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文档简介
第四章消化系统疾病患者的护理第八节上消化道出血患者的护理、主要内容、护理评价护理诊断和合作性问题护理目标护理措施护理评价、学习重点和难点,学习重点上消化道出血患者身体状况的主要护理诊断和合作性问题症状的观察和治疗的合作。 学习难点消化道大出血的病态观察与治疗配合。 注意学习过程中应重视解剖、病理生理等相关知识,采用分析、判断、总结和比较等方法,包括掌握身体状况、护理措施、概况、概念和临床特征常见病因、上消化道出血:指屈氏韧带以上的消化道,包括食道、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血、胃空肠吻合术后的空肠病变出血。 上消化道大出血:一般数小时内出血量为1000ml或超过循环血容量的20%,主要表现为吐血和黑粪,伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 上消化道出血最常见病因:消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂胃癌、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃癌、上消化道出血病因、50%溃疡病、25%食管胃底静脉曲张、11%其他10%急性胃粘膜病变、31%食管胃底静脉曲张、26.9%其他, 5.1%贲门黏膜裂伤病、2%食管、胃肿瘤、护理评估、健康史身体状况心理-社会状况辅助检查、健康史,重点是消化性溃疡、胃癌、肝硬化等病史引起胃黏膜损伤的原因急性应激过去出血史和治疗状况、身体状况、吐血和黑粪:上消化道出血的特征表现。 出血部位在幽门以上的人以吐血和黑粪居多,幽门以下的人只能表现为黑粪。 但出血量少、速度慢的幽门以上病变也只见黑粪,出血量大、速度快的幽门以下病变血液逆流向胃吐血。 出血性周围循环衰竭:早期有组织缺血的表现。 休克时面色苍白,血压下降,脉搏变小,呼吸急促,四肢潮湿,嘴唇发绀,心跳加快,烦躁,神志不清。 休克不改善的话尿量会减少。 发热:大量出血后24内出现发热,一般不超过38.5,可持续35天。氮质血症:肠源性氮质血症。 常出血后数小时开始上升,2448h达到顶峰,如不持续出血,24天正常下降。 心理-社会状况、恐惧、紧张、焦虑、焦躁。 反复出血的患者会感到悲观。 辅助检查、实验室检查:测定红细胞、白细胞、血小板数、血细胞比容、肝、肾功能、粪便潜血试验等,推测出血量和动态观察有无活动性出血,判断疗效,协助病因诊断。 胃镜检查:出血后2448h内常行急诊胃镜检查,明确诊断和出血灶止血治疗。 x线钡餐造影检查:出血停止几天,病情基本稳定后进行检查。 明确病因也是值得的。 治疗要点、治疗原则:补充血容量预防病因并发症,补充血容量:使用平衡盐液、葡萄糖盐水、葡聚糖及其他血浆替代品,尽快进口全血。 止血、非食管胃底静脉曲张破裂出血:常用的H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂,如西美替丁、雷尼替丁、奥美拉唑等。 食管胃底静脉曲张破裂出血:常用血管加压素,生长抑素如奥曲肽。 其他止血措施:内窥镜直视下止血。 食管胃底静脉曲张破裂出血者也可采用三腔双球囊管压迫止血。 护理诊断与合作性问题、体液短缺与上消化道出血有关。 活动缺乏耐力与出血后贫血、急性期禁食等因素有关。 受伤的危险性与气囊长时间压迫食道胃底粘膜、气囊阻塞气道、血液和分泌物逆流至气管有关。 恐惧与吐血、黑粪等因素有关。 潜在并发症:失血性休克。 护理目标,患者组织灌注量改善,生命体征稳定。无力感得到改善,活动耐力增加。 食管胃底黏膜未因气囊压迫而损伤,呼吸通畅,无窒息、误吸。 恐惧减轻或改善。护理措施、一般护理症状观察治疗和心理护理健康指导、一般护理、休息和体位:大出血时取平卧位稍抬下肢,呕吐者取半卧位或侧卧位。 饮食护理:少量出血可适当进入流质。 大量出血者暂时禁食,出血停止后2448h,给予冷流质、半流质和易消化软食,少量饮食。 食管胃底静脉曲张破裂出血患者止血后限制蛋白质和钠的摄入。 病情观察、病情监测:有无出血前兆需要出血性休克时心电监测器,出血量估计,持续或再出血征象:反复吐血。 黑粪的次数和量增多,或排出暗红或红血便,伴有肠鸣音亢进。 24小时内积极输液、输血后血压和脉搏不稳定,或迅速输液、输血后,中心静脉压下降。 血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容持续下降,网状红细胞计数持续增加。 补液量充足、尿量正常时,血尿素氮持续或再次升高。 本来脾大门脉高压的患者出血后暂时缩小,提示脾没有恢复就会继续出血。 治疗配合、用药护理:建立静脉通道,按医嘱尽快补充血容量。 与医生合作实施止血治疗。 做好配血、补血、输血的准备。 肝病必须给出血者输血新血。 观察疗效和药物不良反应。 观察三腔双气囊管压迫止血的护理(参照本章诊疗技术)、心理护理、患者的心理变化。 回答病人或家属的问题。 帮助患者消除紧张、恐惧心理,保持稳定的情绪,协助治疗和护理。 健康指导、疾病知识指导:患者和家属要掌握上消化道出血的病因和诱因、防治和护理知识,帮助减少再出血危险的教会患者和家属早期识别出血征象和应急措施,发生异常时应及时就诊。 生活指导:注意指导患者保持良好心境,避免长期精神紧张,合理安排休息活动的饮食卫生、禁烟、浓茶、咖啡、刺激性食品。 护理评价,患者出血是否停止,生命体征平稳。 活动耐力是否增加。 食
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