第11章 复合麻醉与联合麻醉.ppt

第二章XI复合麻醉和复合麻醉，目的和要求，掌握：复合麻醉的应用原则；静态吸入复合麻醉的方法和注意事项：全凭静脉麻醉的临床应用，注意事项了解：全身麻醉和非全身麻醉联合应用的优缺点和方法，概述，复合麻醉的概念(balancedorcombinedanesthesia):同时或先后应用两种以上全身麻醉药物或麻醉技术，达到镇痛、健忘症、肌肉松弛、自主反射抑制和维持稳定生理功能的麻醉方法，为什么要使用复合麻醉？充分利用各种麻醉药物和麻醉技术的优势，减少每种药物的剂量和副作用，最大限度地保持生理功能的稳定性，提高麻醉的安全性和可控性，提供完善的术后镇痛。第一节：复合麻醉的应用原则，(1)药物的合理选择，(2)复合药物的优化，(3)麻醉深度的准确确定，(4)麻醉过程中的加强管理，(5)坚持个性化原则，(2)复合麻醉的静态吸入，(1)静脉麻醉与吸入麻醉概述：同一患者常用的麻醉方法有吸入麻醉和静脉麻醉维持静脉麻醉诱导，吸入麻醉维持是麻醉技术对麻醉车的升华，以及静脉麻醉与吸入麻醉的比较。静脉麻醉吸入麻醉起效快，诱导快，无缓慢兴奋期，兴奋期有镇痛作用，有肌肉松弛作用，术中有术后恶心呕吐意识，发生率低。所需麻醉设备简单复杂，操作可控性差，环境污染，代谢物，药理活性，个体差异，麻醉深度指数，麻醉深度指数，麻醉方法，(1)麻醉诱导1。静脉注射异丙酚、咪达唑仑、依托咪酯、硫喷妥钠、麻醉性镇痛药和肌肉松弛剂。吸入诱导和复合吸入诱导适用于儿童和气管插管困难患者，(2)麻醉维持1。吸入麻醉：安氟醚、异氟醚、N2O2.静脉复合麻醉如普鲁卡因静脉复合麻醉3。静脉和吸入联合麻醉是目前中国常用的方法之一。正确选择药物组合和配伍，使最小剂量达到最理想的效果，最小的毒副作用必须是气管插管时严格监测麻醉深度，遵循药物个体化原则，三、注意事项，第三节由静脉麻醉、全中心静脉麻醉(total ntravenousasceuting，TIVA)指完全使用静脉麻醉药和静脉麻醉辅助药物的麻醉方法。事实上，这是一种静脉复合麻醉。首先，普鲁卡因在静脉复合麻醉中的应用。第二，麻醉方法。首先，一般使用硫喷妥钠或其他非巴比妥类静脉麻醉药和去极化肌松药来诱导普鲁卡因全身麻醉是非常微弱的，而且它只用于维持麻醉。普鲁卡因的应用历史是普鲁卡因联合多种药物静脉麻醉。为什么普鲁卡因在1948年被用于静脉复合麻醉？低剂量普鲁卡因对中枢神经系统呈抑制状态，表现出睡眠思维和对疼痛不敏感。2.用于麻醉维持的1%普鲁卡因混合物的组成：普鲁卡因、镇静止痛药物和肌肉松弛剂的常用制剂：普鲁卡因、哌替啶和琥珀胆碱。500毫升复合溶液为一个单位，由5%葡萄糖溶液、5克普鲁卡因、100毫克哌替啶和200毫克琥珀胆碱组成。该复合溶液的突出优点是苏醒速度快，无残留。复合溶液第一小时需要约200-300毫升，第二小时需要100-200毫升，第三小时麻醉诱导约100毫升后，普鲁卡因的滴速可更快，约为LMG/(kgmin)，进入手术麻醉期后，滴速应减慢。一般维护量为1-0.3毫克/(千克分钟)。随着麻醉时间的延长和逐渐减少，在手术结束前15-30分钟可停止使用复方溶液。3.静脉注射普鲁卡因维持全身麻醉的关键是硫喷妥钠诱导普鲁卡因及时滴至中等深度，以避免“断线”，滴速在第一小时更快，以便在“饱和”后找到合适的滴速。4.1%普鲁卡因复合溶液的配方为：(1) 1%普鲁卡因、1%氯胺酮和琥珀胆碱；(2) 1%普鲁卡因、芬太尼和琥珀胆碱；(3) 1%普鲁卡因、氟芬混合物和琥珀胆碱；(4) 1%普鲁卡因、-羟基或地西泮和琥珀胆碱；(5)在滴注前或滴注过程中，用冬眠混合物补充1%普鲁卡因溶液。(6)用阿曲库铵代替复合液中的琥珀胆碱。病例1，男，56岁，63公斤，在全身麻醉下经气管插管行脑胶质瘤切除术。术前30分钟肌肉注射东莨菪碱0.3毫克，苯巴比妥钠0.1克，静脉注射2.5%硫喷妥钠13毫升，芬太尼0.25毫克，琥珀胆碱120毫克，静脉注射普鲁卡因复方溶液(1%普鲁卡因250毫升，哌替啶100毫克，琥珀胆碱200毫克)。肌肉震颤消失后，导管在口腔能见度下插管，但声门显示不佳。重复三次后，插管完成。心跳停止，血压无法测量，颈动脉没有搏动。当复合溶液封闭时，发现复合溶液已经完全滴下。立即静脉注射肾上腺素1毫克，安定10毫克，阿托品0.5毫克，并胸外心脏按压，2分钟后心率恢复，心率138次/分钟，血压100/60毫微克，开始手术，术后患者恢复良好，无中枢神经系统并发症。(2)注意事项：适应症可广泛用于头、颈、胸、腹、四肢和脊柱各部位的大中型手术。循环抑制的负面效应首先表现为脉压降低引起的脉细数和痉挛。手术期间，浅麻醉和应付脉搏率增加、血压升高、浅呼吸和速度改变、身体运动增加普鲁卡因率、静脉注射硫喷妥钠治疗普鲁卡因过敏、严重心功能不全、房室传导阻滞、严重肝肾功能障碍、液体输入受限的症状。重症肌无力等患者不应使用或谨慎使用。普鲁卡因的麻醉效果较弱，不能随着剂量的增加而加深麻醉。抽搐必须被视为一种危险的迹象，以避免在复合溶液中过量使用镇静剂和肌肉松弛剂。应添加额外的辅助药物以加深麻醉。二、氯胺酮静脉复合麻醉，(1)麻醉方法1。麻醉诱导主要是单次静脉注射氯胺酮，剂量为2毫克/千克。儿童也可通过肌肉注射诱导，剂量为4 6毫克/千克。麻醉维持(1)氯胺酮和羟丁酸钠联合静脉麻醉：羟丁酸钠50-1l 00mg/kg，氯胺酮LMG/kg分次静脉注射。该方法适用于表面手术或无肌肉松弛的手术，尤其适用于小儿手术的麻醉。(2)氯胺酮、地西泮静脉麻醉(3)氯胺酮、地西泮、琥珀胆碱静脉麻醉(4)氯胺酮、普鲁卡因、琥珀胆碱静脉麻醉，病例2，男性，45岁，65公斤，因右下肢创伤术后感染在氯胺酮麻醉下清创。进入手术室后，缓慢静脉注射氯胺酮100毫克。约1分钟后，患者出现四肢和颈部强直性肌痉挛，表现为角弓紧张、瞳孔缩小、双眼凝视和屏气。血氧饱和度降至79%，心率126次/分钟，血压173/98毫微克。立即给面罩加压氧气以辅助呼吸。呼吸道阻力非常高。血氧饱和度持续下降至71%，口唇发绀，a(2)注意事项氯胺酮静脉复合麻醉特别适用于小儿外科交感神经刺激麻醉，对循环功能无明显抑制。常用于休克和老年危重患者，适用于支气管哮喘患者的呼吸抑制。氯胺酮静脉复合麻醉禁忌或慎用：(1)高血压患者(2)脑血管意外和颅内压增高患者和颅内手术患者(3)心脏病患者和心功能不全患者(4)精神病患者。三、芬太尼静脉麻醉，镇痛效果比吗啡毒性低约100180倍，对心血管功能影响较小，用于体外循环手术的心血管手术麻醉，可使用简单的大剂量芬太尼进行全静脉麻醉。剂量可达50-100 g/kg。大剂量芬太尼静脉麻醉具有记忆丧失、循环稳定、血压稳定、全身血管阻力降低、心率减慢、心输出量和心脏指数增加等特点。这对缺血性心脏病患者是有益的。注意：大剂量芬太尼可能导致术中呼吸抑制、术后延迟性呼吸抑制、血压降低和胸壁肌肉僵硬。第四，安定镇痛，安定镇痛(NLA)是一种静脉复合麻醉方法，用于安定药物丁酰苯和麻醉性镇痛药的复合应用(1)麻醉方法1。安定镇痛混合物氟哌利多的配方是与芬太尼以50: 1的比例混合，这种比例被称为innovar。每5毫克氟哌利多和0.1毫克芬太尼为一个单位；2.麻醉诱导：静脉注射0.05单位/kg氟哌利多混合物2-3次，或先静脉注射氟哌利多，5-10分钟后注射芬太尼；3.麻醉维持是基于患者在手术过程中的疼痛反应，由于氟哌利多的作用时间比芬太尼长，所以在手术过程中适当添加芬太尼，因此也有人主张在手术过程中单独添加芬太尼。每次0.05-0.1毫克的氟哌利多总量不超过20-25毫克，芬太尼不超过0.3-0.4毫克；(2)注意事项对心血管功能影响不大，适应症广泛，呼吸抑制也适用于休克患者。特别是对癫痫和震颤麻痹患者、严重呼吸功能不全和支气管哮喘患者，术后呼吸抑制延迟和大量氟哌利多可引起外周血管阻力和动脉压下降。5.异丙酚静脉麻醉。药理特点作用时间短，恢复快，易于控制(1)麻醉方法1。麻醉诱导：异丙酚-麻醉性镇痛药-肌肉松弛剂复合模式2。麻醉维持：持续输注、间歇注射、TCI技术(包括多目标控制)，(2)注意事项，1。循环抑制2。呼吸抑制3。注射疼痛4。脂肪代谢紊乱患者的注意事项，4。全身麻醉和非全身麻醉的结合。全身麻醉与非全身麻醉的联合主要是指全身麻醉与局部浸润麻醉、神经阻滞麻醉和硬膜外麻醉的联合应用。第一，全身麻醉和非全身麻醉相结合的优势。首先，它可以达到更完美的麻醉效果，并且患者的围手术期安全性更高。其次，它可以消除病人对手术、麻醉和精神压力的恐惧。第三，可以减少全身麻醉或局部麻醉引起的毒副作用和不良反应。4.减少静脉麻醉或吸入麻醉的应用。病人的术后苏醒能很快恢复。5.肌肉松弛剂可以少配或少用。6.术后可保留硬膜外导管，以利于术后镇痛。2.全身麻醉和非全身麻醉的结合。1.连续硬膜外麻醉和吸入麻醉相结合(1)优点是可以减少全身麻醉或肌肉松弛剂的用量，缩短术后病人的清醒时间。并能加强术中呼吸道的管理(2)手术耗时长、诱导时低血压发生率高、麻醉时液体用量增加、术中意识不清引起的配合不当等缺点；2)连续硬膜外阻滞与静脉全身麻醉相结合通常用于患者不能配合或现场麻醉效果不好