诊断学心电图

.,诊断学（diagnostics）心电图(Electrocardiogram),.,目的要求：,了解心电图的产生机理及描记熟悉正常心电图各波段的正常范围掌握心电图的主要临床应用,.,第一节心电的发生原理与心电向量,.,心肌细胞的电生理学基础,心电向量的概念,.,心肌细胞的电生理学基础,1、极化阶段,2、除极阶段,3、复极阶段,+,+,+,-,+,-,.,心肌细胞的除极与复极,+,-,除极,复极,极化状态,-,+,开始除极,继续除极,-+,+-,-,+,除极完成,+,-,去极化状态,-,+,开始复极,+-,-+,继续复极,+,-,极化状态,.,动作电位曲线,.,心电向量的概念,（一）向量（二）瞬间综合心电向量,.,心脏特殊传导系统示意图,.,心室除极程序与各瞬间向量,.,摸拟空间心向量环,.,（三）立体心电向量环,1、P向量环心房除极2、QRS向量环心室除极3、T向量环心室复极,.,第二节心电图的导联以及心电图的形成,.,常规心电图导联,其他心电图导联,.,常规心电图导联,心电图的形成,联接方式及导联轴,心电轴和钟向转位,.,常规十二导联,双极肢体导联,心前区导联,加压单极导联,.,标准双极肢体导联,正极负极左手腕右手腕左脚踝右手腕左脚踝左手腕,.,标准双极导联的连接方式,.,加压单极导联,正极负极aVR右手腕左手腕+左脚踝aVL左手腕右手腕+左脚踝aVF左脚踝左手腕+右手腕,.,加压单极导联的连接方式,.,导联轴,肢体导联导联轴,.,心前区导联,正极负极V1胸骨右缘第4肋间V2胸骨左缘第4肋间V3V2与V4连线中点V4左锁骨中线第5肋间V5左腋前线V4水平处V6左腋中线V4水平处,左手腕+右手腕+左脚踝,.,胸前导联探查电极的位置,.,心前区导联的连接方式,.,心电图导线连接,红线-右上肢黄线-左上肢绿线-左下肢黑线-右下肢白线带吸球-胸前区,.,心电图的形成,立体心电向量环的第一次投影心电向量图形立体心电向量环的第二次投影心电图波形,.,立体心电向量环的第一次投影,.,额面心量环与肢体导联心电图的关系,.,横面心向量环与胸导联心电图的关系,.,心电轴和钟向转位,心电轴,钟向转位,.,心电轴,心电轴：心室除极时产生的总QRS综合向量所指的方向。正常：左下,电轴偏移：轻、中、重度左偏或右偏、电轴不确定。,.,正常心电轴与其偏移,.,心电轴,判定心电轴的方法：,1、目测法：,根据肢体I、III导联QRS波群的主波方向，估测心电轴的大致方位。,2、计算法：,.,平均心电轴的目测法,.,振幅法测定心电轴,.,钟向转位,钟向转位：指心脏沿其长轴方向发生逆时针或顺时针的转动,.,.,其他心电图导联,（一）监护导联（二）附加导联,.,思考题,解释导联、心电轴、心脏钟向转位的概念列举常规心电图十二导联的连接方法,.,第三节正常心电图,.,心电图各波段的组成和命名,心电图的测量方法,正常心电图的波形特点,.,心电图各波段的组成和命名,1、P波：代表心房除极,.,心电图各波段的组成和命名,QRS波群的命名,2、QRS波：代表心室除极,.,心电图各波段的组成和命名,请为下列QRS波命名：,.,3、T波：代表心室复极4、U波：5、ST段：心室除极结束到心室复极开始6、P-R间期：激动从窦房结传到心室所需的时间7、Q-T间期：心室除极、复极所需的总时间,心电图各波段的组成和命名,.,心电图各波段的组成和命名,.,走纸速度：25mm/s横线每小格0.04s定准电压：1mv纵线每小格0.1mv,心电图的测量方法,.,.,心电图的测量方法,工具：两脚规测量项目：,各波、段、间期的电压和时间,心率的计算,.,电压、时间的测量,波幅的测量,.,波宽的测量,.,S-T段移位的测量,取T-P段为对照基线，QRS波起点为对照点ST段移位时，取J点后0.060.08S为测量点,.,J点,S-T段移位的测量,.,各段及间期的测量,P波起点到Q波起点P-R间期Q波起点到T波终点Q-T间期,.,心率的计算,.,正常心电图的波形特点,1、心率和心律：正常为窦性频率范围：60100次/分,.,2、P波：形态：钝圆形，可有轻度切迹，峰距0.04s、56导联直立aVR导联倒置：一般0.11s，多在0.06-0.10s之间：0.25mv,正常心电图的波形特点,窦性P波,时间,电压,.,3、P-R间期时间：0.12-0.20s,正常心电图的波形特点,.,正常心电图的波形特点,4、QRS波Q波：主波向上的导联：q波应小于同导联R波的1/4时间：小于0.04S坏死性Q波（异常Q波、病理性Q波）,心梗的典型体征,.,正常心电图的波形特点,4、QRS波主波形态：、aVF、46导联主波向上16：R波逐渐增高，S波逐渐变浅时间：0.06-0.10s之间，0.11s：,电压,.,正常心电图的波形特点,6、ST段：正常：位于基线上，可有轻度偏移S-T段压低：在R波为主的导联上不应超过0.05mvS-T段抬高：不应超过0.1mv（除胸导联可抬高不超过0.3mv外）,.,7、T波：.形状：.方向：多与QRS波群的主波方向一致.时间：0.05-0.25s振幅：大于同导联R波的1/10,正常心电图的波形特点,.,T波形状,.,正常心电图的波形特点,8、U波：时间：0.16-0.25s电压：0.05mv方向：与T波一致,9、Q-T间期：时间：0.32-0.44s,.,思考题：,1.解释下列概念：QRS波、ST段、QT间期、异常Q波、肺型P波、P-R间期、二尖瓣型P波QRS波的命名原则P波、P-R间期和QRS波的正常值,.,第四节异常心电图,.,目的要求:,房室肥大、心肌缺血、心肌梗死、常见心律失常尤其是房颤、期前收缩和急性心肌梗死的心电图特征正确解释二尖瓣型P波、肺型P波、窦性心律、代偿间歇(完全性和不完全性)、多源性室性期前收缩、房颤、逸搏、文氏现象、预激综合征等正确阅读并识别上述异常心电图,.,心房、心室肥大,.,心房肥大,心室肥大,左心房肥大,右心房肥大,双心房肥大,左心室肥大,右心室肥大,双心室肥大,.,左心房肥大,心电图特点：,双峰型P波，峰距0.04s，P波时间0.11s，电压正常，以在、aVF导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”,.,左心房肥大,.,右心房肥大,P波尖而高耸，振幅0.25mV，在II、III、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波”常见于慢性肺源性心脏病及某些先天性心脏病,心电图特点：,.,右心房肥大,.,双心房肥大,心电图特点：,异常高大，又增宽呈双峰型的P波常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病,.,双心房肥大,.,（一）左室高电压的表现1、RV52.5mV或RV5+SV14.0mV（男性）或3.5mV（女性）、aVL1.2mV或aVF2.0mV3、1.5mV或R+S2.5mV,左心室肥大,.,（二）QRS总时间0.10s（三）额面心电轴左偏，但一般不超过-30（四）ST-T改变,心电图特点：,左心室肥大,.,左心室肥大,.,右心室肥大,（一）右心室高电压的表现1、RV11.0mV或RV1+SV51.2mV2、V1导联R/S13、aVR导联R/S1或R0.5mV,心电图特点：,.,心电图特点：,右心室肥大,（二）QRS时限多正常，VATV10.03s（三）额面平均电轴90（重症可110）（四）ST-T改变,.,右心室肥大及心肌劳损,.,双心室肥大,大致正常的心电图一侧心室肥大图形：多为左室肥大的图形同时表现为双侧心室肥大,心电图特点：,.,双侧心室肥大,.,心肌缺血,.,心肌血供下降心肌除极和复极,影响,ST段改变,心电图表现,T波改变,.,T波改变,T波高大直立心内膜下心肌缺血,.,T波改变,T波倒置心外膜下心肌缺血,冠状T波,.,T波低平或双向双侧心内膜下心肌缺血心内膜和心外膜下心肌同时缺血,T波改变,.,ST段改变,ST段移位心内膜下心肌缺血ST段下移0.05mv心外膜下心肌缺血ST段抬高0.1-0.3mv,水平型或下斜型下移,弓背向上型,.,缺血型ST段的形态,水平型下斜型低垂型,.,心肌梗死,.,基本图形,缺血型改变,损伤型改变,坏死型改变,T波倒置,ST段抬高,坏死型Q波,可逆,不可逆,.,心肌梗死的图形演变,早期（超急性期或梗塞前期）急性期充分发展期（也称近期）陈旧期（愈合期）,.,急性心肌梗塞的图形演变,.,.,心肌梗塞的定位诊断,下壁,侧壁,前间壁,前壁,广泛前壁,（膈面）,以“异常Q波”出现的导联为定位标准V1、V2、V3导联-前壁、前间壁V1-V6导联-广泛前壁、aVF导联-下壁心梗,.,.,.,心律失常,.,心脏的传导体系,.,分类（一）,激动起源异常,窦性心律失常过速、过缓、不齐、停搏、病窦异位心律：主动性异位心律：期前收缩、心动过速扑动与颤动被动性异位心律：逸搏以及逸搏心律,.,激动传导异常,分类（二）,传导障碍：窦房传导阻滞房室传导阻滞房内传导阻滞室内传导阻滞异常传导途径：预激综合症,.,窦性心律失常,.,正常窦性心律,特点：,.,.,正常窦性心律,.,窦性心动过速,特点：,.,窦性心动过速,常见于：,生理：运动或情绪激动、过量烟、酒、浓茶及咖啡病理：发热、贫血、甲状腺机能亢进、休克、心力衰竭、心肌炎、或应用肾上腺素、阿托品、硝甘油等药物后,.,窦性心动过速,窦性心动过缓,.,窦性心动过缓,特点：,.,常见于：,窦性心动过缓,生理：运动员、老人或睡眠情况下病理：颅内压增高、病态窦房结综合症、青光眼、低温麻醉、垂体或甲状腺功能低下、洋地黄过量及应用受体阻滞剂,.,特点：,窦性心律不齐,.,窦性心律不齐,常见于：,生理：青少年、自主神经功能失调、更年期综合症病理：器质性心脏病、洋地黄中毒,.,窦性心动过缓及窦性心律不齐,.,快速心律失常,.,期前收缩,房性期前收缩,提前出现P波，其形态与窦性P波稍有差异2.P-R间期0.12s期前P波后的QRS波群通常正常4.房性早搏后多有一不完全性代偿间歇,.,.,房性早搏伴室内差异性传导,.,期前收缩,房室交界性期前收缩,.,房室交界性早搏呈三联心律,.,室性期前收缩,期前收缩,.,.,室性早搏,.,期前收缩,临床意义,.,阵发性心动过速,.,阵发性心动过速,特点：,.,阵发性室上性心动过速,以早搏形式出现连续3个或3个以上快速匀齐的QRS波，形态为室上性2.频率为160240次分左右3.常有继发性ST、T改变,.,.,阵发性室上性心动过速,.,1.以早搏形式出现连续3个或3个以上宽大畸形的QRS波2.节律整齐，频率约为150220次分3.有时可见正常节律的窦性P波,阵发性室性心动过速,.,.,阵发性室性心动过速,.,扑动和颤动,是一种较阵发性心动过速频率更快的异位快速心律失常频率常在250600次/分,.,心房扑动,1.P波消失，代之以锯齿样且形态一致F波，频率240400次/min2.QRS波群呈室上性型3.房室传导比例位2:14:1，固定或不固定,.,.,心房扑动（呈21下传）,.,心房颤动,.,.,心房颤动,.,心室扑动与颤动,基本图形以及等电位线消失心室扑动：QRS-T波被波形一致的大正弦波代替频率：200-250次/分心室颤动：QRS-T波被形态、振幅、时限均不规则的颤动波代替频率：180-500次/分,.,心室扑动,心室颤动,停搏,.,心室扑动与颤动,.,缓慢心律失常,.,逸搏与逸搏心率,在规律的心脏节律中突然延迟出现的单个或连续的心搏1-2个出现时称为逸搏，连续3个获3个以上称为逸搏心率,.,房室传导阻滞,度房室传导阻滞,.,I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）,.,房室传导阻滞,度房室传导阻滞,规律的P-QRS-T节律中出现QRS波脱落，按脱落的特点分为：度型房室传导阻滞（文氏现象）度型房室传导阻滞,.,度型房室传导阻滞,.,II度房室传导阻滞（I型）,.,度型房室传导阻滞,.,II度房室传导阻滞（II型）,.,度房室传导阻滞,P、QRS波规律出现，但两者之间无固定关系心房率大于心室率,.,III度房室传导阻滞,.,预激综