泌尿系统疾病(孙保存).ppt

泌尿系统疾病Diseasesofurinarysystem,第十一章,肾脏结构与功能肾小球肾炎肾盂肾炎,教学内容：,肾脏的结构和功能,将体内的代谢废物和毒物排出体外；调节体内水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境稳定；内分泌作用，可分泌重要的激素。,肾的功能：,肾单位（二百万个）：肾脏的基本结构和功能单位，由肾小球和与之相连的肾小管共同构成。,肾脏的组织学结构：,Electronmicroscopeofglomerulus,血管球毛细血管壁为滤过膜（filteringmembrane）：内皮细胞：构成滤过膜的内层；基底膜：构成滤过膜的中层；脏层上皮细胞：为高度特化的足细胞，构成滤过膜的外层。,Filteringmembrane,GBM,EpitheliumPodocyte,Slitmembrane,Endothelium,Ep,L,Bm,P,En,Rb,系膜细胞、系膜基质将毛细血管袢联系在一起，有收缩、吞噬、合成系膜基质、分泌生物活性物质等功能。,肾小球血管系膜,第一节肾小球疾病(glomerulardisease),一、概论：肾小球疾病：泛指以肾小球损伤和改变为主的一组疾病，为多种原因和不同发病机制引起的一大类疾病。临床主要表现:蛋白尿、血尿、水肿、高血压。原发性:原发于肾的独立疾病。继发性:全身性疾病累及肾小球或作为全身系统疾病的一部分。肾小球疾病包括肾小球肾炎和肾小球肾病。,（一）病因和发病机制,、病因（抗原抗体反应引起）：内源性抗原：肾小球性：肾小球基底膜抗原、足突抗原、内皮细胞和系膜细胞的细胞膜抗原等。非肾小球性：核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原等。外源性抗原：生物性病原体感染的产物（细菌、病毒、寄生虫、真菌和螺旋体等）；药物、外源性凝集素和异种血清等。,、发病机制（两种体液免疫机制为主）,1、原位免疫复合物型：抗体+肾小球原位抗原肾小球内原位形成免疫复合物炎症介质肾小球肾炎原位抗原包括：固有抗原：基底膜本身成分，或在感染等因素影响下基底膜本身成分改变而形成的自身抗原。植入抗原：外源性抗原和内源性抗原与肾小球某种成分结合而形成植入性抗原。,抗肾小球基底膜肾炎免疫荧光为连续线性荧光。,2、循环免疫复合物型：,。,非肾小球抗原抗体循环血液中形成免疫复合物沉积在肾小球炎症介质肾小球肾炎。非肾小球抗原：内源性（如甲状腺球蛋白）或外源性（如感染因子）。致病的抗原常是未知的。,免疫复合物沉积部位：,内皮C与基底膜之间；（含负离子的复合物沉积）基底膜与足细胞之间；（含正离子的复合物沉积）系膜区。（中性复合物沉积）,循环免疫免疫复合物为不连续的颗粒状荧光。,3、细胞免疫型肾小球肾炎：致敏T淋巴细胞引起损伤。4、抗肾小球细胞抗体：细胞毒反应引起损伤。5、补体替代途径的激活：6、肾小球损伤的介质：免疫复合物补体各种生物活性物质（炎症介质）引起肾小球发生变质、渗出、增生。,发病机制小结：,肾小球抗原（基底膜）抗体+激活炎症植入性抗原介质系统抗体+抗原复合物,损伤,原位,循环,沉积在系膜区或内皮下或上皮下,免疫复合物的形成和沉积只是肾小球损伤的始发机制，对肾组织并无直接损伤作用，而是由激活或释放的炎症介质发挥损伤作用。,IC沉积于滤过膜上,中性粒、单核细胞浸润,蛋白酶、氧自由基、花生四烯酸、细胞因子：IL-1,TNF,GBM受损通透性升高,蛋白尿、血尿,G的损伤、固有细胞增生及基质硬化,C3aC4aC5a,C5bC9,系膜细胞等固有细胞,多肽细胞因子,肾小球肾炎发生中的炎症介质,基膜固有抗原,植入性非肾性抗原,血循环非肾性抗原,抗基膜抗体,抗体,抗体,1、原位免疫复合物,2、循环免疫复合物,激活炎细胞、血小板、系膜细胞、补体释放炎症介质,肾小球肾炎,（二）基本病理变化,肾小球肾炎（GN）种类繁多，病变复杂，炎症的变质、渗出、增生均可出现，但往往以增生性病变为主。,1.肾小球细胞增多：2.基底膜的改变：3.系膜基质增多：4.变质性病变：5.硬化性病变：6.肾小管和间质的改变：7.超微结构改变。,肾小球疾病的诊断应反映病变的分布状况,1、根据病变肾小球的数量和比例GN分为：弥漫性：病变累及全部或大多数肾小球（大于50%）。局灶性：仅累及部分（小于50%）。,球性：整个肾小球的全部或大部分。,2、根据受累毛细血管袢的范围：,节段性：部分（少于50%）。,GN的临床症状和体征较多，包括尿的改变、水肿、高血压、肾功能改变等。病理类型和临床表现有一定的对应关系，常可形成与其结构和功能相关的症状组合，称之为综合征。但二者并不完全对应。一种综合征可对应多种病理变化，一种病理变化也可对应多种临床综合征。,（三）临床表现,尿改变,尿量,尿质,少尿、无尿,多尿、夜尿,血尿,蛋白尿,管型尿,水肿,氮质血症,尿毒症,高血压,肾小球肾炎常见的综合征有：,1.急性肾炎综合征：起病急、血尿、蛋白尿、水肿和高血压，严重时出现氮质血症。2.急进性肾炎综合征：起病急、进展迅速，有较严重的血尿、蛋白尿，并很快出现少尿、无尿、氮质血症而导致急性肾功能衰竭。3.肾病综合征：表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、严重水肿和高脂血症。,4.慢性肾炎综合征：主要表现为多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症等，最终导致尿毒症，是各型肾炎进展的终末表现。5.无症状性血尿或蛋白尿：血尿和或轻度蛋白尿，属于隐匿性GN。,（四）研究及观察方法：,1、常规病理（HE）：为诊断基础2、组织化学：3、免疫：4、免疫荧光：5、透射电镜等。,1急性弥漫性增生性肾小球肾炎2快速进行性(新月体性)肾小球肾炎3膜性肾小球肾炎4微小病变性肾小球肾炎5局灶性节段性肾小球硬化6膜增生性肾小球肾炎7系膜增生性肾小球肾炎8IgA肾病9慢性肾小球肾炎,二、原发性肾小球肾炎的病理类型,急性肾炎综合征,慢性肾炎综合征,肾病综合征,无症状性血尿或蛋白尿,快速进行性肾炎综合征,又称毛细血管内增生性肾小球肾炎(endocapillaryproliferativeGN),是以毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生为病理特征的GN。由于多数病例发生于溶血性链球菌感染后，又有急性链球菌感染后肾小球肾炎(postinfectiousGN)之称。本型多发于儿童，为临床最常见类型，表现为急性肾炎综合症。,(一)急性弥漫性增生性肾小球肾炎acutediffuseproliferativeglomerulonephritis,多与病原微生物的感染有关：*常见的病原体为A族乙型溶血性链球菌中的致肾炎菌株；*其他：葡萄球菌，G-杆菌及病毒等。,1、病因和发病机制,C3,IgG,Pathogenesis,肾小球损伤,免疫反应,沉积毛细血管内皮下基底膜,循环免疫复合物,A组乙型溶血性链球菌感染其它病原体（如肺炎链球菌、葡萄球菌等）,2、病理变化,（1）肉眼：大红肾或称“蚤咬肾”双侧肾对称性、弥漫性肿大，色红；被膜紧张，表面、切面散在小出血点；切面皮质增厚，皮、髓质分界清楚。,（2）光镜：,肾小球：系膜细胞及内皮细胞增生为主伴有渗出、变质。增生：球内细胞数、体积Cap.腔受压甚至闭塞肾小球缺血，球囊腔狭窄呈裂隙状。渗出：中性粒细胞和单核细胞浸润。变质：毛细血管可有纤维素样坏死。肾小管：变性、管型(蛋白细胞颗粒)。肾间质：充血水肿、中性粒、淋巴细胞浸润。,Acutediffuseproliferativeglomerulonephritis,NormalGlomerulus,Acutediffuseproliferativeglomerulonephritis,脏层上皮细胞和基膜之间有小丘样或驼峰状高密度电子致密物沉积。,（3）电镜：,Hump,Hump,（4）免疫荧光：颗粒状IgG、IgM和C3沉积,3、临床病理联系,（1）临床主要表现为急性肾炎综合征即由急性发作所致的以肾小球症状占优势的综合征，表现为肉眼血尿，轻-中度蛋白尿、水肿和高血压。肉眼血尿：常常描述为烟色的、铁锈色的或红褐色（酱油色）的尿液。反映毛细血管受损的程度。轻-中度蛋白尿水肿和高血压（2）管型尿：漏出的蛋白、红、白细胞等的凝集。（3）少尿、无尿、氮质血症。,临床病理联系,（1）尿的改变（Urinarychanges）：血尿（Hematuria）血管损害蛋白尿（Albuminuria）通透性管型尿蛋白、细胞在管内凝集少尿（Uropenia）毛细血管受压，滤过（2）水肿：（Edema）水钠潴留（3）高血压（Hypertension）水钠潴留,4、结局（Outcome）,预后与年龄及病因有关。儿童：多数儿童链球菌感染后GN预后很好，数周或数月内完全恢复；少数（12）发展为慢性肾小球肾炎；个别可发展为新月体性肾小球肾炎，成人：预后较差，15%50%转为慢性，非链球菌感染预后更差。,毛细血管外增生性肾小球肾炎,（二）新月体性肾小球肾炎（crescenticglomerulonephritis),快速进行性肾小球肾炎（Rapidlyprogressiveglomerulonephritis),是一种少见的类型，青年人和中年人多见。临床主要表现为快速进行性肾炎综合征：起病急，进展快、有较严重的蛋白尿、血尿，并迅速出现少尿、无尿、高血压和氮质血症，预后差。病变特点为肾小球囊内新月体形成。,Introduction,这种肾炎可与其他肾小球疾病伴发，如严重的毛细血管内增生性肾小球肾炎，肺出血肾炎综合征（Goodpasture综合征）或系统性红斑狼疮，过敏性紫癜等。但多数原因不明，为原发性。,型（抗基底膜型）：由抗基底膜抗体引起。IgG及C3细线状沉积在基膜内。如肺出血肾炎综合征。型（免疫复合物介导型）：病变肾小球内有免疫复合物沉积。型（原因不明）：肾小球内检测不到免疫复合物和抗基底膜抗体，由血管炎、肾小球坏死引起。免疫球蛋白、补体阴性。共同特点：严重的肾小球损伤,1、病因及发病机制,2、病理变化,（1）肉眼：双肾体积增大，色苍白，皮质表面和切面有散在出血点。（2）光镜：病变较广泛，双肾大多数肾小球内（50以上）形成特征性的新月体或环状体；球囊狭窄或闭塞；cap.丛可受压闭塞。,定义：是由增生的肾小球球囊壁层上皮细胞和渗出单核细胞组成，这些细胞成层堆集，在血管球周围形成新月形或环形的细胞群，称为细胞性新月体或环状体。有细胞性、纤维-细胞性和纤维性三个阶段。机制：GBM损伤,新月体：特征性病变,形成新月状（新月体）或环状（环状体）。,纤维素大量渗出,壁层上皮细胞增生,（3）电镜：GBM严重损伤（缺损或断裂）,（4）免疫荧光：,I型：连续线性。型：颗粒状等（与原发病有关）。型：无、弱荧光。,3、临床病理联系,主要表现为急进性肾炎综合征：有较严重的蛋白尿、血尿，并迅速出现少尿、无尿、高血压和氮质血症，迅速发生肾功能衰竭。,毛细血管壁纤维素样坏死血浆蛋白、红细胞等进入球囊蛋白尿血尿囊壁壁层上皮细胞增生渗出的单核细胞细胞性新月体、环状体纤维-细胞性新月体、环状体纤维性新月体、环状体球囊闭塞和毛细血管受压肾小球萎缩（纤维化）滤过减少少尿/无尿肾功能衰竭水、钠潴留肾缺血肾素高血压,4、结局：,预后很差（I型最差）；如不及时治疗，可于短期内死于尿毒症。预后与新月体的数量、比例和新旧相关。,（三）膜性肾小球肾炎（膜性肾病）Membranousglomerulonephritis(Membranousnephropathy),是引起成人肾病综合征最常见的病理类型。以肾小球Cap.基底膜弥漫增厚为特征，故称“膜性”。由于肾小球不伴有细胞增生和炎症细胞渗出又称膜性肾病。属于慢性免疫复合物性肾炎，自身抗体与肾小球上皮细胞膜抗原反应，在上皮细胞与BM之间形成免疫复合物。,病理变化：肉眼：双肾体积增大，颜色苍白，称为“大白肾”；切面皮质增宽。晚期体积缩小，表面呈细颗粒状，质地稍硬。,好发于见于中老年人，主要为肾病综合征表现：“三高一低”大量蛋白尿（非选择性蛋白尿）；高度水肿；高脂血症；低蛋白血症(30g/L)。起病隐匿，病程长，对激素不敏感，40%患者10年左右发展为肾功能衰竭。,临床病理联系：,（四）膜性增生性肾小球肾炎,病变特点：是肾小球BM增厚和系膜增生，又称系膜Cap.性GN。系膜细胞和基质增生系膜区增宽+毛细血管壁不规则增厚管腔变窄。原因：系膜细胞、基质增生并插入内皮细胞与基底膜之间，甚至环绕管壁,使管壁增厚、血管球呈分叶状。银染:增厚基底膜呈“双轨状”或“分层状”结构。临床：半数表现为肾病综合征。,（五）系膜增生性肾小球肾炎,病变特点：以肾小球系膜细胞增生和系膜基质增多为特征。光镜:弥漫性系膜细胞及基质增生，系膜区增宽，毛细血管受压、消失。严重时可导致系膜硬化和肾小球硬化。电镜:系膜细胞及基质增生，有电子致密物沉积。免疫荧光:IgG、IgM、C3阳性。临床：多数为无症状蛋白尿复发性血尿；少数表现为肾病综合征；部分可发展为慢性肾小球肾炎。,（六）微小病变性肾小球肾炎,因在光镜下肾小球无明显病变而得名。是儿童肾病综合征最常见的原因。光镜:肾小球基本正常或病变轻微,近曲小管上皮细胞内有大量脂质和玻璃样小滴，小管内有透明管型（又称脂性肾病）。,一,电镜:足突融合消失或变扁平（又称足突病）；基底膜正常,无沉积物。免疫荧光:未发现免疫球蛋白和补体沉积。大体:大白肾，切面:黄色脂纹（大量脂质沉着）。,轻微病变性肾小球肾炎足突融合示意图,肾小管上皮细胞内可见脂滴空泡,脏层上皮细胞足突部分融合,临床病理联系,多见幼儿，2-8岁；临床主要表现肾病综合征（为选择性蛋白尿）；糖皮质激素治疗对90%以上病儿有明显疗效，预后好；5%儿童慢性肾衰。,（七）慢性硬化性肾小球肾炎chronicsclerosingglomerulonephritis,不是一种独立的疾病，通常是由各型肾小球肾炎发展到晚期的终末期改变（早期病变五花八门，晚期病变趋于一致）。病变特征是：多数肾小球发生纤维化、玻变等硬化性改变。临床表现：主要为慢性肾炎综合征。是引起慢性肾功能衰竭最常见类型。,1、各型GN的演变关系,新月体性GN,硬化性GN,膜性GN,膜性增生性GN,微小病变性GN,系膜增生性GN,毛细血管内增生性GN(成人),IgA肾病,FSGS,2、病理变化,肉眼：“继发性颗粒性固缩肾”双肾对称性体积变小、重量变轻、质地变硬、变形（表面呈弥漫性细小颗粒状）；切面肾皮质变薄（皮髓质分界不清）、颜色变深。,慢性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎,光镜：,a、大部分（50%以上）肾小球萎缩、纤维化、玻璃样变，原发病变不能辨认，硬化肾小球呈“集中趋势”；所属肾小管萎缩；b、残存的相对正常的肾小球代偿性肥大，所属肾小管扩张，可见各种管型；c、间质纤维增生，炎症细胞浸润，d、小动脉硬化。,3、临床病理联系,成年和老年人发病，表现为慢性肾炎综合征:多尿、夜尿和低比重尿，伴蛋白尿和血尿；肾性高血压；贫血；氮质血症，最终发展为尿毒症。预后差，死于尿毒症、心力衰竭、脑溢血或继发感染。,氮质血症：肾小球滤过率降低，血尿素氮(BUN)和肌酐（Cr)等非蛋白氮水平增高，形成氮质血症。尿毒症：发生于肾功能衰竭晚期，大量含氮代谢产物和其他毒性物质在体内蓄积，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱，出现多系统病变及症状。,透析4年患者的肾脏,第二节肾小管-肾间质疾病,肾盂肾炎（pyelonephritis）概述：是由细菌感染引起的累及肾盂、肾小管和肾间质的化脓性炎性疾病，是肾最常见的疾病之一。分为急性和慢性两种；女性多见。主要症状：发热，腰痛，脓尿，血尿,尿频、尿急、尿痛。,1、病因（Etiology）,革兰氏阴性菌为主，尤其大肠杆菌（60-80）、变形杆菌、产气杆菌等。急性肾盂肾炎多为单一细菌感染，慢性肾盂肾炎常为混合感染。,2、感染途径（Infectivepathway）,血源性（Hematogenousinfection）：细菌入血到肾，金葡菌多见，双肾受累。上行性（Ascendinginfection）（important）细菌上行到肾盂，引起肾盂和肾组织炎症，以大肠杆菌为主，常单侧肾受累。,上行性感染,血源性感染,尿道炎、膀胱炎等,输尿管,其它部位感染,血流,（1）尿路阻塞尿液潴留，冲刷作用（最重要的诱发因素）。（2）膀胱输尿管返流：（3）医源性：导尿、膀胱镜等损伤粘膜、带入细菌。（4）其他：女性尿道特点、全身因素引起的抵抗力下降等。,3、诱发因素：,Pathogenesis,肾盂肾炎,一、急性肾盂肾炎（Acutepyelonephritis）,是由细菌感染引起的肾盂、肾间质和肾小管的急性化脓性炎症。,1、病理变化,（1）肉眼：肾肿大，表面充血、有黄白色大小不等脓肿；切面：见肾髓质内见黄色条纹，向皮质延伸；肾盂粘膜充血、出血，表面积脓。,切面：髓质内见黄色条纹，向皮质延伸。,上行性感染：先累及肾盂粘膜：充血、水肿，中性细胞浸润病变沿肾小管和周围间质扩展肾间质内脓肿形成、肾小管内充满脓细胞和细菌、上皮细胞变性坏死。血源性感染：先累及肾小球及周围的肾间质，形成多个小脓肿逐渐扩展到肾小管、肾间质、肾盂。,（2）镜下：,肾盂、肾间质急性化脓性炎症、脓肿形成伴区域性肾小管坏死，很少累及肾小球。,whitecellcast,Acutepyelonephritis,2、临床病理联系,全身表现：起病急，发热，寒战、WBC。局部表现：腰痛、肾区叩击痛。膀胱刺激症：排尿困难、尿频、尿急、尿痛。尿液的改变：脓尿、菌尿、血尿、蛋白尿、白细胞管型尿。,3、结局,肾周围脓肿,（3）合并症,（1）积极合理治疗痊愈（大多数）；（2）梗阻、返流因素持续存在，免疫力低，治疗不当慢性肾盂肾炎。,肾盂积脓,急性坏死性乳头炎,为肾小管、肾间质的慢性炎症。病变特点为：慢性间质性炎症、纤维化和疤痕形成，伴明显的肾盂和肾盏扩张、纤维化和变形。11%-20%的病例可发生慢性肾功能衰竭。,二、慢性肾盂肾炎（CPN）(chronicpyelonephritis),1、发病机制,肾盂肾炎根据发生机制分为两种类型：（1）慢性阻塞性肾盂肾炎长期尿路堵塞-肾盂反复感染通常由肠道细菌引起（2）伴有返流性肾病的慢性肾盂肾炎最常见，起始于儿童，因先天性膀胱输尿管返流或肾内返流引起，可以是单侧或双侧。返流性肾病起病隐匿，常伴有高血压和多尿症。,肉眼：双肾病变不对称，体积变小、质地变硬，表面变形：不规则凹陷性疤痕为特征。,2、病理变化,切面：皮质变薄；肾乳头萎缩；肾盂肾盏扩张变形；肾盂黏膜增厚、粗糙。,光镜：,以肾小管、肾间