重症手足口病的临床诊断和治疗-余长河.ppt

重症手足口病的诊断和治疗,2009年4月,概述,2008年，在我国部分省市出现了小儿手足口病的大面积流行，同往年常见的手足口病相比，今年的手足口病疫情有以下特点;发病人数多，我省以5月中上旬为主；危重病例多，造成一些婴幼儿死亡；部分病例不典型，如没有典型皮疹，仅表现为疱疹性咽峡炎，成人患病，复发或二次感染等。,EV71病毒病原学和流行病学特点,EV71病毒病原学特点,属于小核糖核酸病毒科肠道病毒属，该属包括柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒和新肠道病毒。根据国际病毒分类委员会的最新病毒分类，将人肠道病毒分为A、B、C、D和新肠道病毒（未分型）五类。柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒和新肠道病毒的具体血清型被重新归类，其中肠道病毒71型（EV71）被归为人肠道病毒A型。,EV71病毒病原学特点,1969年EV71首次从加利福尼亚患有中枢神经系统疾病的婴儿的粪便标本中分离出来。根据该病毒衣壳蛋白VP1核苷酸序列的差异,可将EV71分为A、B、C3个基因型,其中,B型和C型又进一步分为B1、B2、B3、B4、B5以及C1和C2亚型。,EV71病毒病原学特点,正20面体、直径30nm、內含一条单股RNA。不耐强碱、56oC以上高温失去活性紫外线可降低活性甲醛、含氯漂白水等化学物质可抑制活性没有脂质胞膜，故亲脂性消毒剂如酒精对其无用,EV71病毒流行病学特点,EV71感染全年均可发生，多发于48月份，潜伏期27天，病例以5岁以下儿童为主，隐性感染和不典型的轻型病例多其传播途径以粪口途径为主，亦可通过飞沫传播，无疫苗，无特异性预防及治疗措施传染源多为病人、隐性感染及健康带毒者,EV71病毒流行病学特点,EV71病毒分离出来后，全世界很多国家和地区报道了EV71的流行情况,如澳大利亚、瑞典、日本、保加利亚、匈牙利、马来西亚、新加坡以及中国内陆、香港和台湾地区等。1975年保加利亚发生EV71感染大流行，共有705名患儿受到感染，其中149例发生了急性弛缓性瘫痪，44例死亡。,EV71病毒流行病学特点,1997马来西亚，2628例发病，39例急性脊髓灰质炎样麻痹或无菌性脑膜炎，死亡30多例；1998年台湾，129106例，405例中枢神经系统感染，78例死亡，死亡因中枢神经系统感染、肺水肿和出血；2000年，80677人感染，291例重症感染者，41人死亡，2001年，389例重症感染，55人死亡。,EV71病毒流行病学特点,1999年澳大利亚佩思，六个月记录6000例，严重中枢神经系统症状29例，包括脑干脑炎、急性松弛性瘫痪、肺水肿。20002003年，EV71继续在亚太地区流行，如新加坡、韩国、中国台湾、中国香港、越南以及我国深圳地区，2000年新加坡3790病例，死亡5人；2003年，越南，26名幼儿死亡。,EV71病毒流行病学特点,今年新加坡手足口症疫情恶化多所幼儿中心被迫关闭，据中新网4月26日电新加坡手足口症的疫情使得必须关闭10天的托儿所和学前教育中心共有11所。强制关闭的托儿所或学前教育中心是因为有超过13起手足口症病例及发病和传播期超过15天，或病发率超过18%及传播期超过15天,一般病例的临床表现和诊断,一般病例的临床表现和诊断,潜伏期：一般27,无明显前驱症状主要表现急性起病，发热和或手足、口腔、肛周等部位的皮疹。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状疱疹性咽峡炎一般病例预后良好,多在一周自愈,一般病例的临床表现和诊断,一般病例的临床表现和诊断,一般病例的临床表现和诊断,末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高脑脊液检查：多数正常，外观清亮，压力增高，白细胞可增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常,一般病例的临床表现和诊断,病原学检查：特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒，PCR检查有一定假阳性；血清学检查：特异性EV71抗体检测阳性胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为主，快速进展为双侧大片阴影；磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。,一般病例的临床表现和诊断,脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波；心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变；心肌酶谱检查：急性期大多数病人心肌酶谱增高，增高2倍以上有诊断意义。肝肾功能损害少见。,一般病例的临床表现和诊断,临床诊断-流行季节发病，婴幼儿多见，流行区域多发；以发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状；部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎；重症病例可出现神经系统受累、呼吸循环衰竭等表现，实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖增高及CSF改变，脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常。,一般病例的临床表现和诊断,诊断注意点关键词：典型皮疹；疱疹性咽峡炎诊断术语：手足口病（临床诊断）EV71病毒感染（病原学诊断）疱疹性咽峡炎（无皮疹）手足口病疑似病例,皮疹特点,发热12天后手掌、足底、口腔出现粟米样斑丘疹，很快在疹的顶部形成小水疱，呈圆形或椭圆形疱疹，周围有红晕。皮疹呈离心性分布,多在手心和(或)手指屈侧、足底部位出现,疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，内有混浊液体，长径与皮纹走向一致，少数有皮疹融合。一般无疼痛及痒感，皮疹在5天左右由红变暗，然后消退。水疱和皮疹通常在1周内消退，愈合后不留痕迹。,临床分期和分型,临床分期和分型,第一期：手足口病/疱疹性咽颊炎第二期：脑膜脑脊髓炎（IIa和IIb期）第三期：心血管功能衰竭高血压肺水肿、肺出血自主神經失調低血压心脏衰竭？心肌炎？SIRS?第四期：逐渐恢復神经后遗症,临床分期和分型,按照病情轻重和临床处置原则：分级处置，分层治疗：一般门诊病例（门诊随访治疗）临床观察病例（入住观察室）临床住院病例（需住院治疗）病重病例（需密切观察病情者）病危病例（入住ICU）,临床分期和分型,一般门诊病例（I期）：病情较轻，无发热，精神状况良好能正常进食，无呕吐和腹胀血象、血压和血糖正常没有神经、呼吸、循环等系统明显合并症处于恢复其病人，病程5天以上,临床分期和分型,门诊一般病人处理原则：口服利巴韦林、清热解毒中药、对症处理检查血压、血象和快速血糖，有呼吸系统症状者拍胸片定期随访观察,临床分期和分型,临床观察病人（I期）：3岁以下具有下列情况之一者应留观：典型手足口病病程4天以内；疱疹性咽峡炎，白细胞计数增高；发热，精神较差；有消化道症状如呕吐，腹胀或不能正常进食者。,临床分期和分型,观察病例处理原则：静脉补液，使用利巴韦林和青霉素、维生素和适当的中药静脉制剂观察内容：体温、呼吸、心率、血压、精神状态、有无消化系统和神经系统症状、体征检测血糖、胸片、三大常规等列表填写观察结果，每天不少于4次,临床分期和分型,手足口病观察病例观察记录表时间病人姓名床号观察内容处理签名,临床分期和分型,住院病例：具备以下之一者应及时收住院（IIA期）治疗：1精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安。2肢体抖动或无力、瘫痪。3面色苍白、心率增快、末梢循环不良。4呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。5、持续高热24小时以上。,临床分期和分型,6、血象明显升高7、血糖明显升高8、血压明显波动9、有明显合并症如脑膜脑炎（脑膜刺激征、病理反射）、心肌炎、电解质紊乱等10、临床观察病例经积极治疗病情无好转11、剧烈呕吐、腹胀或消化道出血,临床分期和分型,住院病例的处置：静脉滴注利巴韦林、人工半合成青霉素使用小剂量激素、大剂量丙球有神经系统症状者使用甘露醇检测指标：除观察病例的监测指标以外，应检查头MRI、脑电图，必要时查CSF，列表记录观察内容，每2小时一次,临床分期和分型,病重病例（IIB期）：持续高热48小时经常规处理不退；易惊、肢体无力等神经系统症状和体征面色苍白或紫绀，呼吸急促或广泛罗音安静情况下心率增快或合并其他心律失常剧烈呕吐、腹胀或消化道出血肢体循环不良,临床分期和分型,血常规WBC计数明显增高或明显减低血糖、血压明显升高胸片提示大片状肺炎脑电图或核磁共振检查异常、脑脊液异常,临床分期和分型,病危病例（III期）生命体征不稳定或至少出现脏器功能障碍之一者（MODS）；凡符合病危标准者均需入住ICU,临床分期和分型,有中枢神经系统症状的临床分级：I级为肌痉挛、共济失调、肌痉挛且共济失调；级为肌痉挛和脑神经板受损；级为脑干受损，短暂肌痉挛后呼吸衰竭、外循环衰竭、休克、昏迷、眼反射消失、呼吸停止，多在入院12h内死亡。,危重病例的临床表现,危重病例的临床表现,危重病例表现之一：神经系统损害精神差、嗜睡、头痛、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射减弱或消失；脑膜刺激征阳性，病理反射阳性危重病例可表现为频繁抽搐、谵妄、昏迷，脑水肿、脑疝。,危重病例的临床表现,68例小儿手足口病合并神经系统损害的主要临床表现主要症状例%主要体征例%精神萎靡或嗜睡4667.65前囟门饱满紧张1319.12惊跳或激惹3652.94肢体肌张力减低1420.59肢体抖动、震颤5885.29脑膜刺激征阳性1217.65抽搐、惊厥1319.12病理反射阳性2232.35谵妄11.47共济失调22.94昏迷34.41视乳头水肿22.94,危重病例的临床表现,延髓与脊髓灰质内血管周围大量炎细胞呈袖状浸润，主要成分为淋巴细胞，少许单核细胞，可见浆细胞，神经细胞颗粒变性明显，有的区域液化坏死，可见胶质细胞结节状增生及噬神经。全脑水肿,某，27M，男，诊断手足口病。病程第四天。MR扫描可见双侧额叶、右侧枕叶白质区及左侧丘脑可见片状异常信号，病灶边缘较清晰。,。图1-2：T1WI病灶呈较低信号,图3-4：T2WI病灶呈较高信号,图5-6：FLAIR病灶呈高信号,图7-8：ADC图病灶呈高信号。,危重病例的临床表现,重症表现之二：呼吸系统受损呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；呼吸节律改变；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。X线表现为大片状密度增高影,危重病例的临床表现,病理变化：大部肺泡腔内淡红色水样物质；支气管周围有淋巴细胞浸润；间质血管、肺泡毛细血管充满红细胞发病机理：急性进展期的肺炎，神经原性肺水肿，急性左心衰，ARDS,危重病例的临床表现,危重病例的临床表现,NPE临床表现,起病急；轻症：烦躁、HR、胸闷。双肺细湿罗音重症：气促、咳白色或血性泡沫样痰、咯血，皮肤苍白、湿冷、濒死感。血气分析：PaO2、PaCO2;胸片：肺间质性/泡性肺水肿：肺泡状增密阴影，形状大小不一，可融合成片状，肺门两侧由内向外逐渐变淡，形成蝴蝶状,NPE诊断,Pyeron认为：在除外心、肺源性疾病，无误吸、过快过量输液时，当发现呼吸频率进行性加快，氧合指数（PaO2/FiO2）呈进行性下降时，应想到NPE发生。当PaO2/FiO2300可确诊,NPE发病机理,冲击伤理论：Theodore等提出。CNS损伤颅内压交感神经兴奋儿茶酚胺血流重新分布肺血流量肺毛细血管床有效滤过压肺水肿血流冲击血管内皮损伤通透性肺水肿加剧。,NPE发病机理,渗透缺陷理论：肺内受体兴奋性支气管和PASMC收缩腺体分泌炎性介质释放肺内受体兴奋性支气管和PASMC扩张腺体分泌肺泡型细胞炎性介质释放,危重病例的临床表现,重症表现之三：循环系统受损心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失；四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长；面色苍白，口唇发绀血压升高或下降。少部分心肌炎,危重病例的临床表现,重症表现之四：其他表现消化道出血，剧烈呕吐，高度腹胀持续高热（中枢性？）内环境紊乱：水电解质和酸碱平衡紊乱，血糖明显升高其他脏器功能衰竭，少见。,危重病例的早期诊断与高危因素,危重病例的早期诊断与高危因素,1）年龄3岁儿童，病程在4天以内2）危重病例常无皮疹或皮疹不典型3）末梢循环不良，严重者预后差4）精神差、肢体抖动或肌张力增高、降低、惊跳5）白细胞/中性粒细胞比例升高,危重病例的早期诊断与高危因素,6）血糖明显升高7）出现呼吸急促，胸片提示肺部渗出性改变8）持续高热9）心率明显增快/高血压/低血压10）频繁呕吐11）恢复期病人重新病情加重,危重病例的早期诊断与高危因素,发病年龄：87例小儿平均月龄19.433.61个月，对照组31.659.11个月，其中重症病例3岁者69例，占79.31%，与对照组（36/103，34.95%）相比，差异显著（P0.01）。性别：重症病例组男54例，62.07%，女33例，37.93%，对照组男70例，67.96%，女33，32.04%，相比无明显区别。,危重病例的早期诊断与高危因素,发病时间：按照起病与出现重症临床表现之间的时间计算，87例重症手足口病小儿为36.7110.91h，79例（90.80%）出现于发病第24d,发病一周以后尚未出现重症表现者大多进入恢复期。,危重病例的早期诊断与高危因素,血压增高：以超过正常同龄小儿血压平均值2个标准差（收缩压或/和舒张压）以上为高血压标准，重症病例组出现高血压者68例78.16%），对照组出现高血压者16例（15.53%），差异十分显著（P0.01)。其中一例19月病危病人，血压186/120mmHg病危后期血压在增高后快速下降，基本上已经救治无望。,危重病例的早期诊断与高危因素,皮疹24例病危者有典型皮疹者7例，17例皮疹不典型，其中6例仅表现为疱疹性咽峡炎；4例既无皮疹，也没有疱疹性咽峡炎，但临床过程及合并症表现符合手足口病的特点且被病原学检查证实；另7例出现病危症状时皮疹稀疏，后期逐步出现皮疹。,危重病例的早期诊断与高危因素,空腹血糖：临床发现几乎所有重症病例空腹血糖增高，87例重症病儿平均血糖为8.911.03unol/L，与对照组5.121.14unol/L相比，差异十分显著（P0.01），按照6.1unol/L的高血糖症标准，神经系统损害组有78例（89.66%）血糖升高，与对照组8例（7.77%）相比，差异十分显著（P0.01）。6例是用呼吸机患者血糖均在30mmol/L以上。,危重病例的早期诊断与高危因素,周围血白细胞总数和中性粒细胞比例：87例重症患儿平均周围血白细胞计数为16.654.13109/L，与对照组6.961.31109/L相比，差异十分显著(P65mmHg,危重病例的治疗和监护,心血管功能米力侬：0.350.40ug/kg.min酚妥拉明：25ug/kg.min654-2：0.30.5mg/kg.次，q15min1h。米力侬调整交感神经兴奋性，明显低血压慎用，慎用洋地黄,危重病例的治疗和监护,高血压处理：一般血压增高使用口服制剂如钙阻滞剂或ACEI类；严重高血压使用硝普纳：0.030.3mg/kg.min低血压：使用多巴胺或多巴酚丁胺静脉维持，根据血压调整速度,危重病例的治疗和监护,出现严重房室传导阻滞时，若心室率很慢（婴儿60次/分，幼儿50次/分，儿童40次/分），给予异丙肾上腺素治疗。异丙肾0.12g/kg.min维持静点。果糖二磷酸钠（70160mg/（kgd）心律失常罕见,危重病例的治疗和监护,使用呼吸机指证：1、呼吸频率与节律明显变化或呼吸衰竭2、短期内出现迅速增多的肺部罗音3、气道分泌物突然增多或出现粉红色泡沫样痰或喀血4、常规吸氧情况下氧分压和氧饱和度减低,下列情况下要随时做好插管准备：胸片提示大片状密度增高阴影核磁共振提示脑干损害严重神经系统症状：极度烦躁，抽搐、意识障碍末梢循环不良血压波动或显著增高（150/100mmHg以上）经降压治疗改善不明显血糖明显升高（18mmol/L以上）,危重病例的治疗和监护,呼吸机初调参数：吸入氧浓度：80-100%PIP：20-30cmH2OPEEP:4-8cmH2O频率：20-40次/分潮气量：6-8ml/L根据血气分析结果随时调整呼吸机参数,危重病例的治疗和监护,高血糖处理：18.0mmol/L禁用糖水，达12.0mmol/L时用1/2糖水与1/2盐水；15.0mmol/L使用胰岛素，用量：0.030.1u/kg.h注意慢速，并30min一次监测持续高糖预后不良,危重病例的治疗和监护,降温处理：物理降温：使用冰帽和冰毯，同时注意四肢末梢循环不良的保温有条件者亚低温技术化学降温：非甾体抗炎药或皮质激素等体温保持在36度左右,危重病例的治疗和监护,胃肠道处理1）胃管引流，鼻饲牛奶2）胃酸抑制：西米替丁/法莫替丁/洛赛克3）消化道出血：洛赛克静脉注射，立止血肌肉注射，凝血酶原复合物鼻饲管注入4）尽早进食，但呼吸机时慎重,抗惊厥鲁米钠：首先给与负荷量静脉滴注，好转后给与维持量定期肌肉注射安定/咪唑安定/氯硝安定水合氯醛：口服或灌肠氯丙嗪：可用于惊厥合并呕吐、高热者,危重病例的治疗和监护,抗病毒治疗和抗生素的应用抗病毒药物：利巴韦林、干扰素抗生素：一般门诊病人不用，合并细菌感染可能者给口服抗生素；观察病例可适当给与青霉素，IIa期的住院病例可给与人工半合成青霉素或1-2代头孢类，IIb期、III期危重者给与3-4代头孢。明显合并细菌感染（如呼吸及相关性肺炎）应根据细菌学检查结果或药敏试验给药。,危重病例的治疗和监护,维持水电酸碱平衡不能进食者每天液体量60-80ml/