胸痛患者的鉴别诊断及危险分层.ppt

胸痛患者的鉴别诊断及危险分层,胸痛是一种由多种疾病引起的、以胸部及相邻部位疼痛或等同症状为主要表现的综合征。为临床常见病、多发病，容易误诊、漏诊从而导致严重不良后果。因此，正确掌握胸痛的诊断和鉴别诊断对迅速合理救治患者至关重要。,胸痛的特点,胸痛病人多，约占年急诊量的5胸痛往往呈间断发作，一些患者就诊时胸痛的症状已经缓解胸痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一些严重疾病疼痛可能很轻引起胸痛的疾病多，导致胸痛病人误诊率高因此，越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大,胸痛的常见原因,致命性胸痛的鉴别诊断,胸痛患者的诊疗程序,胸痛就诊,0,监护个性化治疗,15分钟内评估,1小时内危险分层,溶栓PCICCU,处理,静脉通路,病史体征,全导ECG,动脉血氧,心肌酶谱,胸片检查,其他化验,心电监护,急性心肌梗死进行性心肌缺血,高危,可能性心肌缺血,可能性心肌缺血,可能有其他疾病,无危险性,高危,低中危,继续评价,选择合适诊断治疗,出院,急性冠脉综合征（ACS）,ACS危险因素,男性，年龄40岁绝经期后的妇女高血压高脂血症糖尿病吸烟生活方式躯干部肥胖家族史,缺血性胸痛的临床表现,性别、年龄、危险因素胸痛或对等症状尤其是老年人与糖尿病患者是否为非缺血性胸痛？PE：S3、S4及心脏杂音、肺部罗音和心功能CP:10%AMI，21%UAP，69%Non-ACS,ACS心电图表现,两个以上导联出现ST压低1mm，特异性高R波主导的导联T波倒置1mm，特异性稍差前胸导联T波深倒置提示LAD近端狭窄非特异性ST-T改变（1mm），特异性差症状发作时有相关的束支传导阻滞心电图（包括发作时ECG）正常（5%病人）,全导联心电图,正后壁：V7-V9V1导R波高大：V7-V9右室心梗的诊断：V3R-V5R多次、反复描记ECG,正后壁心肌梗塞STdepressandlargeRwaveinV1andV2,心肌坏死标记物,意义,早期确诊AMI在非典型症状的患者中发现可能的AMI早期进行危险分层快速排除AMICK-MB升高2倍以上鉴别Q波AMI与其他ACSTNI、TNT的心肌特异性、诊断意义、预后意义,心肌标记物升高及持续时间,肌钙蛋白(cTnT和cTnI),为敏感和特异的心肌坏死标志物，是一个判断ACS临床预后的有用工具。3040%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将来发生心脏事件的危险性增加510倍，抗栓疗法的获益也最大。,2.0,6.4,3.3,1.7,6.9,5.0,0,1,2,3,4,5,6,7,1993,1057,RR,1641,792,RR,总死亡率,心脏性死亡,6,PTS,7,试验数量,Trop.,NegPos,NegPos,TnT和I作为死亡的预测因子,TnI水平预测UA/NSTEMI死亡的风险,1.0,1.7,3.4,3.7,6.0,7.5,0,2,4,6,8,0to0.4,0.4to1.0,1.0to2.0,2.0to75岁）糖尿病C-RP等炎性标志物冠状动脉造影发现三支病变或左主干病变,其它影响危险分层的因素还有：,ACS处理程序,肺栓塞,流行病学特点,发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。易漏诊和误诊：国内对肺栓塞的警惕性不高。不经治死亡率高：可高达20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位。,临床特点,疼痛机理：梗死区壁层胸膜炎症刺激。疼痛特点：刺痛，与呼吸有关。伴随症状：呼吸困难，发热，咳嗽，咯血，临床无法解释的低氧血症。危险因素：老年、卧床、大手术、骨折、肿瘤如为大面积栓塞，则生命体征不稳，并可出现呼吸困难，心动过速及低氧。,诊断方法,初步检查：ECG，胸片，血气分析和D-Dimer,确诊方法,肺通气-灌注扫描胸部CT扫描肺动脉造影,主动脉夹层,主动脉夹层,易患因素,动脉粥样硬化难以控制的高血压主动脉缩窄主动脉狭窄马凡氏综合征,临床特点,疼痛位于胸骨后，从撕裂处沿主动脉游走。疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛。由于可以发生卒中、AMI、肢体缺血、充血性心力衰竭等继发性疾病可掩盖原发病情。如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑有主动脉夹层的可能性。患者休克表现但血压升高，尤应注意。,胸片：纵膈增宽对比增强CT扫描,检查方法,检查方法,核磁共振动脉造影,急性心包炎,临床特点,疼痛性质：刺痛，锐痛，严重，持续。疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，颈肩部。疼痛特点：平卧及吸气时加重，前倾时减轻。存在心包磨擦音提示诊断，但缺乏不能排除。心电图、心脏彩超有助于诊断。,心电图表现,二尖瓣脱垂,是最常见的心脏瓣膜性疾病，女性多见。胸痛在休息时发作，可伴有头晕、过度通气、焦虑、忧郁、心悸、乏力（与乳头肌张力过高有关）。严重者可发生休克、感染性心内膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。听诊可闻及收缩中期咔喇音及收缩晚期杂音。可通过心脏超声确诊。,气胸,临床特点,可发生于慢阻肺、原发性肺大疱及AIDS病人。疼痛特点：突然发作，锐痛，撕裂样，呼吸困难。如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困难，颈静脉怒张，气管移位，低血压。听诊：一侧呼吸音降低。,诊断,可引起ST改变及T波倒置，易误诊为缺血性心脏病。确诊：胸片。张力性气胸根据临床表现即可确诊，立刻进行减压，闭式引流，避免挪动患者。,胃肠道疾病,临床特点,食管返流性疾病胸骨中下部烧灼感，并伴有口腔部异味，平卧症状加重，抑酸药可缓解。食管pH值测定、胃镜有助于诊断。食管痉挛突发钝痛及胸骨后紧缩样疼痛，在服用刺激性食物后加重，服用硝酸甘油后可缓解。,临床特点,食管破裂剧烈呕吐病史；胸骨后持续性疼痛；胸片：纵隔积气。消化性溃疡既往病史；腹痛规律性；确诊有赖于胃镜。,临床特点,胆道疾患(炎症、结石、蛔虫)病史胆绞痛症状、查体(压痛、黄染)；血尿常规、肝功、B超。,急、慢性胰腺炎胆结石、饮酒、饱餐史；腹、背疼痛、剧烈呕吐症状，压痛体征；血、尿淀粉酶、脂肪酶，B超、CT扫描；提高警惕意识。,诊断,不能通过治疗来确诊原因：1、多数类似症状有安慰剂效应，如病情缓解，则容易低估病情；2、如抑酸药止痛，并不能排除心源性