新生儿败血症 (1).ppt

新生儿败血症,定义：指新生儿期病原体侵入血液循环,并在其中生长、繁殖，产生毒素而造成的全身感染性疾病。,发生率,活产婴占1%10%极低出生体重儿占164长期住院者300高危因素：早产儿极低体重儿侵入性检查，操作经验性联合应用多种抗生素,败血症-死亡率,发展中国家：9.812%LOS47.5%VOSEOS(PLOS,1.新生儿免疫特点非特异性免疫功能特异性免疫功能2.感染途径3.病原菌,病因和发病机制,细菌入侵后是否发展为败血症取决于细菌的毒力数量入侵方式入侵时间新生儿当时的免疫状态,特异性、非特异性免疫功能,屏障功能淋巴结补体中性粒细胞单核细胞,非特异性免疫功能,屏障功能差,皮肤角质层薄、粘膜柔嫩易损伤。,血脑屏障功能不全细菌性脑膜炎,呼吸道纤毛运动差,胃液酸度低、胆酸少，杀菌力弱。,肠粘膜通透性高，分泌型IgA缺乏。呼吸道和消化道感染,特异性免疫功能,体液免疫IgG来自母体，胎龄愈小，含量愈低早产儿更易感染。IgM和IgA不能通过胎盘，新生儿含量低对G-杆菌易感。,未接触特异性抗原T细胞处于nave状态细胞因子不能有效辅助B细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞。,细胞免疫,感染途径,产时感染,产后感染,产前感染,感染途径产前感染,母菌血症或其它感染病原菌经胎盘感染胎儿,产道细菌上行,局部绒毛膜羊膜炎,细菌扩散至羊膜腔,胎儿吸入污染的羊水,羊水穿刺消毒不严感染胎儿,抽羊水,气管插管,产钳损伤皮肤粘摸,急产或助产时消毒不严,胎儿头皮取血,胎膜早破污染羊水，宫内窘迫、产程延长胎儿在宫内或产道吸入污染的羊水。,感染途径产后感染,是新生儿败血症的主要病因,皮肤,脐部,消化道,呼吸道,静脉留置针,吸痰,暖箱内水箱中的水,近年随着极低出生体重儿存活率明显提高，医源性感染有增加趋势!,医务人员的手,机械通气,产前、产时感染以大肠埃希菌等肠杆菌为主；产后感染以葡萄球菌和机会致病菌多见。,病原菌,不同地区和年代而异,我国最多见葡萄球菌其次大肠杆菌等G杆菌,葡萄球菌,大肠杆菌,近年机会致病菌（表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌等）、产气荚膜梭菌、厌氧菌、耐药菌株有增加趋势。,绿脓杆菌,表皮葡萄球菌,克雷伯杆菌,产气荚膜梭菌,厌氧菌,新的致病菌空肠弯曲菌及幽门螺杆菌等,幽门螺杆菌,空肠弯曲菌,发达国家B族溶血性链球菌,李斯特菌,B族溶血性链球菌,李斯特菌,临床表现,根据发病时间分早发型和晚发型。早发型生后7天内起病；感染发生在出生前或出生时；由母亲垂直传播引起；病原菌以大肠杆菌等G杆菌为主；常呈暴发性多器官受累，死亡率高。,晚发型出生7天后起病；感染发生在出生时或出生后；由水平传播引起；病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主；常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染；死亡率较早发型低。,早期症状、体征不典型“五不”反应差、嗜睡（不动）；发热或体温不升；不吃；不哭；体重不增。,有下列表现时应高度怀疑败血症:1)黄疸:有时是唯一表现,可迅速加重或退而复现;2)肝脾肿大:出现较晚,轻至中度肿大;3)出血倾向:皮肤黏膜瘀点,瘀斑,消化道和肺出血;4)休克:5)其他:呕吐,腹胀,中毒性肠麻痹,呼吸暂停,青紫;6)可合并肺炎,脑膜炎,关节炎和骨髓炎等。,辅助检查,周围血象白细胞总数5109/L或20109/L;中性粒细胞中杆状核细胞所占比0.2、出现中毒颗粒或空泡;血小板计数100109/L。,细菌培养,应在用抗生素前做;严格消毒;取血量要足（至少0.5）;已用抗生素者作L型细菌培养;疑为肠源性感染者行厌氧菌培养。,血培养-是金标准,脑脊液培养：同时涂片找细菌;尿培养：耻骨上膀胱穿刺取尿液;其他培养：胃液、外耳道分泌物培养、皮肤拭子、脐残端等。培养阳性仅证实有细菌定植，但不能确立诊断。,病原菌抗原检测,标本血、脑脊液和尿。方法对流免疫电泳（CIE）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、乳胶颗粒凝集（LA）。基因诊断方法鉴别病原菌的生物型和血清型。方法质粒分析、限制性内切酶分析、核酸杂交、聚合酶链式反应（PCR）。,急相蛋白,C反应蛋白（CRP）反应最灵敏，感染68h内，860h达高峰作为细菌感染的早期指标。感染控制后迅速评估抗生素疗效和指导抗生素疗程。,诊断,周围血象、CRP,临床症状体征,败血症？,高危因素病史,病原菌或病原体抗原检出,确诊,治疗,用药原则：早用药；静脉、联合给药；疗程足；注意药物毒副作用。,抗生素治疗,血培养,两种抗生素静脉、联合,临床疑有败血症,血培养阳性,血培养阴性,根据药敏选择用药药敏不敏感、临床有效暂不换药,病情好转继续治疗57日,疗程至少1014日有并发症3周,1周：给药次数宜减少，每1224h1次；1周：每812h给药1次；氨基糖甙类抗生素禁止在新生儿期使用。,注意药物毒副作用,处理严重并发症休克：新鲜血浆或全血多巴胺或多巴酚丁胺清除感染灶纠正酸中毒和低氧血症减轻脑水肿,支持疗法注意保温供给足够热卡和液体维持血糖和血电解质在正常水平,免疫疗法,静注免疫球蛋白300500mg/（k