门诊胰岛素的应用.ppt

在门诊起始应用胰岛素治疗糖尿病,2,胰岛素治疗的必要性,针对糖尿病发病机制的治疗胰岛素具有超越降糖的多重效应国际权威指南的要求循证医学与临床实践的验证,胰岛素治疗的基本策略,人群界定时机确认方案选择制剂选用疗效判定方案调整,门诊首次启动胰岛素治疗的问题,病人是否接受胰岛素治疗？医生在限定时间能否教会病人用胰岛素？病人能否在限定时间学会用胰岛素？要求：相对简单的胰岛素治疗方法,Case1,35岁女性，2年前体检时发现血糖高:FBG9.6mM,2hBG16.2mM。患者体重正常（H:164cm,W:56kg)，有DM家族史予生活方式干预及格列吡嗪mg+二甲双胍0.5Tid治疗。这1年中患者空腹血糖维持在7.5mM左右，餐后血糖10.516.7mM，1周前查HbA1c8.7%。从初诊至今体重下降3kg（53kg）工作很忙,饮食控制不理想,喜欢简单方便的治疗方案,Case1,该患者的主要问题：发病年龄早，有DM家族史，体重正常使用磺脲类药物+二甲双胍治疗，目前血糖控制未达标，伴体重下降在饮食及活动量基本稳定的情况下血糖波动仍较大目前HbA1c8.7%,Case1,该患者血糖控制未达标的主要原因系内源性胰岛素分泌功能低下治疗方案：二甲双胍、拜糖平治疗方案：二甲双胍基础胰岛素治疗方案：预混胰岛素早晚餐前注射治疗方案：短中长(MDI)胰岛素强化治疗,患者的要求,医生的观点,个人对血糖控制的要求依从治疗方案的能力治疗方案对个人的益处治疗方案对生活方式的影响,重建胰岛素作用的生理模式血糖控制达标减少并发症的危险性,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,PlasmaInsulinU/ml),胰岛素替代治疗方案(MDI),8:00,12:00,8:00,Time,25,50,基础胰岛素,餐时胰岛素,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,PlasmaInsulinU/ml),胰岛素替代治疗方案(1天2次),8:00,12:00,8:00,Time,25,50,Case1,患者不愿采用1天4次胰岛素治疗方案停用SU二甲双胍，改用甘舒霖30R12u早，8u晚,餐前30注射。此后根据血糖检测结果调整胰岛素剂量(14U、12U)，但中餐后偶有血糖偏高，血糖监测结果如下：,Case1,中餐时加服拜糖平，血糖监测结果如下：,如果采用1天2次预混胰岛素治疗方案午餐后血糖控制欠佳，应如何调整治疗方案？中餐前加服短效促分泌剂中餐时加服阿卡波糖,胰岛素作用曲线受每次皮下注射剂量的影响。剂量较小，作用曲线相对较窄，剂量较大，作用曲线相对较宽。,36912,时间（小时）,胰岛素作用(GDRmg/kg/min),可溶性人胰岛素R,24IU,12IU,6IU,Case2,59岁女性，患高血压3年，糖尿病8年，伴糖尿病视网膜病变及周围神经病变。近2年口服二甲双胍500mgTid,格列美脲4mgQD。血糖控制可。体重49kg,BMI:20.4。最近次就诊时，患者述近来记忆力及理解力明显减退，活动后常感胸闷不适，颜面及双下肢浮肿。查FBG5.2,HbA1c6.5%，尿蛋白+，血肌酐168mol/L,ECG示S-T段下移，T波低平。,CGMS监测结果,Case2,该患者的主要问题：女性，糖尿病病程较长，体重偏瘦伴多种糖尿病慢性并发症夜间有无症状性低血糖事件可能存在缺血性心血管疾病根据血肌酐升高，尿蛋白+,Case2,二甲双胍TZD胰岛素,SU格列奈类药物糖苷酶抑制剂,是否需要调整治疗方案？加用ACEI类药物降糖药物是否需要调整？,Case2,停用口服降糖药，改为甘舒霖50R10u早，8u晚餐前30注射，中餐时加服拜糖平50mg。根据早餐前及晚餐前血糖结果调整胰岛素剂量至血糖满意控制剂量为12U，10U3月后复查HbA1c:6.8%,Case2提示,使用长效促泌剂的患者，如果空腹及餐后血糖控制满意，HbA1c达标，要警惕餐前及夜间无症状性低血糖。对于存在多种并发症的老年糖尿病患者，即使口服降糖药物可以维持血糖于满意水平，为避免肝肾功能相对较差而致的药物蓄积，还是改为胰岛素治疗为佳。严格控制血糖可延缓糖尿病微血管病变的发展,而胰岛素类似物的问世使血糖安全达标成为现实。,Case3,62岁男性，8年前诊断为脂肪肝、高血压伴血脂紊乱，予降压及调脂治疗。6年前诊断为糖尿病，予生活方式干预及二甲双胍850mgBid治疗，后因血糖控制欠佳加用瑞格列奈1mgtid，血糖控制可。PE:W86kg,H176cm,BMI:28近1年来血糖逐渐升高，近日查FBG:10.1mM，2hBG:8.4mMHbA1c:8.6%胰岛素释放试验:,UKProspectiveDiabetesStudyGroup.Diabetes1995;44:12491258.,0,20,40,60,0,1,2,3,4,5,6,Timefromrandomisation(years),b-cellfunction(%,HOMAanalysis),n=376,-cellfunctiondeterioratedto28%inUKPDSdiet-treatedpatientsaftersixyears,Lifestyle+二甲双胍,DM诊断确立,Step1,Step2,Step3,2008EASD/ADA高血糖治疗共识