酸碱平衡代谢紊乱.ppt

酸碱平衡代谢紊乱,患者王某，男，70岁。主诉：反复咳嗽、咯痰10余年，气促3年，加重1天既往史：有COPD病史10余年，否认冠心病病史。其血气分析和电解质测定结果如下：pH7.40，PaCO267mmHg，HCO3-40mmol/L,血Na+140mmol/L,CL-90mmol/L,问：该患者发生了何种类型的酸碱平衡紊乱？,病案一,病案二,患者李某，男，67岁，主诉：反复胸闷伴气促5年，加重2天诊断为冠心病继发心力衰竭服用地高辛及利尿药数月。血气分析和电解质测定显示：pH7.59，PaCO230mmHg，HCO3-28mmol/L，问：该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？,概念：因各种原因使细胞外液酸碱度的相对稳定性遭到破坏就称为酸碱平衡紊乱。分类：单纯型酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒混合型酸碱平衡紊乱,一、酸碱平衡代谢紊乱概述,酸性物质：气化酸,非气化酸气化酸指碳酸，能分解成CO2和H2O，CO2由肺呼出。非气化酸亦称固定酸，如硫酸、磷酸、尿酸、乳酸、酮体等固定酸必须在体内缓冲以后生成盐，由肾脏排出，以维持体液的酸碱平衡碱性物质：营养物质的分解代谢产生的碱性物质少蔬菜和水果中含有有机酸盐，生物氧化可生成碱性物质,一、酸碱平衡代谢紊乱概述,酸碱平衡调节机制1、血液缓冲系统的缓冲作用碳酸氢盐系统：NaHCO3/H2CO3磷酸氢盐系统：Na2HPO4/NaH2PO4血红蛋白系统、血浆蛋白系统2、肺对酸碱平衡的调节改变肺泡通气量来改变CO2的排出量，并以此调节体内挥发酸H2CO3的浓度。受延髓呼吸中枢的控制，非常迅速。,一、酸碱平衡代谢紊乱概述,酸碱平衡调节机制3、肾脏对酸碱平衡的调节排酸保碱肾脏调节碳酸氢的重吸收及酸碱的排泄。(1)近曲小管泌H+、进行H+-Na+交换，对NaHCO3进行重吸收(2)远曲小管和集合管泌H+、泌K+进行H+-Na+交换和K+-Na+交换(3)近曲小管的NH4+-Na+交换与远曲小管泌NH3小管液中磷酸盐的酸化比较缓慢的过程，作用强大且持久。,一、酸碱平衡代谢紊乱概述,评价酸碱平衡状况的常用指标1、血液酸碱度(pH)动脉血pH为7.357.45。高于7.45为碱血症，低于7.35为酸血症。轻度酸碱失调时，由于人体的代偿作用，或因混合性酸碱失调，pH值可不出现异常改变。必须配合PaCO2或HC03-结合临床资料综合判断，以区别代谢性或呼吸性或混合性。,一、酸碱平衡代谢紊乱概述,2、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）PaCO233-47mmHg。PaCO2是衡量肺泡通气量适当与否的一个客观指标。PaCO2升高，pH降低-呼吸性酸中毒。PaCO2降低，pH升高-呼吸性碱中毒。单纯代谢性酸碱平衡紊乱经肺代偿所造成的PaCO2下降或上升，其值一般不会低于15mmHg或高于60mmHg,一、酸碱平衡代谢紊乱概述,3、标准碳酸氢盐(SB)和实际碳酸氢盐(AB)(1)SB是指血液标本在标准条件下所测得的血浆HCO3-浓度。AB是指实际测得的血浆HCO3-浓度。正常值为22-27mmol/L(2)SB是判断代谢因素的指标。代酸-SB下降，代碱-SB升高。呼酸肾脏代偿后-SB增高；呼碱肾脏代偿后-SB降低。(3)AB受呼吸和代谢两个因素影响。正常情况下AB=SB，ABSB-呼酸；AB75mmHg出现CO2麻醉，也称肺型脑病；颅内压增高可见头痛加重、呕吐、视神经乳头水肿；可伴有兴奋、谵妄、嗜睡、昏迷，或震颤、抽搐、瘫痪。,四、呼吸性酸中毒临床表现,病人有呼吸功能受影响的病史出现一些呼吸性酸中毒的症状血气分析：急性呼吸性酸中毒：pH值明显下降，PCO2增高，血浆HCO3-正常。CO2CP、BE、SB正常或稍增加；慢性呼吸性酸中毒：血液pH值下降不明显，PCO2增高，血浆HCO3-有增加。CO2CP、BE、SB、BB均有增加；血K+可升高。,四、呼吸性酸中毒诊断,积极防治原发病改善肺泡通气根据情况可行气管切开，人工呼吸，清除异物，解除支气管痉挛，祛痰，给氧等措施，呼吸中枢抑制者可适当使用呼吸兴奋剂，给氧浓度不宜过高。人工呼吸（包括机械通气）要适度。慎用碱性药物,四、呼吸性酸中毒急救治疗,五、呼吸性碱中毒,概念因通气过度使CO2呼出过多，导致血浆H2CO3浓度原发性降低。根据其发生速度的快慢可分为急性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒,乏氧性缺氧精神性过度通气中枢神经系统疾病代谢过盛严重肝脏疾病呼吸机使用不当,五、呼吸性碱中毒病因病机,细胞内外离子交换和细胞内缓冲这是急性呼吸性碱中毒的主要代偿方式肾脏代偿调节慢性呼吸性碱中毒时的主要代偿方式,五、呼吸性碱中毒代偿调节,视碱中毒的严重程度和发病的缓急而定。典型表现为过度通气，呼吸加快。碱中毒可刺激神经肌肉兴奋性增高急性而病情轻者，可有口唇、四肢发麻、刺痛，肌肉颤动，头部轻浮感；严重者，眩晕、晕厥、视力模糊、抽搐、意识不清。,五、呼吸性碱中毒临床表现,根据病史和临床表现可初步做出诊断血气分析可以确定诊断。实验室检查见pH值升高，PaCO2、CO2CP降低，SB、BE可下降或正常。,五、呼吸性碱中毒诊断,积极防治原发病降低病人的通气过度如精神性通气过度可用镇静剂。可用纸袋或长筒袋罩住口鼻增加呼吸道死腔，减少CO2的呼出和丧失。也可吸入含5%CO2的氧气。急危重者在有严格监护、抢救条件下，可用药物阻断自主呼吸，然后气管插管进行辅助通气，以减慢呼吸频率和减少潮气量。需对血PH和PaCO2进行严密检测。,五、呼吸性碱中毒急救治疗,六、混合型酸碱平衡紊乱,概念：指两种或两种以上原发性酸碱平衡紊乱同时并存。双重性酸碱失衡两种原发性酸碱平衡紊乱同时并存相加型酸碱失衡相抵消型酸碱失衡三重性酸碱失衡三种原发性酸碱平衡紊乱同时并存根据同时并存,六、混合型酸碱平衡紊乱,双重性相加型酸碱失衡代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒型呼吸衰竭，即低氧血症伴高碳酸血症型呼吸衰竭，因缺氧产生代谢性酸中毒，又因CO2排出障碍产生呼吸性酸中毒；心跳和呼吸骤停，因缺氧产生乳酸酸中毒，又因CO2呼出受阻发生呼吸性酸中毒；急性肺水肿；一氧化碳中毒。,六、混合型酸碱平衡紊乱,双重性相加型酸碱失衡代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒肝硬化患者因过度通气发生呼吸性碱中毒时，若发生呕吐，或接受利尿剂治疗引起低钾血症，可发生代谢性碱中毒；颅脑外伤引起过度通气时又发生剧烈呕吐；严重创伤因剧痛可致通气过度发生呼吸性碱中毒，若大量输入库存血则可因抗凝剂枸橼酸盐输入过多，经代谢后生成HCO3-过多而发生代谢性碱中毒。,六、混合型酸碱平衡紊乱,双重性相抵消型酸碱失衡代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒血浆pH变动不大，甚至在正常范围。血浆HCO3-浓度和PaCO2均显著下降。SB、AB均降低，BE负值增大代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒血浆pH可以正常，也可以略降低或略升高。血浆HCO3-浓度和PaCO2均显著升高。SB、AB均升高，BE正值增大。代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒血浆pH、HCO3-、PaCO2可以是正常的，也可以是升高或降低的。,六、混合型酸碱平衡紊乱,三重性酸碱失衡代酸合并代碱和呼酸代酸合并代碱和呼碱,病案分析,判断酸碱平衡紊乱的基本原则以pH判断酸中毒或碱中毒；以原发因素判断是呼吸性还是代谢性失衡；根据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失衡。,病案分析,病案一COPD患者，pH7.40，PaCO267mmHg,HCO3-40mmol/L,血Na+140mmol/L,CL-90mmol/L。分析：根据病史和PaCO2指标可推测存在呼吸性酸中毒。根据病史，肺心病发生缺氧可发生乳酸性酸中毒，但根据AG值测定AG=140-（90+40）=10mmol/L，可排除该患者有代谢性酸中毒。根据病人pH值在正常范围，HCO3-为40mmol/L，存在代谢性碱中毒。结论：呼酸合并代碱,病案分析,病案二冠心病继发心力衰竭患者，服用地高辛及利尿药数月。pH7.59，PaCO230mmH