麻醉科操作常规.ppt

麻醉科操作例行程序、气管插管操作例行程序、1 .适应证(1)严重低氧血症和高CO2血症等其他原因需要较长时间的机械通气，不考虑进行气管切开的患者。 (2)不要自行清除上呼吸道分泌物、胃内逆流物、出血，随时误吸危险者。 (3)下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引。 (4)上呼吸道损伤、狭窄、闭塞、呼吸道漏等影响正常通气者。 气管插管的操作通常是(5)由于诊断和治疗的需要，在短时间内反复插入支气管镜的人，为了使患者的痛苦和操作变得容易，也可以进行气管插管。 (6)患者自主呼吸骤停，紧急建立了人工气道机械通气者。 (7)外科手术和麻醉，需长时间麻醉的手术，低温麻醉和控制性低血压手术，一些口腔内手术预防血性分泌物气道阻塞，特殊手术体位等。 气管插管操作一般，2 .禁忌症无绝对禁忌症。 但是，由于有喉急性炎症，插管会扩散炎症，所以必须注意的是，喉有严重浮肿的人不能接受喉人工气道术，严重的凝血功能障碍是血液凝固功能被纠正后应该进行的巨大动脉瘤，特别是位于主动脉弓部的主动脉瘤，插管有动脉瘤破裂的可能性， 慎重，如需插管，操作柔软熟练，患者应安静，避免咳嗽或躁动，如有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜经鼻气管插管。 气管插管操作通常按3 .步骤准备喉镜、气管插管、联络管、导管芯、牙垫、开口器、吸引器、简易呼吸器、注射器、插管钳、局部麻醉药、喷雾器、吸氧设备等。 经口气管插管：对心率呼吸突然停止或昏迷的急救患者，只要有条件应立即进行气管插管，通常在直视下应用喉镜进行经口气管插管。 气管插管的操作通常为(1) .插管前的准备：1)插管所需的设备的准备和检查。 2 )选择合适的气管内导管，各准备一根相邻规格的导管，在袖带上进行空气和排气实验。 3 )在气管导管前端涂抹润滑油备用。 4 )检查气管内气管的位置，确认是否在气管内。 如果气管内管内持续呼吸凝集的水分，按下胸廓，接受从导管排出气体的简易呼吸器的人工换气，可以听到胸廓上升的两肺部呼吸音，上腹部没有气息。 气管插管的操作通常是5 )用胶带固定导管和牙垫，与患者的脸部固定。 6 )气管插管过程中，每次操作中断呼吸的时间不得超过30-45s。 一次操作不成功，应立即给予口罩纯氧后重复上述步骤，气管插管操作通常为4 .并发症和处理(1)。 插管后咳嗽处理：静脉注射少量利多卡因和肌松药，控制呼吸，能迅速解除胸壁肌强直。 如果导管接触到隆起，将气管导管从气管的中段退出，气管插管的操作通常称为(2)心血管反应为插管应激反应，在喉镜和插管操作之间发生血压上升和心动过速反应，可诱发心律失常。a的预防和处理。 采取深麻醉深度，在插管前适量投用麻醉性镇痛药(芬太尼)来加深镇痛b .尽可能缩短喉镜的操作时间c .呼吸道表面麻醉，在插管前用4%利多卡因或1%十二烷喷雾喉气管，通常可以显着减轻插管引起的心血管反应的气管插管操作， d .放置喉镜1min前静脉注射利多卡因1mg/kg可有效抑制喉部反射，插管引起的心血管系统应激可能与利多卡因加深全身麻醉、抑制气管反射的作用有关e .在气管插管操作前应用血管扩张药和肾上腺受体阻滞药， 减轻患者心血管反应的一种方法，一般以性能强和时效短的药物为标准，所用药物为硝普钠、硝基甘油、艾司洛尔等，应注意应用中药物剂量与麻醉药物的相互作用。气管插管的操作通常为(3) .气管导管误入食道(4) .对于误咽内容物呕吐的危险性高的患者，在气管插管时优选半坐位或者头高脚位。 (5) .无喉痉挛和支气管痉挛的软操作和唾液，血液等可以减少喉痉挛的发生。 静脉注射少量胆碱是处理严重喉痉挛的有效措施。 气管导管刺激气管可诱发相当强的支气管痉挛，加深2受体激动剂、肾上腺素或麻醉可缓解。 气管插管操作通常为(6) .预防颅内压上升的措施为：a .包括顺利面罩通气、预防插管前缺氧的静脉麻醉诱导剂应适量b .达到完全肌肉松弛后插管c .插管前预防利多卡因插管反应d .成功插管后脑血管收缩药、 例如投用硫戊烷、芬太尼、咪达唑仑等，根据麻醉恢复室的工作常规，【监测设备】在各床上安装血压、脉搏、氧饱和度和心电监测仪。 必要时还应配备直接动脉加载和中心静脉加载装置、呼气末二氧化碳浓度测定、肌肉松弛药物监测仪。 麻醉复苏室的工作一般需要治疗器械和药品1 .床旁吸氧装置(麻醉器等)、吸痰器、吸痰管、口咽通气道、开口器、气管插管器具、气管切开器具、心脏除颤器等。 2、复苏室应配备常用的急救复苏药，有明显的标志，禁止混合。 麻醉复苏室工作规律，二是工作人员1 .体制：复苏室由麻醉科统一指导，由分管的主治医生和护士共同管理。 复苏室白天开放较多，也可24小时开放。 2、医生：麻醉科医师负责麻醉患者完全康复，由此决定回病房和外科ICU的时间。 3 .护士：完成复苏室的日常监测和治疗。 工作量约1名护士可护理23名病人。 需要配备护理人员和护理人员负责卫生工作。 麻醉复苏室的工作通常是三、入室治疗1 .需要恢复的麻醉患者，由麻醉医师和接受治疗的手术医师护送复苏室，向值班护士介绍患者的基本情况，护士制作入室记录。 2 .入室后常规医师指示：麻醉医师发出医师指示，内容如下： (1)吸氧：吸氧量方式(气管导管内t型导管、面罩或鼻咽导管) (2)生命体征监测和记录(视情况每515分钟1次)麻醉复苏室工作一般；(3) 气管导管的护理(4)输血、补液的种类和量与速度(5)心电图监测(6)用药(7)特殊监测。 麻醉复苏室工作通常由4 .入室后麻醉护士负责具体监测、治疗和记录： (1)体温、血压、脉搏、呼吸和SpO2； (2)苏醒状况：有无反应，昏迷，苏醒(3)通气状况：人工呼吸包括气管插管、气管切开在内的自主呼吸包括气管插管、气管切开、口咽通气、鼻咽通气。 必须通知麻醉医生存在收缩压 150mmHg (见术前值或波动 30mmHg )的情况的呼吸 30次/分钟或 120次/分钟或60次/分钟其他特殊情况。 麻醉复苏室工作通常为四、离室1 .手术患者恢复后麻醉完全恢复，达到离室标准，护士提出离室要求，经麻醉医师批准后可离室。 2 .门诊中，小手术患者携家人回家，离室前由手术医师出示离室后医师的指示和治疗药物的处方，由护士向家人说明回家后的注意事项。 麻醉复苏室的工作通常是3 .患者回到原来的病房，由麻醉护士、医生护卫，交给原来的病房护士继续术后的治疗和护理。 4 .部分患者经复苏室的观察和处理，病情不稳定或恶化，出现严重并发症，由复苏室护士提出，麻醉医师和手术医师讨论后转移到外科ICU加强监测和治疗。 麻醉复苏室工作一般，附属：离室标准1 .呼吸面：咳嗽反射恢复，患者呼吸道畅通，转头可清除呕吐物，呼吸平稳，吐痰者可返回原病房。病情严重无法保持呼吸器通畅，依靠气管插管和气管切开的患者需要转移到ICU。 麻醉复苏室工作常规，2 .循环系统：血流动力学指标稳定者可回原病房门诊患者站立行走，体位性低血压者可回家患者需要升压药物维持血压时，此类患者不中断监测和治疗转入ICU。 麻醉复苏室的工作通常是3 .意识状态：患者意识清晰，有正确的方向性，需要帮助时可以叫护士，到这种状态后可以回到原来的病房的患者意识清晰但是头晕，还需要仔细观察的患者还需要支持和控制呼吸在复苏室使用麻醉镇痛剂的患者应在药物作用达到高峰后返回原来的病房。 麻醉复苏室的工作通常为4 .区块麻醉：脊柱管内麻醉患者，运动功能和本体感觉恢复后才能回到原来的病房。 但要注意移动患者时会发生体位性低血压。 中心静脉穿刺置管操作通常为适应症1 .监测中心静脉压(CVP )2.快速补液、输血或血管活性药物给药3 .胃肠外营养4 .插入肺动脉导管，中心静脉穿刺置管操作通常为5 .血液透析、 进行过滤或血浆置换6 .使用造成周围静脉硬化的药物7 .穿刺外周静脉不能建立静脉通道8 .特殊用途，如心导管检查、安装起搏器等，中心静脉穿刺置入的操作通常为二、禁忌症1 .出血倾向(禁止锁骨下静脉穿刺)。 2 .局部皮肤感染(选择其他深静脉穿刺部位)3.胸廓畸形和严重肺疾病如肺气肿等，禁止锁骨下静脉穿刺，中心静脉穿刺置入操作通常三、术前1 .置入前应明确适应证，检查患者凝血功能。 对冷静的患者，要得到患者的协助，给予适当的镇静。 准备除颤器和相关的急救药品。 2穿刺器械准备：包括消毒品、深静脉穿刺手术包、穿刺针、导丝、扩张管、深静脉导管、缝合针丝等肝素生理盐水和局麻药品。 中心静脉穿刺置管操作通常为四、颈内静脉穿刺置管操作步骤1 .患者采取枕仰卧位2 .颈部皮肤消毒，3 .穿刺点确定：常用中间路径或后侧路径(取决于穿刺点与胸锁乳突肌的关系)。 中间途径位于胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨和锁骨形成的三角顶点，环状软骨位于水平位置，距锁骨34横指以上。 后侧路径位于胸锁乳突肌锁骨后缘，锁骨上5cm或颈外浅静脉与胸锁乳突肌交点上方。 中心静脉穿刺置管操作通常采用4 .局部浸润麻醉皮肤和深部组织、麻醉针穿刺，确定穿刺方向和深度。 中心静脉穿刺置管操作通常为5 .左手轻柔接触颈动脉，中间路径穿刺时针尖指向胸锁关节的下后方，针体与胸锁乳突肌锁骨的内侧缘平行，针轴和额平面呈4560角，如能掌握颈动脉的跳动，则向颈动脉的平行方向穿刺。 后侧路径穿刺时针尖对准胸骨上的切口，与胸锁乳突肌腹面紧密接触，针轴、矢状面和水平面呈45角，深度为57cm以下。 穿刺针进入皮肤后，保持负压直到静脉血返回。 中心静脉穿刺置管的操作通常是6 .插入导线7 .插入扩张管8 .沿导线插入导管(成人置管的深度一般优选为1315cm )，拔出导线，9 .将导管固定部缝合固定在皮肤上，应用敷料。 中心静脉穿刺置管操作通常为5、锁骨下静脉穿刺置管操作步骤1 .患者应采取枕仰卧位，肩后高，头低1530，头朝向对侧。 2 .对锁骨中下部皮肤进行消毒，检查导管健全性，用肝素生理盐水冲洗各腔，检查渗透性，关闭。 3 .确定穿刺点：共同锁骨下路径。 锁骨下路径穿刺点位于锁骨中内1/3端交界的下1cm处。中心静脉穿刺置入术通常是4 .局部浸润麻醉5 .右手拿针，将穿刺针保持与额骨平面平行，左手食指放置在胸骨上的凹处，穿刺针进入皮肤后保持负压，针尖指向内侧稍上方，确定穿刺针接触锁骨膜后，穿刺针紧贴锁骨，切入胸骨柄抽出静脉血为止中心静脉穿刺导管置入操作通常为6 .置入程序和颈内静脉置入程序，中心静脉穿刺导管置入操作通常为6 .股静脉穿刺导管置入操作程序1 .患者下肢轻度外翻，膝部稍微弯曲。 2 .消毒腹股沟韧带上、下皮肤，铺无菌片。 检查导管健全性，注入肝素生理盐水检查各腔渗透性，关闭。 3 .确定穿刺点：穿刺点位于腹股沟韧带中点以下23cm，股动脉搏动内0.51cm。 中心静脉穿刺置管操作通常为4 .确定穿刺点后局部浸润麻醉腹股动脉搏动内侧皮肤和深部组织，用麻醉针穿刺确定穿刺方向和深度。 5 .穿刺针体与皮肤呈3045角，针尖向耳朵放入针，穿刺方向与股动脉平行，进入皮肤后穿刺针保持负压，保持静脉血抽出。 6 .留置步骤和颈内静脉留置步骤(69)。 中心静脉穿刺置管操作通常为7、注意事项1 .抗凝治疗或凝血障碍患者锁骨下出血后压迫止血困难，因此施行锁骨下静脉穿刺置管应禁忌。 2 .颅内高压或充血性心力衰竭患者不应采取Trendelenburg体位。 3 .颈内静脉穿刺针深度一般为3.54.5cm，不超过锁骨。 中心静脉穿刺置管操作通常是4 .锁骨下静脉穿刺针插入过程中，针尖应紧贴锁骨后缘避开气胸。 5 .股静脉穿刺时，为了不让穿刺针穿入腹腔引起并发症，必须盲目地用穿刺针向腹部方向无限制地进行针刺。 中心静脉穿刺置入的操作通常要注意6 .判断动静脉，插管中要注意回血的颜色，观察穿刺针头后针柄的乳头部是否有血脉搏动。 无法判定是否误入动脉时，可以比较穿刺抽出的血液和同时抽出的动脉血标本的血氧饱和度和颜色，患者吸入高浓度氧气时，饱和度的差异通常很明显。 另外，导管与压力转换器和自由流动的静脉输液包连接后，可以通过压力进行判定。 误穿动脉时，请拉针按压515分钟，导管损伤动脉时，请按压并缠绕绷带。 中心静脉穿刺置管的操作通常是7.“J”形诱导线的弯曲方向必须与预期的诱导线流动一致，不能保证诱导线置管过程顺利，就会发生诱导线折扣和诱导线异常。 血管凹陷导丝有可能无法进入时，用套管针穿刺，血液返回后，将套管放入血管，在套管下引导导丝。 中心静脉穿刺置入的操作通常是8 .置入导管时，首先需要从导管的尾部引出诱导线，以防止诱导线与导管一起被送入血管引起严重后果。 9 .颈内或锁骨下静脉导管插入困难时，采用Valsalva方法(闭口鼻，闭声门，强行呼气，增加胸内压力，减少静脉回流)，增大静脉口径。 10 .置入后，各导管尾部吸血，确认血管内有开口，中心静脉穿刺置入操作通常为8，确认有可能出现并发症1 .感染； 2 .心律失常3 .出血和血肿4 .气胸、血胸或乳糜胸(颈内或锁骨下静脉穿刺)，中心静脉穿刺置管操作通常为5 .胸腔积液； 6 .心包填塞； 7 .神经和淋巴管损伤8 .气体栓塞9 .血栓形成和栓塞。 直接动脉血压测定例行程序，一、适应证1 .严重患者监测：各种严重休克、心肺功能衰竭等。 2 .重大手术监测：如体外循环及其他心血管手术、低温麻醉、控制性降压、器官移植等。 3 .术中动脉血标本在血气分析、电解质测定等方面需要反复提取。直接动脉血压监测常规，2、穿刺途径常用桡动脉、足背动脉、股动脉，其次为尺动脉、肱动脉。 桡动脉部位浅，侧支循环丰富，优先。 股动脉粗，成功率高，但进针点必须在腹股沟韧带以下，不会误伤髂动脉而引起腹膜后血肿，足背动脉是股前动脉的继续，表现较浅，成功率也较高。 肱动脉位于肘窝上，可