肝 癌 介 入 治 疗.ppt

肝癌介入治疗,介入治疗概论,介入放射学InterventionalRadiology介入治疗学InterventionalTherapy肿瘤介入治疗学经动脉化疗栓塞术（TranscatheterArterialChemoembolizationTACE）,肿瘤介入治疗特点,微创定位准确，疗效明显重复性好副作用少，并发症小,TACE发展史,1951：Biermen切开肱动脉插管至腹主动脉灌注抗癌药物1953：Seldinger开创经皮穿刺股动脉插管进行血管造影1972：Smith等对中晚期宫颈癌行髂内动脉灌注化疗，有效率46%其后：日本双侧髂内动脉灌注化疗并血管阻断术，有效率80%Interventionalradiology:1967提出，1976使用1979：第一届国际介入放射学大会1979：林贵肝癌DSA，84肝癌TAE1984：刘子江肺癌血供及BAI1986：首届全国介入放射学会1996：介入放射学杂志近来：超选择性血管内灌注化疗栓塞,CutDown,Sven-IvarSeldinger:Catheterreplacementoftheneedleinpercutaneousarteriography(anewtechnique).ActaRadiologica,Stockholm,1953,39:368-376.,SeldingerTechnique,肝癌概况,发病率逐年上升WHO公布的十大肿瘤之一全球每年约100万人确诊为肝癌我国为高发区发病率由第三位升至第二位城市仅次于肺癌农村近次于胃癌,概况,死亡率居高不下31万人每年全球13万人每年国人，42%首诊手术切除率低，20%-高发年龄35-45岁男：女为2.5：1,病因,病毒感染HBV(HbsAg10-11%)HCVHDV酗酒黄曲霉素,病理,细胞来源：肝细胞肝癌80-90%胆管细胞癌混合癌病理类型：块状型80%5cm结节型400mg/m2消化道反应，脱发100%注意外渗组织皮肤损害；450-550mg/m2,表阿霉素EPI,属CCNSC，直接嵌入DNA碱基间，干扰转录，抑制RNA、DNA合成，亦影响细胞膜的转运，主要作用在细胞核肝脏代谢，胆道排泄，较ADM代谢快，排泄快,半衰期30小时。肝功异常时适当减量，不透过血脑屏障，肾功影响不大不良反应：骨髓抑制11%，脱发70%，消化道反应57%,吡柔比星THP,属CCNSC，进入细胞核，抑制DNA聚合酶阻断核酸合成，使细胞终止于G2期，不进入M期迅速分布于血细胞内，5分钟血浆被廓清，转移至肺脾肾等组织，胆汁粪便排泄不良反应：骨髓抑制，消化道反应，心脏毒性,顺铂DDP,CCNSC，改变正常复制摸板功能，影响DNA复制药代：分布半衰期25-49分，消除半衰期58-73小时，约90%以上药物与血浆蛋白结合，体内清除缓慢，5天仅排除27-54%不良反应：肾毒性（水化）；胃肠道100%，呕吐：2小时开始，8小时高峰，持续24小时；骨髓抑制；神经、耳毒性；皮肤过敏；脱发轻；低镁、钙,丝裂霉素MMC,CCNSC，G1后半期S前半期敏感，抑制DNA复制不良反应：骨髓抑制24-40%消化道反应15-22%；出血倾向；肾毒性,羟基喜树碱HCPT,CCSC，作用于S期，通过抑制拓扑异构霉而发挥细胞毒作用，造成不可逆的DNA链破坏药代：药物浓度以胆囊及小肠内容物最高，其次癌细胞，小肠，肝骨髓胃肺，主要通过粪便排泄，24小时排出29%，48小时排出48%不良反应：骨髓抑制，胃肠道反应，血尿蛋白尿，乏力脱发,氟尿嘧啶（5-Fu）,CCSC，S期。药代：主要经肝脏代谢，分解为二氧化碳经呼吸道排除，15%经肾以原型药排除。大剂量可透过血脑屏障。四氢叶酸增效；别嘌呤醇减轻骨髓抑制。不良反应：恶心呕吐食欲不振，口腔黏膜炎溃疡，腹泻；WBC下降；长期应用可导致神经系统毒性（它能产生神经毒性代谢产物-氟代柠檬酸而致脑瘫）,选药原则,细胞周期非特异性化疗药(ccnscC是主要因素，ccscT是主要因素)特定肿瘤敏感药:单药有效联合用药：作用机理不同，毒副作用不叠加机体功能，灵活调整,常用化疗药,EPI60mg/m2ADMTHPDDP100-150mgMMC10-20mgHCPT10-20mgCF100-300mg5-FU1000mg,常用方案,EPI60mg/m,MMC14mg/mCF100mg5-Fu0.75-1.0gEPI60mg/mHCPT10-20mgCF100mg5-Fu0.75-1.0gDDP80mg/mMMC14mg/mCF100mg5-Fu0.75-1.0g,栓塞剂,碘油：长效栓塞剂(1-2年)；副作用小正常(1-2周)排空；远端栓塞不宜形成侧枝；化疗药载体；更准确界定肿瘤；难以超选插管时，“飘”明胶海绵中期；4个月；近端栓塞；合用微球、微囊不锈钢圈永久闭塞A-V瘘，保护性栓塞无水酒精永久(组织脱水蛋白凝固)超选,适应症禁忌症,适应症不能手术术后预防术后复发术前二期切除禁忌症无绝对肝肾功能严重障碍大量腹水严重黄疸WBCPLT,治疗前的准备,1确定合理的治疗方案：肿瘤诊断和分期、重要脏器的功能、治疗史2病人的准备：手术知情同意书、皮试、备皮3器械和药物的准备,介入方法,设备：血管造影机导管导丝Seldinger技术，局麻下右股动脉全面逐级造影一月左右一次，三次为一疗程以肿瘤及全身功能状况定间隔,术中、术后注意事项,1所有技术操作，动作要轻柔，避免动脉损伤2肝素化，预防血栓形成3造影前，DMX；化疗前，止吐药4栓塞前造影，了解瘘、瘤栓？5栓塞时要透视，了解流向，避免异位栓塞6治疗中密切观察病人反应7拔管后加压包扎，止动8术后保肝、消炎对症处理，肢体末端动脉搏动、生命体征，观察及早处理并发症9休息期营养保肝扶正为主，定期复查,肝动脉介入治疗方法(一),肝动脉灌注化疗（TAI）一次冲击法；导管留置法肝动脉-门静脉联合化疗肝动脉栓塞（TAE）肝动脉化疗栓塞术（TACE）肝外侧支,肝外侧支：26个途径,10个肝动脉分支变异6个网膜、胰腺动脉与肝动脉通路（无CHA）10个肝外通路（有CHA）：胰十二指肠动脉弓肝门周围血管胃左动脉膈下动脉右结肠血管网膜动脉分支胸廓内动脉和上腹动脉肋间动脉和腰动脉右肾被膜血管胆囊营养血管,肝动脉介入治疗方法（二特殊）,1PEI配合TACE2肝癌经TACE后手术切除3肝癌术后预防性灌注化疗？4动脉-静脉瘘的处理5静脉瘤栓的处理6肝门部肝癌致梗阻性黄疸的介入治疗7肝癌伴严重肝硬化的介入治疗8再次治疗问题,介入治疗疗效,TACE完全坏死率9.1-26.1%残留癌细胞主要分布在肿瘤的边缘、间隔包膜附近肿瘤的不完全坏死与肿瘤的多支血供、侧支循环、栓塞不完全有关，是复发转移重要因素,介入治疗疗效,不能手术中晚期肝癌1年3年5年医科院肿瘤医院“95”66.7%18.4%8.9%国外文献报道60.7%22.4%12.9%小肝癌介入疗效与手术切除相似1年3年5年介入治疗88%74%51%手术切除93.8%75.3%52.8%,毒副作用,栓塞后综合症：发热、腹疼消化道反应：恶心、