎：选“庆大”（），因固有耐药。大肠杆菌所致的感染：选“氨苄”（），因氨苄虽属广谱曾为治疗大肠杆菌的基础药物，但目前大肠杆菌对其耐药已达60左右。应选三代头孢或氟喹诺酮类。,42,2.了解抗菌药的开发进展，掌握每类药各药的特点：,如耐酶青霉素类对耐酶金葡菌的作用：抗菌活性：甲氧西林苯唑西林氯唑西林氟氯西林双氯西林耐药性：甲氧西林苯唑西林氯唑西林氟氯西林双氯西林头孢类的作用特点比较：见P29表4,43,3.应用抗菌药有效控制感染，必须在感染部位达到有效的抗菌浓度：,一般血供丰富（肝、肾、肺）药物浓度高；血供较少（前列腺、骨组织等）药物浓度低。故血供较少的部位感染，应选于此能达有效浓度的药物。如前列腺炎：可选氟喹诺酮类、大环内酯类、SMZCo.、等。骨髓炎：可选克林霉素、林可霉素、氟喹诺酮类、磷霉素等。脑膜炎：可选SD、青霉素、氯霉素、氟喹诺酮类、头孢曲松、头孢他定、头孢呋辛、异烟肼、利福平等。肝胆道感染：可选头孢哌酮、头孢曲松、氟喹诺酮类、利福平、大环内酯类、克林霉素、林可霉素等。泌尿道感染：可选SMZCo.、头孢菌素类、青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。（主要经肾排泄）,44,（三）.根据患者的生理、病理、免疫等状态合理用药：,45,1.新生儿应用抗菌药原则：,.给药剂量及时间间隔：给药剂量应按实际日龄计算并调整，间隔时间应较年长儿或成人长。因：新生儿的生理和代谢过程变化迅速药代学参数变化迅速新生儿的酶系尚不成熟完备药物代谢能力;新生儿的细胞外液容积较大Vd较大t1/2;血浆蛋白结合药物的能力弱，血中游离抗菌药浓度；新生儿的肾功能发育不全药物排泄能力。新生儿期抗生素剂量见P28表3.新生儿禁止应用的抗菌药：磺胺类核黄疸，因磺胺类与胆红素竞争血浆蛋白结合。呋喃类、磺胺类溶血，因红细胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶。氯霉素灰婴综合症，因肝肾功能不完善。,46,1.新生儿应用抗菌药原则：,.新生儿避免使用的抗菌药：氟喹诺酮类影响新生儿及幼儿关节软骨发育或损害关节软骨。.新生儿尽量避免使用的抗菌药：氨基苷类、万古霉素、多粘菌素、四环素类等。因主要经肾排泄，t1/2。.新生儿不宜肌注给药：因新生儿组织对化学性刺激的耐受性较差，肌注抗菌药易出现硬结而影响吸收。,47,2.老年人应用抗菌药原则：,.一般药物应减量或延长用药间隔，尤其是血浆蛋白结合率高的药物。因老年人血浆蛋白较年轻人低；.主要经肾排泄的药物应根据肾功能调整用药。如氨基苷类、万古霉素、多粘菌素、四环素类等；老年人感染最好用杀菌药。因老年人免疫力降低。,48,3.妊娠妇女应用抗菌药原则：,.注意对孕妇的影响：禁用四环素：因可致肝脂肪变性与肝细胞坏死，有致死报告；禁用无味红霉素（口服）：因可致胆汁淤积性黄疸，血清转氨酶升高。注意对胎儿的影响：禁用的药物：四环素类影响胎儿骨牙发育，导致肢体畸形、肝肾损害、颅内压升高；氨基苷类、万古霉素胎儿先天性耳聋与肾损害；氯霉素抑制胎儿造血及引起早产儿及新生儿发生灰婴综合症。应尽量避免使用的药物：磺胺类及增效剂、利福平、甲硝唑等致畸；氟喹诺酮类胎儿关节损害，致畸。,49,4.哺乳妇女应用抗菌药原则：,注意对乳儿的影响。如磺胺类乳儿核黄疸、溶血性贫血；四环素类乳儿牙齿损害。如果应用，应暂停哺乳。,50,5.免疫功能低下时应用抗菌药原则：,应选用速效的杀菌药物。,51,6.过敏及过敏体质者：,禁用或慎用。如青霉素类、头孢类、磺胺类等。,52,（四）需严加控制抗菌药应用的情况：,1.病毒感染：病毒感染并无抗菌药用药指征，仅在患者合并细菌感染时才用抗菌药治疗。如感冒、流感等的治疗。2.发热原因未明者：除患者病情严重外，一般发热原未明者勿随意应用。因可能掩盖病情，延误诊断。3.皮肤粘膜局部应用：皮肤粘膜应尽量避免局部应用抗菌药，如确需应用，应选用专供皮肤粘膜局部应用的抗菌药，如：新霉素、杆菌肽、莫匹罗星（百多邦）磺胺醋酰钠等。因局部应用效果差，而病毒感染，局部应用抗病毒药效果好；细菌易产生耐药；皮肤粘膜易发生变态反应。4.预防应用及联合应用：仅少数情况是必要的。,53,四.抗菌药的预防性应用,.抗菌药在内科领域中的预防性应用：.抗菌药在外科领域中的预防性应用：,54,.抗菌药在内科领域中的预防性应用：,1.风湿热复发的预防：对罹患风湿热、风湿性心脏病或咽峡炎反复发作的儿童预防性的给予青霉素60-120万单位，每月一次，数年；对青霉素过敏者则改用红霉素，每日0.25-1g,数年。以杀灭咽部的溶血链球菌，预防风湿热的复发。2.流行性脑脊髓膜炎的预防：在该病流行期间，给予流脑病人密切接触者（尤其是儿童）以磺胺嘧啶（SD）每日2次，每次成人0.5-1g，儿童0.25-0.5g，疗程3天或利福平（耐SD菌株）亦有效。3.结核病的防治：与新发现的排菌的肺结核患者接触密切的儿童及结核菌素新近转阳性者，应预防性给予异烟肼每日成人300mg，儿童5-10mg/kg，疗程0.5-1年。,55,4.新生儿眼炎的预防：常规用1硝酸银或红霉素给刚出生的新生儿滴眼，可预防淋球菌或沙眼衣原体引起的眼炎。5.泌尿道感染的预防：间歇性应用SMZCo.可预防复发性尿路感染。孕妇、老人、婴幼儿发生无症状菌尿，通常为大肠杆菌、变形杆菌及肠球菌属等，可用SMZCo.、氟喹诺酮类、阿莫西林、多西环素清除细菌，以防止尿路感染发作，用较小剂量，10-14天。6.疟疾的预防：为了防止进入疫区的人感染疟疾，可与进入疫区前二周开始服用乙胺嘧啶/磺胺多辛，每2周一次，直至离开疫区后继续服药6周。,56,.抗菌药在外科领域中的预防性应用：,1.预防性应用原则：.清洁的外科手术占全部外科手术的绝大部分（75），但其伤口发生感染的几率仅在5以下，因此，术后不提倡常规应用抗菌药。关键是加强无菌操作，严格把关无菌用品。.手术植入人造器官时，一旦发生感染，病情会非常复杂而严重，应使用抗菌药预防感染，以策安全。.不清洁的外科手术（如肠切除等）约占10，较易发生伤口感染，必须应用抗菌药预防感染。.不同手术应选择不同的药物，其中以头孢菌素类应用较多。.应使抗菌药在手术缝合时能在伤口组织达到有效的抗菌浓度。.用法：一般主张在开始麻醉时或作切口前半小时静脉给药，如手术时间长（超过6小时），所用的药物t1/2短，可再给药一次。如用药长达24-72小时，可使耐药菌产生增加，甚至并发耐药菌引起的细菌感染。然而，如手术部位原有感染或手术区域细菌多应在术后再用药数天。,57,2.确需预防的几种情况及选择的药物：.感染性心内膜炎的预防：风湿性心脏病、先天性心脏病和人工心脏瓣膜等患者进行手术时应该用抗菌药物预防细菌性心内膜炎的发生。其中口腔、呼吸道手术用青霉素/庆大霉素，尿路手术或操作用氨苄西林/庆大霉素。.口咽、颌面、胸部手术：可用头孢唑啉或克林霉素/庆大霉素。.心血管手术：可用头孢唑啉或头孢呋辛对头孢过敏者则改用万古霉素。.全关节置换术、开放性骨折清创术：可用头孢唑啉或头孢呋辛。.胃、十二指肠、胆道手术：胃、十二指肠溃疡或肿瘤合并出血或梗阻引起胃排空延缓或胃酸缺乏、急性胆囊炎、胆管梗阻等用头孢唑啉。,58,.结肠或直肠手术：手术前一日口服新霉素（或庆大霉素）/甲硝唑，手术开始后给与头孢唑啉/甲硝唑静滴，持续24小时。.腹部穿刺伤、子宫切除术：用哌拉西林/甲硝唑或克林霉素/庆大霉素于手术前用药，直至手术后24小时。.剖腹产术：为预防经阴道子宫切除术的术后感染，可用甲硝唑1g直肠给药。重危产妇伴胎膜早破的剖腹产术，可采用头孢西丁1g静注或加甲硝唑500ml静注，可降低败血症并发症的发生率。首次给药应在结扎脐带之后，以免影响婴儿。.战伤复杂外伤：用青霉素预防气性坏疽。.严重烧伤：扩创术前用哌拉西林/头孢唑啉，一直用到术后3-5天。局部用磺胺嘧啶银盐，甲磺灭脓等。,59,五.抗菌药的治疗性应用,.合理选择抗菌药：.合理使用抗菌药：,60,.合理选择抗菌药：,应遵循前述“临床应用抗菌药的基本原则”。“抗微生物药物的适应症”可参考P31表7,61,.合理使用抗菌药：,1.确定药物的合适剂量：2.选用恰当的给药方法：3.确定适当的疗程：4.注意综合疗法：,62,1.确定药物的合适剂量：,一般可按公斤体重或体表面积计算，并根据细菌对药物的敏感程度、病情轻重、感染部位和药物的毒性大小加以调整。治疗严重感染、免疫缺陷者感染、某些特殊部位（脑膜炎、心内膜炎）感染及儿童感染宜用较大剂量。治疗尿路感染或早产儿、新生儿及老年人的感染宜用较小剂量。必须注意根据病人肝、肾功能情况调整用药剂量。（后述）,63,2.选用恰当的给药方法：,.给药途径：一般轻度感染可口服给药中度感染可肌内注射给药；严重感染应静脉注射给药，病情缓解后可改为口服给药。.注意给药浓度：如氯唑西林治疗金葡菌感染：6g+1000ml输液静滴效果不佳；2g+100ml输液t.i.b.静滴间歇给药效果很好。.了解不同给药方法的作用效果：如-内酰胺类治疗脑膜炎：少量多次给药效果优于大剂量、长间隔给。氨基糖苷类抗生素：每日一次大剂量给药的效果与分次给药相似，但其毒性却明显降低。.注意治疗急性感染应密切注意观察疗效：如用药48-72小时病情仍未见改善，应考虑调整用药方案。,64,3.确定适当的疗程：,.一般急性感染：在病人经治疗后体温恢复正常、症状消失3-4日即可停药。.严重感染（如败血症）：应在体温正常7-10天才能停药。.急性或亚急性心内膜炎、急性骨髓炎：疗程为4-8周。.浸润型肺结核病（初治病例）：疗程长达9个月。,65,4.注意综合疗法：,如:纠正病人水、电解质酸碱平衡的紊乱危重病人的支持疗法及时处理影响抗菌药疗效的一些因素。例如泌尿道感染合并输尿管结石，一定要通过外科排石。分泌物或脓物要引流通畅等。,66,六.抗菌药的联合应用与配伍,.联合用药产生的结果：.抗菌药联合应用可能产生的结果：.抗菌药联合应用的一般原则：.联合治疗的协同机制：.联合疗法的适应症：.可能有效的抗菌药联合应用：.抗菌药的体外配伍：,67,.联合用药产生的结果：,1.协同：(A+B)的效果A的效果+B的效果；2.累加：(A+B)的效果A的效果+B的效果；3.无关：(A+B)的效果A、B中效果较强者；4.拮抗：(A+B)的效果A、B中效果较强者。,68,.抗菌药联合应用可能产生的结果：,体外试验以累加或无关较多，仅少数拮抗，但应注意。1.繁杀+静杀协同。注：-内酰胺类+氨基糖苷类应分别给药途径。2.繁杀+快抑拮抗。注：阿奇霉素等的抗生物被膜作用。3.繁杀+慢抑无关或累加。4.快抑+慢抑累加。,69,.抗菌药联合应用的一般原则：,1.多数感染一般用一种药物即能控制，仅少数需联合用药。2.即使联合用药通常二联即可，三联、四联（抗结核除外）既无必要，反而增加毒副反应。3.联合用药中至少选用一种具良好抗菌活性者，另一种也不是高度耐药者。不用拮抗者。4.作用环节完全相同的抗菌药不宜合用。因此种联合不一定比单用效果好，反而增加毒性，甚至拮抗。如两种氨基苷类合用，毒性增加红霉素+林可霉素或氯霉素，拮抗。,70,.联合治疗的协同机制：,1.作用于相同机制的不同环节：2.改变细菌细胞壁或细胞膜的通透性:3.抑制抗菌药的灭活酶：4.抗细菌生物被膜（BBF）：5.延缓耐药：,71,1.作用于相同机制的不同环节：,如:磺胺类+TMP(SMZCo.的组方机理)磺胺类抑制二氢叶酸合成酶，TMP抑制二氢叶酸还原酶。美西林+其它-内酰胺类美西林作用于青霉素结合蛋白2，其它-内酰胺类作用于青霉素结合蛋白3。,72,2.改变细菌细胞壁或细胞膜的通透性:,青霉素+链霉素（或庆大霉素）青霉素破坏细胞壁，后者易进入菌体内发挥作用。头孢霉素类+氨基苷类同上。两性霉素B+氟胞嘧啶两性霉素B破坏真菌的细胞膜，氟胞嘧啶易进入菌体内发挥作用。,73,3.抑制抗菌药的灭活酶：如-内酰胺类+-内酰胺酶抑制剂（棒酸、舒巴坦、三唑巴坦）：泰能（亚安培南+西司他丁）后者为肾小管二肽酶抑制剂。4.抗细菌生物被膜（BBF）：小剂量大环内酯类+对感染菌敏感的药物前者破坏BBF的结构，促进后者的渗入发挥疗效。大环内酯类+氟喹诺酮类抑制BBF的形成。5.延缓耐药：如结核的治疗。,74,.联合疗法的适应症：,1.病因未明的严重感染：2.单一抗菌药不能有效控制的混合感染：3.单一抗菌药不能有效控制的严重感染：4.较长期用药易产生耐药者：,75,1.病因未明的严重感染（应降阶梯治疗）：,传统治疗采取升阶梯治疗，2001年7月国际化疗会主张高危病人、耐药菌、复合感染采用降阶梯治疗。首先选择强效广谱常联合用药覆盖治疗，以阻断病情迅速恶化；治疗有效后根椐细菌培养及药敏结果，再以窄谱抗菌药进行针对性治疗。推荐方案.G-杆菌感染的高危病人：马斯平+阿米卡星（有人认为加与不加阿米卡星差异不大）泰能+阿米卡星复达欣+阿米卡星.G+球菌感染的高危病人：万古霉素.G-、G+菌混合感染的高危病人：万古霉素+复达欣+阿米卡星万古霉素+泰能+（-）阿米卡星万古霉素+羧苄西林/哌拉西林+阿米卡星,76,2.单一抗菌药不能有效控制的混合感染：3.单一抗菌药不能有效控制的严重感染：4.较长期用药易产生耐药者：如抗结核可用二联、三联、甚至四联。,77,.可能有效的抗菌药联合应用：见P29表5,78,.抗菌药的体外配伍：,.氨基糖苷类+-内酰胺类：应分别溶解分瓶输注（因-内酰胺类的-内酰胺环破坏氨基糖苷类），且青霉素类应“现用现配”（因其遇湿后会加速分解，在溶液中不稳定，时间越长则分解越多，使药效降低甚至消失，而且产生不良反应）。头孢菌素类及青霉素类+酸性药物（如VitC、氨基酸等）或碱性药物（如氨茶碱、碳酸氢钠等）：在溶液中稳定性较低且易受pH值的影响，其在酸性或碱性溶液中会加速分解，应严禁配伍。青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水或等渗氯化钠注射液作溶媒，若溶在葡萄糖液中，往往使主药分解加快而导致疗效降低。,79,.抗菌药的体外配伍：,青霉素钠输液+头孢噻吩、林可霉素、四环素、万古霉素、琥乙红霉素、两性霉素B、去甲肾上腺素、间羟胺、苯妥英纳、盐酸羟嗪、丙氯拉嗪、异丙嗪、维生素B族、维生素C等浑浊。.二性霉素B不能溶在生理盐水中。.青霉素类的杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，短时间内达到较高的血药浓度对治疗有利。若采用静脉给药时，宜将一次剂量的药物溶于100ml液体中，于0.51小时内滴完。这样不但使之在短时间内达到较高血药浓度，而且可减慢药物的分解和减少致敏物质的产生。抗生素与输液的配伍见P230表6。,80,七.抗菌药在肝、肾功能减退患者中的应用,.抗菌药在肝功能减退患者中的应用：.抗菌药在肾功能减退患者中的应用：,81,.抗菌药在肝功能减退患者中的应用：,.肝功能减退对药物作用的影响：.肝功能减退时抗菌药物的选择：,82,.肝功能减退对药物作用的影响：,.肝功能不全药物的代谢与清除能力药物作用、毒性。.严重肝硬化经胃肠吸收的药物部分经侧枝循环进入血液肝对药物的代谢与解毒药物作用、毒性。.肝功能不全导致白蛋白合成血中游离药物药物作用、毒性。,83,.肝硬化出现腹水时药物表观分布容积血药浓度；出现门脉高压时胃肠道粘膜充血水肿口服药物吸收；肝代偿药物的代谢与清除并不一定。所以，血药浓度不一定比正常人高，但严重肝功能不良者，肝解毒能力明显减慢，则血药浓度。.严重肝功能不良，同时所用药物对肝脏有毒性（利福平、异烟肼等）肝脏损害。且利福平易致高胆红素血症。另注意：某些抗菌药可引起肝脏过敏反应，加重肝损害。,84,.肝功能减退时抗菌药物的选择：,目前，常用的肝功能实验不能准确地反映肝脏对抗菌药的解毒与排泄能力，故难以根据肝病严重程度制定抗菌药的合适剂量。可按照药物的消除途径及其对肝脏是否有毒考虑药物的选择。,85,.肝功能减退时抗菌药物的选择：,.可按正常剂量应用的药物：主要以原型从肾脏排泄而消除的药物。如青霉素头孢唑啉头孢他定万古霉素氨基糖苷类多粘菌素乙胺丁醇等。.必要时应减量应用的药物：肝功能不全时虽消除减慢，但不引起明显的肝脏毒性。如红霉素（其酯化物除外）氟胞嘧啶,86,.肝功能减退时抗菌药物的选择：,.减量或慎用的药物：通过肝脏代谢与肾脏排泄而消除的药物。如哌拉西林美洛西林阿洛西林头孢噻吩头孢噻肟头孢哌酮头孢曲松克林霉素培氟沙星氟罗沙星等。.应尽量避免应用的药物：主要或有相当量药物经肝脏解毒消除的药物。如磺胺类四环素类氯霉素红霉素酯化剂利福平异烟肼两性霉素B酮康唑咪康唑等。,87,.肝功能减退时抗菌药物的选择：,.减量或慎用的药物：通过肝脏代谢与肾脏排泄而消除的药物。如哌拉西林美洛西林阿洛西林头孢噻吩头孢噻肟头孢哌酮头孢曲松克林霉素培氟沙星氟罗沙星等。.应尽量避免应用的药物