12ATLS创伤高级生命支持.ppt

ATLS创伤高级生命支持,什么是ATLS？,ATLS是一门如何快速安全有效的救治创伤病人的课程，此课程包括以下创伤救治的基本知识快速准确的评价病人的基本状况对病人进行生命复苏和稳定病情合理安排病人转科转院（包括时机、方式、内容等）确保向病人提供最佳的救护措施，并且在对病人进行基本状况评价、生命复苏以及转科转院的过程中保证这些措施实施的质量,学习掌握ATLS的必要性,随着社会的发展，创伤已成为年轻人群的第一死因，严重影响了社会生产力和社会经济的发展。所以，如何预防创伤的发生和提高创伤的救治水平，是我们面临的艰巨任务,学习掌握ATLS的必要性,创伤后死亡高峰期第一个高峰：创伤后数秒至数分钟内。主要见于脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管损伤第二个高峰：创伤后数分钟至数小时内。多见于硬膜外、硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血第三个高峰：创伤后数天至数周。死亡原因为创伤后感染、器官功能衰竭、MODS等严重并发症,学习掌握ATLS的必要性,创伤后抢救黄金时间创伤后数分钟至数小时内，与第二个死亡高峰期重合强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低,ATLS的起源及发展,ATLS起源于1976年1980年ATLS课程在美国医师协会（ACS）的资助下第一次面向世界授课现在全球每年有24,000名医生接受ATLS课程的培训。ATLS课程内容大概每4年修订一次，并且增加一些实际可行的新的评估治疗方案基于ATLS培训计划的基本概念，又开创了“PreHospitalTraumaLifeSupport”（PHTLS），及针对护士的“AdvancedTraumaCareforNurses”(ATCN),ATLS原则,创伤处理必须掌握三个原则：优先处理原则不必因诊断不明确而延误有效的治疗的原则详细的病史对急性创伤病人的评估在一开始时是不必需的,ATLS必须掌握的抢救技术,对多发创伤的病人进行初级和二级评估建立病人的通气道并实施人工呼吸成人和婴儿的经口腔/鼻腔气管插管脉搏血氧定量和呼气二氧化碳测定环甲膜切开术对休克病人的评估和处理，特别是威胁生命的出血的识别深静脉穿刺术/静脉切开术胸腔穿刺和胸腔置管行胸腔减压心包填塞的识别和心包穿刺,ATLS必须掌握的抢救技术,胸外伤在临床和影像学上的识别腹腔灌洗、超声和CT对腹部病变的评价合并颅脑损伤病人的评估和治疗，包括Glasgow昏迷指数的使用和CT在颅脑损伤中的应用头颅和面部外伤的体格检查脊髓保护，以及脊髓损伤的临床和影像学评估骨骼肌肉系统损伤的评估和处理烧伤面积和深度的评估和容量复苏,ATLS基本程序,准备分类与首次评估复苏首次评估及复苏相关辅助检查二次评估二次评估相关辅助检查复苏后处理及生命体征监测专科治疗,ATLS基本程序-准备,准备原则：在院内准备阶段，所有准备都必须适用于创伤病人的快速复苏治疗设备：专门的复苏的区域；合适的气道设备；加温的静脉用晶体液；合适的监护设备；良好的防护设施人员：快速启动创伤救护组；呼叫其他医疗协助部门；实验室和影像科的快速应答协调：和创伤中心，110及其他医院之间完善的转运机制,有组织的团队工作,队长：协调,指挥复苏、评估患者,对所需程序/研究进行序监控患者的病程其他医师为团队成员护士,治疗和复苏程序的优先顺序,即刻/潜在的生命威胁1.高优先顺序的领域气道/呼吸休克/外出血脑出血颈椎创伤,反复再评估,动态过程一些损伤需要时间才能表现出来在诊疗过程中患者任何情况的突发恶化，都必须使程序转入“ABCDEs”,监测,生命体征脉搏氧含量出入量实验室:动脉血气HCT中心静脉压,ATLS基本程序-分类与首次评估,ATLS基本程序-分类与首次评估,分类:I级创伤：严重创伤病人，伴有生理紊乱或脏器部位损伤，需要急诊手术或救命处理II级创伤：中度创伤病人，伴有潜在的生命危险或肢体威胁非创伤服务收治：医院收治的无生命危险的、个别器官创伤性损伤。病人不存在常规的外科手术需求，只是常规处理（但可能存在创伤升级可能）,ATLS基本程序-分类与首次评估,I级创伤SBP90和/或在送往医院途中接受输血GCS12或进一步恶化的GCSRR308RTS（校正的创伤积分）11头部枪伤开放性骨盆骨折邻近膝盖/肘关节的穿透性损伤肢端无脉搏创伤性瘫痪气道异常或气管插管病人连枷胸,ATLS基本程序-分类与首次评估,II级创伤1120英尺汽车对行人创伤、驾驶室内的创伤邻近手腕/踝关节切割伤创伤伴随烧伤多处骨折/开放性骨折骨盆骨折/挤压受伤出现喷出/倾翻性呕吐医院之间转诊，创伤发生24小时使用华法令的创伤病人/妊娠的创伤病人,ATLS基本程序-分类与首次评估,分类与首次评估的“ABCDE”：A气道维持及颈髓保护B呼吸和通气C包括循环维持及出血控制D残疾评估：神经系统状况E暴露/环境控制：将病人衣服完全脱去，但要避免低体温,ATLS基本程序-分类与首次评估,首次评估分类中应注意特殊人群优先处理儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相对体表面积大孕妇：存在解剖结构和生理功能的改变老人：生理功能的储备减少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周围血管疾病及合并用药史,初次检测,A气道伴随颈椎保护B呼吸和通气C循环和出血控制D残疾神经状态E暴露/环境控制,A气道伴随颈椎保护B呼吸和通气C循环和出血控制D残疾神经状态E暴露/环境控制,Q:什么原因导致了呼吸道的伤害?Q:什么是明确的气道控制适应症?,评估,确定开放气道对气道梗阻的快速评估异物,颜面的/下颌骨的/气管的/咽喉部的撕裂及骨折,治疗,抬起下颌/推下巴清除呼吸道异物插入口咽管/鼻咽管建立确定的人工气道1.经口气管/鼻咽气管内插管2.手术环甲软骨切开,保护颈椎,当建立呼吸通道时手法固定颈椎于一个适合的位置是十分必要的,重要的注意事项,颈部检查不能除外颈椎损伤假定在多系统损伤的患者中存在颈椎的损伤,特别是在锁骨以上钝性损伤并伴有意识水平的改变,缺陷,设备损坏麻醉后不能插管伴有外科手术通气困难未知的喉部骨折/气道的横断面不完全,A气道伴随颈椎保护B呼吸和通气C循环和出血控制D残疾神经状态E暴露/环境控制,Q:在最初的检查时什么损伤会引起急性的通气障碍?,损伤可以在初次检测中得到鉴别,评估,视诊/触诊/听诊/叩诊暴露颈部和胸部呼吸节律和深度视诊和触诊:气管偏斜?对称？胸部运动?辅助呼吸肌肉?损伤的征象?皮下气肿?发绀?胸部听诊叩诊:浊音?过清音?,治疗,给予高浓度氧使肺泡通气缓和张力性气胸:针刺减压/放置胸导管开胸术的适应症封闭开放性气胸脉搏血氧饱合度,重要的注意事项,胸导管需要经常检查应该进行胸部X光片检查,缺陷,如果通气问题是由于气胸导致,在MV引导下进行插管会导致病情恶化这个过程本身会导致气胸,A气道伴随颈椎保护B呼吸和通气C循环和出血控制D残疾神经状态E暴露/环境控制,Q:什么因素提供了受伤患者的血液动力学改变的证据？,这些因素包括,颈动脉搏动存在SBP60mmHg股动脉搏动存在SBP70mmHg桡动脉搏动存在SBP80mmHg外出血在初检中检出并给于控制手术干预控制内出血,Q:什么损伤可能造成急性循环障碍?,这些损伤包括,外/内出血伴有低血容量性休克大量血胸心包填塞,评估,鉴别外出血的来源鉴别内出血的潜在来源脉搏/皮肤颜色,毛细血管再灌注/血压,治疗,在外出血部位采用直接加压法.内出血是否需要手术干涉?建立静脉通路/中央/IO液体复苏/输血,重要的注意事项,损伤后的低血压必须在得到了其他方面的证明才能被认为是原发性低血容量,缺陷,老年人儿童运动员和其他慢性病患者对容量丢失的反应与此不同,A气道伴随颈椎保护B呼吸和通气C循环和出血控制D残疾神经状态E暴露/环境控制,评估,意识丧失分级用AVPU标准Alert灵敏的Voiceillicitsresponse不正常的声音反映Painillicitsresponse不正常的疼痛反应Unresponsive无应答GCS瞳孔大小,等圆和反射,治疗,插管并且允许轻度的过度通气给予静脉甘露醇(1.5-2.0g/kg)安排脑CT,重要注意事项,患者的血液动力学情况不稳定的时候CT检查被禁忌意识水平的丧失是由于以下情况:a.大脑的氧和作用下降(A,B)b.脑灌注下降(C)c.直接脑损伤(D)d.酒精/药物首先应除外低氧血症和低血容量重新评估,缺陷,急性硬膜外出血的中间清醒期重新评估是很重要的,A气道伴随颈椎保护B呼吸和通气C循环和出血控制D残疾神经状态E暴露/环境控制,暴露/环境控制,完全脱掉患者的衣服.防止体温过低受伤患者可能处于体温过低的状态,复苏,逆转对患者声明威胁最大的状况最大程度提高患者的生存率,关于初检和复苏的辅助检查,心电检测导尿管胃管检测:动脉血气/脉搏血氧计/血压X-线片:胸部X线片/骨盆/颈椎诊断性腹腔灌洗腹部超声波扫描,次要检测,直到以下情况发生则开始次要检测:完成主要监测/复苏成效已经很好的建立起来了/患者显示出正常的生活机能全身评估完整的病史和物理检查对所有生命体征的再评估获得了具有指征的X线片每一个孔口的导管和指示区,次要检测,病史:详细的病史过敏以往和现在的用药情况既往疾病/怀孕末次进食事件/与创伤相关的环境因素机械/钝伤/穿透伤/烧伤/冻伤/危险环境体格检查,缺陷,面部肿胀或面部损伤的患者或伴有昏迷的患者全面的眼部检查可能被忽视颈部的顿挫伤其临床症状和体征往往要一段时间后才能表现出来(例如颈动脉内膜的损伤)对于昏睡的患者不能鉴别出颈神经根/臂丛的损伤脊柱固定在坚硬的板或颈环上褥疮可能不被发现儿童经常表现出明显的胸腔结构损伤的证据但没有明确的胸部骨骼损伤,缺陷,最初腹部检查正常不能除外有明显的腹部损伤继发于酒精/药物的大脑感觉中枢损伤有一定危险性腹膜外器官损伤较难鉴别女性尿道损伤较难发现骨盆骨折导致的出血往往难于控制并可能导致危及生命的大出血包括肢体骨的骨折难以诊断多数诊断性和治疗性的操作可能升高ICP,ATLS基本程序-复苏,复苏原则：把抢救生命放在首位尽可能保存或修复损伤的组织与器官，并恢复其功能积极防治全身与局部各种并发症,ATLS基本程序-复苏,A：维持气道与颈椎保护建立鼻/口咽通气道能保持有意识病人的气道通畅颅脑外伤昏迷或GCS=8的病人如果没有保持气道通畅的能力，则应该建立永久人工气道假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤（颈椎保护）,ATLS基本程序-复苏,B：呼吸与通气支持创伤患者都应该行氧疗；脉搏血氧计对于确定血氧饱和度较有价值及时发现引起呼吸通气障碍的创伤：张力性/开放性气胸、连枷胸、肺挫伤、血胸注意：张力性气胸会严重而急剧的影响到患者的通气和循环，正压通气往往使病情加重；因此，一旦怀疑，应该立即行胸腔减压术,ATLS基本程序-复苏,C：循环与止血稳定循环：胸外心脏按压、建立静脉通路、复苏药物、电除颤、液体复苏等失血是创伤患者最常见的死亡原因：积极和持续的容量复苏不能代替机械或手术止血，通过直接压迫或手术止血是至关重要的低体温问题：对于创伤病人来说，低体温是一种致死的并发症，所以应该采取积极措施保持病人体温恒定,ATLS基本程序-首次评估及复苏辅助措施,多功能监护尿管胃管实验室检验FAST（超声图于创伤的重点检查FocusedAssessmentwithSonographyforTrauma）及X线检查,13sec.,ATLS基本程序-二次评估,时机：生命体征平稳后目的：明确诊断（伤部、伤型、伤因、伤情）内容：病史查体GCS评分创伤评分辅助检查方法：HeadtotoeTubesandfingersineveryorifice,ATLS基本程序-二次评估,病史：向患者的亲属、现场救治人员询问病史和创伤发生的情况,包括:受伤原因、时间、地点、姿势、受伤机制、伤后局部和全身表现、处理经过等。需特别注意：“AMPLE”A:AllergiesM:MedicationcurrentlyusedP:Pastillness/PregnancyL:LastMealE:Events/Environmentrelatedtotheinjury,全身检查:先检查伤员的神志、呼吸、脉搏、血压等生命体征，然后对各系统作全面仔细检查，确定有无休克、重要脏器伤或多发伤如伤员有危及生命的严重损伤或并发症，应先采取相应的急救措施，待伤情好转后再作全面检查,ATLS基本程序-二次评估,ATLS基本程序-二次评估,局部检查：注意局部形态改变、解剖差异、机能丧失等情况，确定损伤部位、性质程度和范围对闭合伤要查明深部重要组织器官有无损伤对开放伤要了解伤口形状、大小、深度、出血情况、污染程度、有无异物存留、以及深层重要组织器官损伤情况,ATLS基本程序-二次评估,创伤救治评分为三个阶段：院前评分系统包括创伤指数(TI)、创伤积分(TS)、校正创伤积分(TRTS)、现场分类的校正创伤积分(TRTS)、CRAMS法(包括循环、呼吸、腹压痛、运动、语言)及院前指数(PHI)院内评分系统包括损伤严重度积分(ISS)、解剖要点评分(AP)及ICU评分系统。ISS和AP是以AIS(简明损伤定级法)为基础，而ICU评分系统则主要指急性解剖生理和慢性健康状态评估法APACHE和APACHE综合评分系统即生存概率(Ps)，包括TRISS法和A5COT法等,ATLS基本程序-二次评估,格拉斯哥昏迷评分法G1asgowcomascal,ATLS基本程序-二次评估,校正的创伤积分(RevisedTraumaScore，RTS)=GCS+RR+SBP,维持循环功能维持呼吸功能维持水、电解质平衡及酸碱平衡监测肾功能胃肠系统保护监测颅压,ATLS基