规范化癌痛处理.ppt

癌痛规范化治疗、内容摘要、控制癌痛和现状治疗的基本原则WHO三步止痛原则癌痛治疗的常见误区、世界卫生组织调查统计：世界上每年新增癌症患者1000万人，这类患者中30%50%伴有不同程度的疼痛。 中华医学会麻醉学分会疼痛治疗专门委员会宣布，在我国700万名癌症患者中，51%62%伴有不同程度的疼痛，其中30%是难以忍受的重度疼痛。 合理有效地控制癌痛，成为癌症治疗的重要组成部分，癌痛是癌症患者普遍存在的症状，癌痛(CancerPain )是癌症直接引起的，也是癌症相关病变和抗癌治疗引起的疼痛。 癌症疼痛是慢性疼痛，是癌症患者的常见症状。 癌痛的直接原因可分为三类：骨转移内脏疼痛：内脏肿瘤浸润、压迫、牵引及压力上升引起的疼痛神经疼痛：肿瘤浸润腕部，甚至腰部神经丛疼痛，癌痛对癌症患者的影响， 癌痛给癌症患者及其家属带来的痛苦无法有效控制：加快肿瘤的发展已经成为无法缓解睡眠食欲下降免疫力慢性剧痛的顽固性癌痛导致患者自杀的重要原因之一，世卫组织将吗啡用量作为评价各国癌痛改善情况的重要指标， 美国阿片镇痛剂的年消费量，给药量单位：来自kg，INCB (国际麻醉品管制局)的2007年报告，我国阿片镇痛剂的年消费量，给药量单位： kg，INCB (国际麻醉品管制局)的2007年报告消除疼痛是患者的基本人权， 2001年2月在第二次亚太地区疼痛管理会议上，疼痛达成了第五个生命指标，2002年第十届国际疼痛大会疼痛达成了第五个生命指标，并达成了共识。 控制呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态、癌痛和当前癌痛治疗的基本原则WHO三阶段镇痛原则治疗常见误区、癌痛评估原则、1、相信患者诉求2、全面评估疼痛评估内容3、动态评估疼痛评估内容1、 疼痛的原因和部位的身体痛：骨转移内脏痛：内脏肿瘤浸润、压迫、牵引和压力上升引起的疼痛神经痛：从肿瘤浸润到腕部、腰部神经丛的疼痛2，疼痛性质是影响因素，以往镇痛治疗史3，疼痛程度评价方法，疼痛评价方法， 评价疼痛是以患者为中心的原则0 .无疼痛2 .有点疼痛4 .有明显疼痛6 .疼痛剧烈8 .疼痛剧烈10 .剧痛治疗、病因治疗：1、手术治疗2、放疗3、化疗4、介入治疗、药物镇痛治疗1、药物镇痛治疗是癌痛的主要治疗方法。 2、癌痛的理想控制应遵循WHO三段止痛原则，WHO三段止痛原则为口服，直肠、口腔黏膜时间内给药q8hq12h为分段给药个体化给药不同剂型，剂量要注意细节，原则上口服：简单、经济、吸药规律方便， 医生容易控制剂量疗效可靠，安全性高时吸收慢，特别是口服吗啡血药浓度平稳，峰值低，不产生快感，临床上不易产生中毒性和药物依赖性，WHO不宜在癌痛治疗中使用度冷丁，度冷丁的止痛强度为吗啡的1/10的止痛时间短，无法维持46小时的时间内给药，患者癌痛会导致无法完全缓解的过高血药峰值，产生快感，可能导致精神依赖，美施康定和度冷丁注射剂的血药浓度图，美施康定MSContins30mgq12h，有效血药浓度，快感血药浓度，哌替啶和吗啡因下次给药应保证上次给药止痛效果消失前给予。目的：持续缓解疼痛，除剂量滴定和处理爆炸痛外，必要时避免药物(prn.)医生的指示，原则2、按时用药，原则3 :分段用药，按患者疼痛程度分段用药，患者就诊时已有严重疼痛不需要跨楼梯治疗。 第一、第二阶段药物在使用时镇痛作用有最高限度，有天花板效应。 因此，正规使用一、二级药物后，如无法控制疼痛，不得追加、更换、并用同级镇痛药物。 必须选择更高阶段的止痛药。 第三阶段代表药为吗啡，该阶段药物无“顶棚效应”，常规剂量控制疼痛效果不佳时，应逐渐增加吗啡剂量，直至完全控制疼痛，不要交替使用某些药物或增加同类药物。 禁忌无计划药物与错误处方结合，吗啡是最典型的强效阿片镇痛药物，WHO是治疗严重癌痛的金标准药物欧洲缓解治疗学会(EAPC )也建议口服吗啡，但其镇痛效果优于其他任何类型的镇痛药物1，ref 33 9(1):29-34、吗啡中重度癌痛治疗中的主力军，原则上4、剂量个体化成功控制癌痛的重要不同患者的疼痛阈值与麻醉性镇痛药的敏感度个体间差异较大的同一患者在癌的过程中疼痛程度也发生变化，所以阿片为标准能缓解疼痛的量是正确的量。 癌痛不能理想控制的原因，阿片必须理想控制癌痛，达到足够的镇痛量。 无不能接受的不良反应导致口服吗啡治疗的患者中有10-30%未达到理想的镇痛原因：患者在缓解疼痛和不良反应不能取得满意的平衡，在不能接受的不良反应量不足前出现两者的结合， j快速滴定-最低有效剂量j常速释放吗啡解决患者爆发痛，阿片的合理应用：个体化，j副作用处理，j和必要的缓解治疗，美施康定的剂量个体化方案，初期剂量取决于疼痛程度和服药史，一般每1030mg到12小时服用一次。 疼痛未缓解时，进行个体量滴定直到疼痛缓解。 经过放射线、化疗后疼痛减轻，需要减量的情况下，以30%50%的量减少。羟考酮(Oxycodone )是从阿片类生物碱中提取合成的半合成阿片药物，其阿片受体的纯兴奋剂镇痛效果可靠，SFDA允许癌痛和非癌痛的治疗，盐酸羟考酮是释药奥康定，奥康定是释放和释放的双重优势，时间、 盐酸羟考酮在释药奥定、治疗中无重度慢性疼痛的口服强阿片霸盖WHO第二、三阶段、顶棚效应，中途不换药1小时内可迅速起效，并且持续12小时强力镇痛对多种性质的癌性疼痛和非癌性疼痛有效(如躯体痛、内脏痛、神经痛) 副作用更少，每日2次(q12h )疼痛评分为56分，开始剂量为10mg/12h疼痛评分为7-10分，开始剂量为20mg/12h的奥施康定个体化方案，每天使用时释放药物超过间断疼痛2次时，必须增加每次剂量。 发生爆炸痛时，释放吗啡处理。 其量需要在12小时内增加放射量的1/4-1/3时，以原量的25%-50%增加，无需增加次数，无需每24小时调整量。 如果每天使用释放药物超过爆炸痛2次，则需要增加每次的量的TIME原则、Elevate、Manage、Increase、Titrate、 数字评分法疼痛强度达到3或0，24小时内爆炸痛次数达到3吗啡用量调整到最佳状态的3天无痛睡眠无痛活动，理想控制疼痛标准为三三原则，原则五：具体细节，使用止痛药的患者应注意监视器，仔细观察其反应目的：患者获得最佳疗效所产生的副作用最小。 处理不良反应的原则是：首先要排除可能引起类似临床症状的其他原因，重视预防从小剂量开始妥善处理对症疗法如泻药等不良反应观察病情的变化：必须发现并处理罕见的重大不良反应，给药途径、阿片治疗不良反应、 不良反应的发生率为74.6%、9.1%、1.8%、0%、41.8%、36.3%便秘的处理原则，发生率为80-100%，泻药使用原则：泻药：麻仁润肠丸、果导片、大黄苏打、果糖、便乃通等。 伴有间断冲击：番泻叶、恶心呕吐的处理原则、处理原则：小剂量，美施康定首次推荐10mgq12h阿片前应用止吐剂，推荐胃复苏。 耐心向患者解释：30-50%患者可能在两三天后恶心，但三五天后忍耐，给患者心理准备药两周后恶心，与美施康定等阿片类药物无关。 尿楚留置处理方法，流水诱导会阴部流入热水膀胱区按摩留置的导管，使用适量的A1受体阻滞剂三唑烷(高特灵)等药物，表现为过度镇静：从嗜睡、困倦少的量开始，逐渐增加剂量减少药物量， 需要服用兴奋剂咖啡因100200mgq6hpo浓茶时，可通过静脉慢慢推测纳洛酮的发生率50%，一段时间可以忍受，呼吸得到抑制，一般口服阿片较少， 阿片拮抗剂纳洛酮0.4mg NS10mlIV慢(呼吸次数：8次/分钟)，WHO三步止痛方案能有效缓解90%癌症患者的疼痛，完全缓解75%以上晚期癌症患者的疼痛癌痛和目前癌痛治疗的基本原则是who三段止痛原则癌痛治疗的常见误区，这一重大话题不会给癌症患者带来疼痛，紧迫的目标三段止痛的有效止痛措施阿片缓释制剂是切实止痛的强大武器，癌痛治疗的新进展，药物治疗，疼痛是癌症患者，尤其是中晚期癌症患者的主要症状疼痛对健康状况、身体功能、作用功能、情绪功能、社会功能等有一定影响，全面影响患者的生活质量。最近诊断的癌症患者中，约25%30%有一定程度的疼痛，晚期癌症患者疼痛的发生者达到70%80%，约30%的患者临终前的严重疼痛没有有效缓解。 因此，如何解决癌痛，提高癌症患者的生活质量成为临床医生关注的焦点。 与慢性疼痛治疗相同，癌痛的治疗可分为药物治疗和非药物治疗。 非药物治疗，部分癌痛患者疼痛非常顽固，即使进行三步镇痛，疼痛也无法有效控制，另外部分患者无法忍受阿片类药物的副作用，无法用三步镇痛方案进行有效镇痛，建议该部分患者使用第四步镇痛。 主要包括神经阻滞、电刺激治疗、神经外科手术治疗以及上述可编程吗啡泵的植入技术。 1、神经损伤，目前临床多用于周围神经、神经根、蛛网膜下腔、腹腔神经丛、脑垂体损伤。 周围神经损伤多用于局限性癌痛，应用不同浓度的损伤药物和无线电波器进行周围神经阻滞，取得满意效果。 常用的神经损伤主要有上颌神经损伤、下颌神经损伤、枕大神经损伤、肩胛上神经损伤等。 主要不良反应为穿刺注射部位肿胀、麻木、乏力。 神经根的损伤主要用于癌症引起的躯干部疼痛。 主要在颈、胸、腰椎间孔附近操作，多在x线引导下进行，化学损伤药物的扩散可能进入脊柱管，因此目前多采用射频损伤。 蛛网膜下神经损伤主要用于癌症引起的比较有限的身体痛、鞍区痛。 常用封端药为苯酚甘油、无水乙醇。 注射部位在脊柱的各个阶段，可将损伤药物注射到蛛网膜下腔脑脊液中，调节体位达到损伤脊髓神经背根的目的。 腹腔神经丛损伤主要用于腹腔脏器肿瘤引起的疼痛，其他方法治疗胰腺癌引起的疼痛最有效。 脑垂体破坏术通过向脑垂体注入乙醇激活脑垂体抑痛系统，主要用于癌的广泛转移和扩散疼痛，特别是乳腺癌和前列腺癌。 射频损伤还可用于脊髓传导束，如脊髓丘脑束和脑核团损伤治疗顽固性癌痛。 2、电刺激治疗、脊髓电刺激(SCS )对普通疼痛疗效差的神经损伤性和伤害敏感性疼痛有特殊效果。 SCS经皮植入硬膜外间隙，很少需要切开椎板放置电极。 SCS入院需要进行几天的测试，疼痛得到有效控制后，可移植脉冲发生器继续刺激。 SCS对神经损伤性疼痛损伤敏感性疼痛效果较好。 约80%的患者在测试阶段效果良好，因此可以进一步植入永久电极，追踪观察研究显示，约70%的神经障碍性疼痛患者在置入永久电极后取得了满意的效果。 此外还有深脑刺激(DBS )和运动皮质刺激等刺激方式，可以用痛性障碍和其他各种手段治疗无效的顽固性疼痛患者。 首先，将检查电极以立体方向植入导水管周围灰质和脑室周围灰质区或运动皮质，在影像学上确定无颅内出血，电极位置正确后，经过数天的检查，疼痛缓和后可植入脉冲发生器进行长期刺激。 3、神经外科手术治疗、癌痛的神经外科手术治疗主要有周围神经切除术、背根神经节切除术、背进入区损伤术、脊髓前外侧柱切除术、脊髓正中切开术、丘脑内侧损伤术、纽扣带回损伤术、中脑损伤术、垂体切除术等8。 其中许多因为副作用过大，现在很少使用。 目前背根入髓区损伤术较多，在破坏主要由背根分支外侧部分和后外侧束的兴奋性内侧部分组成的痛觉传导神经纤维的同时，部分保留背根入髓区的抑制性神经结构，感受进入痛觉刺激的纤维局部兴奋性，减弱脊髓网状丘脑路径引起的抑制伤害性神经冲动的感觉。恶性肿瘤引起神经源性疼痛效果较好，但可引起同侧感觉减退。 其他治疗，1，癌肿放疗，部分癌痛应考虑特殊的治疗方法，包括放疗。 可以单独使用，也可以并用。 骨浸润癌痛较为常见，常见的乳腺癌、肺癌、前列腺癌、甲状腺癌及骨髓瘤等骨转移瘤疼痛缓解率可达80%以上。 骨转移癌多伴病理性骨折疼痛，条件允许手术内固定，术后局部放疗。 放疗是头颈部癌的主要根治方法，即使在相当晚期也可以采用大量放疗。 因为如果不抑制肿瘤的生长，癌瘤会比大量放疗反应更加痛苦地发展。 2、细胞水平的治疗，目前细胞水平的疼痛治疗主要有细胞移植治疗和基因治疗，其中许多还处于动物实验阶段。 细胞移植治疗是将体外培养的自体细胞和细胞株移植到体内，在生物微泵的作用下，使这些移植细胞持续分泌抗痛蛋白质、抗痛蛋白质控制因子、酶和信号转导因子，增强抗痛蛋白质的表达，达到镇痛效果。 国外将肾上腺嗜铬细胞、交