多关节肿痛5年余 - 山西医学科学院山西大医院风湿免疫科.ppt

风湿科疑难病例讨论2012年5月24日,病例摘要,患者，女性，54岁腰痛6年余，多关节肿痛5年余，加重1周伴左下肢肿胀2天。2012年5月14日入院,病例摘要,2006年劳累及久坐后出现腰背部困痛不适，未诊治。2007年劳累或受凉后出现双膝、双手第3、4近端指间关节疼痛，双膝为著，伴有晨僵，约数分钟。曾于当地医院行右膝“关节腔穿刺抽液”治疗（具体过程不详），2009年于山大二院行右侧腘窝囊肿切除术。来院1周前劳累后左膝关节肿痛加重，于当地诊所行“放血”治疗，2天后伴有同侧小腿肿胀，行走受限。,无双侧腹股沟区疼痛、臀区痛、胸肋关节痛及足跟痛，无夜间腰痛及翻身困难有脱发，无光过敏、面部红斑、皮疹及反复低热有牙齿块状脱落及眼炎，无口干、眼干及双侧腮腺肿大无雷诺现象、手指皮肤变硬无四肢肌痛、肌无力有反复口腔溃疡，无生殖器溃疡、结节性红斑,病例摘要,病例摘要,既往史：绝育术后个人史：（-）家族史：（-）,T38.2R19次/分P91次/分Bp97/61mmHgH156cmW61.8kg全身未见皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。口腔粘膜光滑。心肺腹无异常体征。脊柱呈生理性弯曲，前屈、后伸及侧弯无受限，各棘突及椎旁无压痛，腰骶部压痛阳性，枕墙试验（-），胸廓扩展：3cm，Schober试验（-），指地试验（-），右侧“4”字试验（+），左侧未能完成。双手第3、4近端指间关节可见骨性膨大，肿胀（-），压痛（+），双手第3、4远端指间关节畸形，右膝关节肿胀（+）压痛（+），可触及骨擦感，左膝关节色红，局部皮温高，肿胀（+），压痛（+），屈曲受限，腘窝可触及一大小约4*4cm的包块，质软，无压痛，余关节未见明显肿胀、压痛及功能障碍。左下肢膝关节以下踝关节以上，色红，皮温高，重度可凹性水肿。,入院查体,辅助检查,血常规,尿常规：正常便常规：正常便潜血：弱阳性,辅助检查,ESR、CRP及D-二聚体,肝功能、肾功、血脂、心肌酶、甲状腺功能、肝炎抗原抗体、HIV、抗-TP：未见明显异常电解质：K：2.8mmol/L（2012-5-14）3.8mmol/L(2012-5-17)血糖：6.5mmol/L糖化血红蛋白正常血培养正常PPD阴性,辅助检查,唾液流率试验基础0.2mL/min刺激后1.5mL/min泪液分泌试验右眼20mL/5min左眼15mL/5min抗-胞衬蛋白抗体阴性HLA-B27阴性,辅助检查,辅助检查,抗CCP、ANA、AKA、ENAs及狼疮系列：阴性（2012-5-21山西省人民医院）RF：20.8IU/ml（2012-5-23我院）,辅助检查,胸片：两肺、心、膈未见明显异常。双侧腮腺造影：右侧腮腺导管粗细不均，请结合临床；左侧腮腺造影符合干燥综合征骨盆正位片：骨盆骨质未见明显异常双膝关节正侧位及双手正位片：双膝关节退行性改变，双手腕骨退行性改变？请结合临床心电图：窦性心律，正常心电图,辅助检查,腹部彩超：脂肪肝（轻度）双下肢动静脉彩超：双下肢动脉硬化斑块形成，左侧腘窝囊肿，右侧股总静脉返流双侧骶髂关节CT：双侧骶髂关节髂侧关节面骨质密度增高并可见多发小囊状结构,病例特点总结,中年女性，慢性病程，病史6年腰痛特点：久坐及劳累后腰背部困痛不适，休息后缓解，无夜间痛及翻身困难，无背部僵直感，无足跟痛。多关节肿痛：累及双手第3、4近端指间关节，双膝关节，劳累或遇冷后加重，伴有晨僵，持续约数分钟，活动后缓解。病程中伴有牙齿块状脱落、反复口腔溃疡及眼炎病史。查体：脊柱呈生理性弯曲，前屈、后伸及侧弯无受限，各棘突及椎旁肌肉无压痛，腰骶部压痛阳性，枕墙试验（-），胸廓扩展：3cm，Schober试验（-），指地试验（-），右侧“4”字试验（+），左侧未能完成。双手第3、4近端指间关节可见骨性膨大，肿胀（-），压痛（+），双手第3、4远端指间关节畸形，右膝关节肿胀（+）压痛（+），可触及骨擦感，左膝关节色红，局部皮温高，肿胀（+），压痛（+），屈曲受限，腘窝可触及一大小约4*4cm的包块，质软，无压痛，余关节未见明显肿胀、压痛及功能障碍。左下肢膝关节以下踝关节以上，色红，皮温高，重度可凹性水肿。,主要治疗,入院后给予口服洛索洛芬钠60mg/次2次/日，头孢哌酮舒巴坦2g/次1次/8h，莫西沙星0.4g/次1次/日，地塞米松5mg/次1次/日连用7天后停抗感染治疗。目前治疗为：地塞米松5mg/次1次/日，洛索洛芬钠60mg/次2次/日，白芍总苷胶囊0.6g/次3次/日迈之灵0.4g/次2次/日，活血及保护胃粘膜等对症支持治疗。,目前病情,患者主诉：腰部困痛不适如前，左膝关节疼痛及左小腿肿胀较前明显减轻。查体：生命征平稳，脊柱呈生理性弯曲，前屈、后伸及侧弯无受限，各棘突及椎旁肌肉无压痛，腰骶部压痛阳性，双侧“4”字试验（-）。双手第3、4近端指间关节可见骨性膨大，肿胀（-）压痛（+），双手第3、4远端指间关节畸形，右膝关节肿胀（-）压痛（+），左膝关节肿胀（），压痛（+），屈曲略受限，腘窝可触及一大小约4*4cm的包块，质软，无压痛，余关节未见明显肿胀、压痛及功能障碍。双下肢未见水肿。,拟诊讨论,左下肢软组织感染强直性脊柱炎？类风湿关节炎？骨关节炎？干燥综合症？,1984年修订的AS纽约标准,下腰背痛持续至少3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻腰椎在前后和侧屈方向活动受限胸廓扩张度小于同年龄和性别的正常值双侧骶髂关节炎级，或单侧骶髂关节炎级具备并附加条中的任何1条可确诊为AS患者骶髂关节CT：双侧骶髂关节髂侧关节面骨质密度增高并可见多发小囊状结构。结论：尚不能诊断AS,2009年ASAS推荐的中轴型SPA的分类标准,起病年龄10至少一个为小关节5血清学抗体检测（03分）RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间（01分）6周06周1急性期反应物（01分）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1,分值6分RA诊断不能成立,结论：该患者分值为5分，不能诊断：RA,美国风湿病学会1995年修订标准,手OA分类标准1.近1个月大多数时间有手关节疼痛、发酸、发僵2.10个指间关节中，有骨性膨大的关节2个3.掌指关节肿胀2个4.远端指间关节骨性膨大2个5.10个指间关节中畸形关节1个满足1+2+3+4条或1+2+3+5条即可诊断手OA10个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双侧第一腕掌关节结论：手关节炎诊断明确,美国风湿病学会1995年修订标准,膝OA分类标准临床标准1.近1个月大多数时间有膝关节疼痛2.有骨擦音3.晨僵时间30min4.年龄38岁5.有骨性膨大满足1+2+3+4条或1+2+5条或1+4+5条者可诊断为膝OA结论：双膝骨关节炎诊断明确,2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准,1.口腔症状2.眼部症状3.眼部体征4.组织学检查5.唾液腺受损：腮腺造影（）6.自身抗体：抗SSA或抗SSB（）（双扩散法）牙齿块状脱落，反复口腔溃及眼炎病史结论：尚不能诊断干燥综合征,困惑,类风湿关节炎不能诊断强直性脊柱炎不典型骨关节炎双手、双膝骨关节炎诊断明确干燥综合征诊断依据不足,诊断是什么？可以用一种病解释所有症状吗？,1.强直性脊柱炎骶髂关节CT表现是什么？骶髂关节炎1966年纽约标准分为0级IV级2。0级：正常。I级(可疑改变)：髂骨关节面模糊，局灶性骨质疏松及软骨下骨质轻度糜烂，关节间隙正常。II级：轻度异常，关节面模糊，可见小的、局限性的侵蚀，小囊型变或局限性骨质疏松和硬化，但不伴间隙的改变。III级：明显异常，可出现明显的软骨下骨质侵蚀、破坏和弥漫性硬化，明显骨质疏松或囊变，关节边缘呈锯齿状，串珠状，间隙增宽或变窄。IV级：严重异常，全部关节呈严重骨质破坏、硬化和骨质疏松，关节部分或完全融合。此标准为X线平片分级，而CT结果中可能提高一两个诊断级别，CT与X线平片区别在于细微征象的显示率较高，故对疑诊患者尽早行CT检查，可以及时发现骶髂关节病变。,相关资讯,相关资讯,2.女性强直性脊柱炎的特点？女性与男性强直性脊柱炎对比研究林小军苏茵结果：男性以腰骶部及髋关节疼痛起病多见，而女性则以外周关节痛起病多见（P0.05)，免疫指标如免疫球蛋白，补体，循环