外科休克护理习题.ppt

外科休克病人的护理,1.了解休克的病因及分类、病理生理2.熟悉休克的概念;处理原则与辅助检查3.掌握休克病人的临床表现、护理措施,学习难点,学习重点,严重创伤发生休克危及生命情况严重,王先生，45岁，车祸后120急救入院。表情痛苦，神情紧张，面色苍白；查体：肢体冰凉，左大腿变形，中段外侧有一开放伤口，见活动性出血，血压95/70mmHg,脉率106次/分，呼吸急促。,案例,思考,什么是休克呢？,休克的概念,休克（shock）是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程。*是一个病理过程，而不是一个独立的疾病！,!,!,!,连续过程,1.血容量不足：失血、失水、失血浆；休克的发生取决于血量丢失的速度和容量；15分钟内失血少于全血量10%，机体可以代偿；超过总血量的20%，即可导致休克；超过总血量的50%，即可导致迅速死亡；2.创伤：严重创伤、骨折等；这种休克的发生与疼痛和失血有关系,休克的病因（一）,休克的病因（二）,3.感染：细菌、病毒、真菌、立克次体等微生物引起中毒性休克；特别是革兰氏阴性细菌感染常导致感染性休克；此时，内毒素起着重要作用4.过敏：药物（青霉素等）、血清制品（破伤风等）、疫苗（狂犬疫苗等）、其他；属于1型变态反应。发生机制与变态反应引起的组胺、缓激肽大量入血，造成血管床容积扩张，毛细血管通透性增加有关,休克的病因（三）,5.心源性因素：心梗、心律失常、心包填塞等6.神经源性因素：剧痛、脑脊髓损伤、麻醉意外等,休克的分类,低血容量性休克感染性休克心源性休克神经性休克过敏性休克,低动力型高动力型神志烦躁、淡漠、迟钝清楚皮肤色泽苍白、青紫稍红皮肤温度湿冷温暖心率增快不增快或不显著增快血压正常或低偏低四肢静脉萎陷充盈尿量少尿或无尿正常有效循环血量不足正常或相对不足组织灌注差稍差组织耗氧量高低周围血管阻力高低心排血量低高,哪些因素会导致休克呢？,大量失血,大量失液,强烈的致敏源,共同变化？,休克病人有哪些,休克共同的病生基础:有效循环血容量锐减微循环、代谢改变，内脏器官继发性损害组织血液灌注不足,休克时的微循环变化,微循环收缩期（休克代偿期）微循环扩张期（休克抑制期）微循环衰竭期（休克失代偿期）,动-静脉短路,正常微循环示意图,灌,流,毛细血管前括约肌,直捷通路,微动脉,真毛细血管网,微静脉,前阻力后阻力毛细血管网灌流微循环缺血缺氧,微循环收缩期特点：少灌少流,血容量,BP,压力感受器,交感肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺大量释放,选择性地外周和内脏微血管收缩（微动脉和cap前括约肌为著）,保证重要器官供血,微循环缺血,回心血量,心跳心输出量,交感-肾上腺髓质系统兴奋,休克早期的临床表现及机制,主要表现为交感神经兴奋及非重要脏器灌注减少，如精神紧张、兴奋或烦躁不安、心率加快、脉压差小、出汗、皮肤苍白、四肢厥冷、呼吸加快、尿量减少。,休克早期的表现,休克期微循环扩张期（淤血）,少流,多灌,毛细血管前括约肌,直捷通路,微动脉,真毛细血管网,微静脉,前阻力后阻力；血小板聚集；多灌少流，微循环淤血缺氧,微循环扩张期特点：多灌少流,微循环内缺血,组织细胞缺血、缺氧,无氧酵解出现代谢性酸中毒,微动脉和cap前括约肌对儿茶酚胺的敏感性,微动脉和cap前括约肌收缩减弱,血液涌如cap网、微循环瘀血,血浆外渗,血液浓缩、回心血量、BP,微循环淤血,休克进展期临床表现及机制,休克进展期表现,出现除心、脑以外的其他重要器官低灌注和代谢性酸中毒的表现:尿量减少或无尿、脉搏细弱、低血压、紫绀、神志淡漠。,休克晚期微循环衰竭期（DIC）,不流,不灌,毛细血管前括约肌,微动脉,真毛细血管网,微静脉,不灌不流；“无灌流”微血栓形成,微循环衰竭期特点：不灌不流,血液浓缩,血粘度,酸中毒,血液高凝状态,DIC,凝血因子大量消耗、激活纤溶系统,组织细胞缺血、缺氧,严重出血倾向,细胞功能障碍、坏死,微血栓,影响：,比休克进展期的影响更为严重；器官功能急性衰竭休克转入不可逆。,临床表现：,出现心脑低灌注表现：如意识障碍、顽固性低血压、心肌缺血及严重心律失常。多器官衰竭（MOF）多系统器官功能衰竭（MSOF）,休克晚期,休克时细胞损伤的示意图,休克的分期,休克早期缺血性缺氧期、代偿期；休克期淤血性缺氧期、可逆性失代偿期；休克晚期微循环衰竭期、休克难治期、不可逆期、DIC期；,休克时的代谢变化,儿茶酚胺释放,胰高血糖素生成,糖元分解,血糖,胰岛素产生,组织细胞缺血、缺氧,无氧代谢,代谢性酸中毒,能量生成,蛋白质分解代谢,血尿素、肌酐、尿酸,细胞膜Na-K泵功能失常,血容量减少,ADH和醛固酮分泌,Na和水的排出,细胞肿胀、死亡,内脏器官的继发性损害,肺：DIC、肺组织缺氧肺上皮细胞和肺cap内皮细胞受损表面活性物质肺顺应性肺泡萎缩、肺不张血浆外渗肺间质水肿ARDS肾：肾血流肾小球滤过率尿量肾皮质血流肾小管上皮细胞变性坏死肾cap内DIC肾血管内血栓急性肾衰心：抑制期，回心血量，BP冠脉灌流量，心肌缺氧、坏死、心衰。,脑：后期，持续低BP脑灌流脑细胞水肿、坏死脑水肿、脑疝。肝：肝血流微血栓形成肝小叶中心坏死细胞缺血肝功能障碍内毒素血症代酸胃肠：胃肠缺血粘膜糜烂出血应激性溃疡胃肠瘀血及粘膜受损细菌及毒素入血菌血症或毒血症,MODS,案例中患者属于休克哪一期，如何诊断？,shock22,看：烦躁不安、唇苍白,摸：皮肤潮湿、肢体凉,测：血压下降、脉压小,休克,量：尿量少、失血量多,生命体征的监测指标,1生命体征的监测指标（1）意识状态（2）血压（3）脉搏（4）尿量（5）呼吸（6）体温（7）皮肤黏膜（8）留置胃管,常用的临床监护,临床的监测项目：心电监护血压脉率血氧饱和度心电图等,特殊监测,中心静脉压（CVP）：反映相对血容量和右心功能，正常值为512cmH2O。肺毛细血管楔压（PCWP）:正常值为（615mmHg）反映肺静脉、左心室、左心房的功能状态。,以BP和CVP作为扩容的监测,BPCVP原因处理血容量不足积极补液正常血容量轻度不足适当补液血容量相对较多，限制输液，心功能不全用强心剂正常血管收缩，循环阻力增加适当应用扩血管药,休克治疗原则,尽早除去一切休克的原因；尽快恢复有效循环血量；纠正微循环障碍；增进心脏功能；恢复人体正常代谢。,休克的治疗,针对休克不同病因和不同阶段的生理紊乱采取相应的治疗重点在于恢复组织灌注和对组织提供足够的氧，防治MOSF,1.一般紧急治疗,控制活动性大出血止血休克体位：头和躯干抬高2030，下肢抬高1520及早建立静脉通路尽早给氧注意保温药物维持血压,指压止血法(压住),伤口较小、出血不多:直接按压在伤口上伤口较大、出血较多,伤口中有异物无法取出时:间接按压法：用拇指按压出血血管上方（近心端）的动脉压迫点上，使血流中断或使伤口部位抬升至心脏以上的位置，也有较好的止血效果,止血带止血法（捆住）,四肢大出血:如使用不当或使用时间过长，止血带可造成远端肢体缺血、坏死，造成残废,使用时颇危险，常因其它止血法无效或危及生命时才使用（如肢体大出血）。,2.补充血容量,首先采用晶体液和人工胶体液扩容，必要时成分输血扩容期间连续监测病人血压、脉搏、尿量、CVP，皮温、末梢循环状态，以判断休克严重程度和扩容效果,平衡盐溶液,右旋糖酐注射液,监护仪,补液治疗原则：缺什么，补什么补液量：常为失血量的24倍。晶体液与胶体液之比例为3:1，血红蛋白60gL或中度休克者应补充全血补液速度：原则是先快后慢，以能维持血流动力学和组织灌注的正常低限补液种类：A平衡盐溶液；B胶体液(血浆及其代用品)；C全血,3.积极处理原发病,在尽快恢复有效循环血量后，及时处理原发病；很多时候须在积极抗休克同时进行手术,脾破裂脾切除术,结肠坏死肠切除术,4.纠正酸碱平衡失调,休克早期：代酸+呼碱，其中碱中毒可加重组织缺氧。此时代酸不重，不主张使用碱性药物休克期：代酸为主。此时重点在于改善组织灌注，必要时给予适量的碱性药物，监测动脉血气分析，注意“宁酸勿碱”。,5.血管活性药物的应用,目的：升高血压，改善器官灌注种类：血管收缩剂：多巴胺、间羟胺血管扩张剂：酚妥拉明、阿托品强心药：多巴胺、西地兰,抢救车,6.治疗DIC,抗凝：肝素抗纤溶：氨甲苯酸抗血小板：阿司匹林、低分子右旋糖酐,7.皮质类固醇的应用,降低外周血管阻力，改善微循环保护溶酶体增强心肌收缩力增进线粒体功能促进糖异生，减轻酸中毒,1.案例中病人是否发生了休克？其类型和程度如何？2.还需要做哪些检查？3.当前主要的护理诊断有哪些？4.护士应为王先生提供哪些护理？,想一想,护理措施：,补充血容量改善组织灌流增强心肌功能保持呼吸道通畅预防感染调节体温,一、补充血容量：恢复有效循环血量,1专人护理2迅速建立静脉通路：关键性措施3合理补液先晶后胶、先快后慢。BP结合CVP指导补液用药时注意浓度、速度及配伍禁忌,4记录24h出入量以供参考5密观病情变化，随时调整输液量及速度,二改善组织灌注：,休克体位：头及躯干抬高20-30，下肢抬高15-20，可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量，改善脑血流。抗休克裤的应用,抗休克裤,血管活性药物的应用应用过程中监测BP变化，及时调整输液速度。使用时从低浓度、慢滴速开始。严防药物外渗。BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。血容量补足情况下方可使用扩血管药物。,三、保持呼吸道通畅,鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动予翻身叩背、雾化等协助排痰间歇给氧必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机避免误吸、窒息,四、预防感染：,严格无菌操作遵医嘱全身应用有效抗生素协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入做好皮肤护理，预防压疮作好一切管道护理，防止逆行感染,五调节体温,密观体温变化保暖库存血的复温降温,六、预防意外损伤,防护床,对于神志不清患者：,约束带,小结,三分期,四表现,五大类,六护理,A出血性休克B创伤性休克C感染性休克D过敏性休克E心源性休克1.大腿骨折引起的休克2.急性化脓性腹膜炎引起的休克是3.门静脉高压症引起的休克是4.注射青霉素引起的休克是5.急性阻塞