休克护理常规

休克护理的常规是、定义、出血感染创伤过敏、休克恶化是从组织灌注不足发展为多器官功能障碍的病理过程。 可能引起多器官功能障碍综合征(MODS )和多器官功能衰竭(MSOF )，休克是由多种原因引起的机体有效循环血容量急剧减少，器官和组织微循环灌注不足，组织缺氧、细胞代谢障碍和器官功能障碍综合征、病因、 休克由一种或两种以上原因引起的临床常见于1、血容量不足2、心脏病3、强神经刺激4、感染5、过敏6等，分类、低血容量性休克、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克、感染性休克、低血容量性休克心源性休克、分布性休克、闭塞性休克、病因分类、血流动力学分类、病理生理学分类、病理生理学各种休克共同的病理生理基础的有效循环血容量急剧减少微循环、代谢变化，脏器继发性障碍组织血液灌注不足，休克发展过程中微循环三期变化休克早休克期休克末期的特征收缩， 缺血扩张、淤血麻痹性扩张前抵抗后抵抗流不灌注机制交感神经肾上腺髓质h、平滑肌的Ca血管反应性丧失系兴奋反应性收缩血管体液因子释放、WBC阻滞、血小板、血液浓缩； DIC形成RBC凝集血液流变的性质恶化是影响代偿作用的重要因素，维持比失去代偿休克期的影响更严重的血压恢复血量，减少脏器功能衰竭的血流再分布血压进行性降低休克变得不可逆。 组织缺血、缺氧血浓缩、护理评价，(1)健康史1，了解引起休克的原因，如有无大量出血和体液丧失的严重感染过敏性休克2，了解休克发生的时间、程度、经过、伴随症状及发病后的急救情况。 (2)身体状况1，评估休克临床分期和程度(1)休克代偿期。 (2)休克代偿期(休克抑制期)、2，根据患者的发病情况、临床表现、辅助检查对休克的原因进行综合分析，并进行鉴别。 例：有呕吐、腹泻史或明确急腹症和休克、应考虑低血容量性休克的晕厥史，血红蛋白进行性下降应考虑出血性休克的颈静脉曲张、心音低及肝大者应考虑心源性休克的颈椎损伤，四肢截瘫者应考虑神经源性休克的药历或虫咬史.(3)检查实验室及其他辅助检查1、实验室检查、血液检查、尿、粪检查、凝血功能、生化血气、出血RBC和HB脱水血液浓缩、RBC红细胞压积感染WBC、尿检查比重粪检查、凝血功能，判断有无DIC发生，调查肝肾功能、电解质酸碱平衡状况。，2，影像学检查： x射线，CT，超声波检查3，血流动力学测定中心静脉压(CVP)5-12cmH2OCVP12cmH2O，心功能不全排出量(CO )和心排血指数(CI )尿量测定留置导管持续观察排尿状况，每小时尿量超过20-30ML .(4)心理社会状况休克患者发病迅速，进展迅速，并发症多，且在救治过程中使用的监测器多，患者和家属易产生面临病情严重和死亡的感觉，出现一定程度的紧张、焦虑、恐惧。 (5)治疗点休克的治疗原则是在稳定生命指标、维持重要器官微循环灌注、改善细胞代谢的前提下积极进行病因治疗。 作为护理人员，应该了解休克治疗的流程，积极有效地进行救护。护理诊断1、体液短缺与大量出血、失液有关。 2、组织灌注无效与循环血量不足导致器官血流减少有关。 3 .气体交流损伤与有效循环血量骤减、缺氧、呼吸变化有关。 4、体温过低或过高与组织灌注不足、感染有关。5、受伤的危险与焦躁不安、意识不清等有关。 6、潜在并发症感染、压疮、MODS等。 护理目标，患者体液保持平衡微循环改善未发生体温保持正常的感染或感染后，不会立即发现和处理意外损伤或其他并发症，护理措施，(1)急救护理1，体位和躯干抬高20-30，下肢抬高15-20作用：横膈膜和腹腔脏器抬高引起的心肺功能. 2、尽快建立静脉通道，保持血压3、呼吸道护理4、注意保持正常体温，应采用暖水袋、电热毯等方法提高患者局部体温，防止烫伤和皮肤血管扩张，增加局部组织耗氧量，加重组织缺氧，进一步减少重要器官血流灌注。 5、急救时应优先处理伤口包扎、固定、制动、控制大出血等危及生命的伤口。 动脉指压法、止血带止血法静脉压迫伤口，抬起受伤部位，症状观察和监护1，意识反应脑血流灌注情况和缺氧程度。 说明休克早期烦躁中期意识淡漠，反应迟钝晚期意识相反，脑循环改善，休克好转。 2 .皮肤粘膜反映体表灌注状况。 手足湿冷，加床青紫后休克加重，由青紫变为皮下瘀斑，在DIC可能性的休克治疗过程中，可根据皮肤甲床的颜色判断休克的转归。3、体征(1)脉搏的细速显示了有效循环量不足。 (2)说明血压的变化，即休克的程度，指导血管加压药物及血管扩张药物应用的休克时收缩压常低于90mmHg，脉压差为20mmHg。 (3)呼吸呼吸次数和节律：呼吸变浅、增速、节律不规则表示病情变化，呼吸降至30次/分钟以下表示病情严重。 治疗过程中出现严重呼吸困难，应警惕休克肺的发生。 (4)体温休克时体温低，合并感染或引起休克的原因是感染，体温上升，但高热患者体温不突然上升表明病情恶化。4、尿量和尿比重休克患者因肾灌注流量不足最常见的是尿量减少，在测量尿量的同时测量尿比重，尿量少，比重高，常表现为血容量不足。 血压正常，尿量少，比重正常，表明有肾功能衰竭，要警惕。 5 .血流动力学监测(1)中心静脉压(CVP )反应全身血容量与右心功能的关系。 正常值为5-12cmH2O.15cmH2O心功能衰竭20cmH2O充血性心功能衰竭、CVP和BP监测的临床意义，肺动脉楔压(PAWP )或肺毛细血管楔压(PCWP )是左心功能与其前负荷反应的可靠指标。 正常值为0.8-2kPa(6-15mmHg )，其值为2.4kPa(18mmHg )时，说明左心功能轻度减退，但必须接受限液治疗。 4.0kPa(30mmHg )时，左心功能严重不足，提示可能发生肺水肿。 1.0-1.5休克，出血20-300-50%2.0休克，出血量50%。 (3)扩张护理1、建立静脉通道快速建立有效输液通道(2条以上)保证快速扩张补充液(心源性休克除外)另1种药物立即给予普通水晶液，然后给予胶体液，水晶液优先平衡盐溶液，胶体液对失血性休克输入新鲜全血2、合理补液根据心肺功能、出血量、血压和CVP值调整输液量和速度。 3、正确记录进出量4动态监测尿量和尿比重(留置导管) 5，快速补液时注意咳嗽、咳粉红色泡沫痰等肺水肿和心力衰竭的表现。 应用血管活性药物的护理目的：在迅速提高血压的同时，改善组织灌注，维持重要器官的供血。 血管扩张药：应降低血管阻抗，降低心脏后负荷，增加微循环灌注和回心血量，充分扩张使用。 护士应遵医嘱给药，补充血容量，患者循环情况尚未好转，应考虑使用血管扩张剂改善微循环。2 .使用血管活性药物时，要从小量、慢速开始，注意血压的变化。 血管活性药物开始使用时，血压始终不稳定，每5-10分钟测量一次血压，必须根据血压的变化调节药物浓度和滴速。 血压稳定后，改为15-30分钟测量血压。 3、不仅根据病情的变化调节剂量，而且调节药品种类，根据血流动力学指标考虑药品的并用。 血压稳定后逐渐减量、减速，避免突然停药。 4 .防止药物外渗，避免局部组织坏死。 5、注意血管保护，每24小时更换输液器，输液肢体适当刹车。5 )其他合作治疗的护理1，积极合作治疗原发病的根本措施是消除病因，感染性休克的主要环节是控制感染，合理应用抗生素。 过敏性休克必须立即禁用过敏性药物，应对过敏性。 2 .维持重要器官功能的护理，应尽快维持心、肺、肾等重要器官(1)维持心功能的心功能都要降低。 减轻强心、利尿、前负荷。 (2)肺功能衰竭休克首次恢复时，应注意呼吸道通畅和吸氧。 吸氧下残留低氧血症者，为了将PaO2维持在70mmHg以上，必须进行气管插管和辅助通气。肾功能的维持在休克修正后尿少的情况下，使用利尿剂呋塞米静脉注射40mg，没有反应的话，反复使用。 在维持肾功能、治疗休克时，要注意不要长期高浓度使用血管缩短药和肾毒性药。 出现急性肾功能衰竭，有早期使用腹膜透析或血液透析治疗，限制电解质和液体的摄入，及时纠正高血钾、酸中毒和氮质血症的倾向。3、全身辅助疗法护理(1)皮质激素调节压力，一般主张早期、大量、短时间疗程、静脉给药。 (2)能量合剂、维生素等，改善细胞代谢。 (3)病情稳定，条件允许，应尽早开展肠内或肠外营养支持。 减少组织的分解代谢。 合理使用抗生素，预防感染病房内定期空气消毒，减少探视，严格遵守无菌操作，加强各种管道的护理。 预防意外受伤和皮肤损伤(1)适当约束(2)预防压疮；(8)心理护理保持安静、清洁、舒适的病房环境，保证患者休息。 关心、安慰患者和家属，多沟通，进行心理指导，稳定情绪。 向患者或家属恰当说明与病情变化相关的治疗方法、治疗措施的意义，正确认识疾病及其变化过程，使他们能够积极协助治疗和护理。健康教育(1)、加强自我保护，避免损伤和其他意外伤害，普及防灾减灾知识。 (2)了解和掌握意外损伤后的