2012-3-13实验诊断学概论2012-3-13.ppt

实验诊断概论,一、实验诊断学的概念,诊断,搜集临床资料,医学知识,临床经验,分析、评价、整理资料提出初步诊断确立及修正诊断,实验诊断学的基本概念,实验诊断（laboratorydiagnosis)是指医生的医嘱通过临床实验室分析所得到的信息为疾病的预防、诊断、治疗和预后评价所应用的医学临床活动。,实验诊断组成,实验室前实验室实验室后,对患者的分析、化验项目的选择、与上级的商讨、制定医嘱、检验申请、采集样本、运至实验室,对取自人体的标本进行分析，并提供检查范围的咨询,系统性审核、规范格式和解释、授权发布结果的报告和样品的储存，将数据和信息结合临床进行分析,实验诊断学与检验医学,区别1实验诊断学是以检验的临床应用为目的检验医学是以检验方法的研究和改进为目的,实验诊断学与检验医学,区别2实验诊断学是临床各专业诊断学教学的主要内容，教学重点为使学生掌握临床思维，运用实验结果为临床服务。对检验结果反映的机体功能状态、病理变化、病因等综合分析，判断健康状况、指导临床诊断、病情的监测、疗效的观察和预后判断检验医学着重在检验的仪器、试剂、方法的研究和改进，为临床提供正确的检验结果以及检验项目的开发、检验技术的思维和选择，以及检验的质量控制等为主要内容,实验诊断学内容,血液学检验体液与排泄物检验生化学检验免疫学检验病原学检验,实验诊断学的主要内容,血液学检验主要是对起源于血液和造血组织的原发性血液病，以及非造血组织疾病所致的血液学变化的检查红细胞、白细胞、血小板的数量、生成动力学、形态学和细胞化学等的检验止血功能、血栓栓塞、抗凝和纤溶功能的检验溶血的检验血型鉴定和交叉配血试验,实验诊断学的主要内容,临床生物化学检验对组成机体的生理成分、代谢功能、重要脏器的生化功能、毒物分析及药物浓度监测等的检验糖、脂肪、蛋白质及其代谢产物和衍生物的检验血液和体液中电解质和微量元素的检验血气和酸碱平衡的检验临床酶学检验激素和内分泌腺功能的检验药物和毒物浓度检测,实验诊断学的主要内容,体液与排泄物的检验尿、粪和各种体液以及胃液、胆汁等的常规检验临床免疫学检验免疫功能检查、临床血清学检查、肿瘤标志物等的检验临床病原体检查感染性疾病的常见病原体检查、医院感染的常见病原体检查、性传播疾病的病原体检查，以及细菌耐药性检查等,实验诊断学的应用范围,直接为临床医疗工作服务为疾病的诊断和治疗计划的制定、分析病情、观察疗效、判断预后等提供科学依据为开展预防工作提供依据通过调查早期发现传染性疾病的传染源、损害人体的各种致病因素，制定预防措施，控制疾病传播进行社会普查了解社会群体的卫生状况和健康水平，及时发现潜在性疾病、遗传性疾病，为制定卫生条例、提高防病治病主动性、保护环境卫生、规划保健机构设施提供依据开展健康咨询为社会群体提供健康咨询，保证健康、减少疾病，延长寿命；提供计划生育、优生优育咨询,实验诊断学的现状和发展,医学基础学科、边缘学科的基础理论与临床检验学的联系更密切、深入，实验方法不断丰富，形成了实验诊断学实验诊断学现状：,手工定性常量有创单一,自动化定量微量无创网络,实验诊断学的现状和发展,体外诊断的发展趋势：高通量检测方法的确立、系统生物信息处理模式的引进、网络信息节点疾病诊断模式的确立个体化诊断：被检个体的基因背景、病理生理状态的综合分析应用到该个体的预防、诊断、治疗上；包括遗传基因、后天突变、疾病基因、代谢特征、药物敏感性床边检测（pointofcaretest,POCT）：在病人医疗现场进行的医学检验，包括血糖、尿糖、心肌酶、凝血、酸碱平衡、感染疾病、药物浓度等,学习方法和要求,掌握检验医学的概念性、普遍性、实用性内容现阶段掌握检验的影响因素、参考值、临床意义，学会临床思维，运用检验结果结合临床进行分析，诊断治疗,二、实验诊断的影响因素和质量体系,实验诊断的影响因素和质量体系,（一）影响检验因素分析前后影响因素个体因素：生活状态、生理因素采集标本以及处理项目的选择、医嘱分析中影响因素标本质量、仪器、试剂、人员操作、质控、标准品、安全性分析后影响因素记录、书写、录入以及与临床沟通,实验诊断的影响因素和质量体系,（二）完善质量保证体系室内质量控制程序标准化、仪器的校准、统计质量控制室间质量控制多家实验室分析实验标本，评定实验室质量、建立室间可比性全面质量管理对实验过程和实验服务经进行连续、全面管理以最终达到临床要求标本的采集处理,标本的采集和处理,血液标本的采集和处理,血液标本的种类全血：血细胞成分的检查血清：大部分临床生化检查和免疫学检查血浆：凝血因子测定、游离血红蛋白测定、部分临床生化检查,采血部位,毛细血管采血成人：指端婴幼儿：拇趾或足跟烧伤患者；皮肤完整处采血部位应无炎症或水肿穿刺深度要适当，切忌用力挤压,采血部位,静脉采血通常都在肘部静脉、腕部或手背静脉，婴幼儿在颈外静脉进行血小板功能检查时，注射器和容器需先经硅化处理，以防血小板接触玻璃器皿被激活,采血部位,动脉采血常用于血气分析多在股动脉，也有肱动脉或桡动脉血标本必须与空气隔离，立即送检,采血时间,空腹采血是指在禁食8小时后采取的标本，一般在晨起早餐前采血，常用于临床生化检查优点：避免饮食成分和白天生理活动对检验结果的影响。每次均在固定时间采血也便于对照比较急诊采血：不受时间限制,采血时间,特定时间采血人体生物节律在昼夜间有周期性变化，故一天中不同时间采的血标本，检验结果也会随之变化，如激素、葡萄糖等检查微丝蚴需在半夜唤醒后采血甘油三酯、维生素D等还有季节性变化进行治疗药物检测时，需注意采血时药物浓度的峰值和低谷,标本采集后的处理,抗凝剂草酸盐：与血中钙离子结合形成不溶性草酸钙而起抗凝作用。2mg草酸盐可抗凝1ml血液。常用草酸钾、草酸钠等枸橼酸钠：溶解度和抗凝力较弱，每毫升血液需5mg。常用于临床血液学检验、红细胞沉降率、血液凝固检验以及输血,标本采集后的处理,抗凝剂肝素：主要抑制凝血酶原转化为凝血酶，使纤维蛋白原不能转化为纤维蛋白。除有些凝血机制的检验项目外，使用于大多数实验诊断的检查，0.10.2mg可抗凝1ml血液乙二胺四乙酸二钠（EDTA-Na2）：与钙离子络合而抗凝，1ml血液需用12mg,标本采集后的处理,及时送检和检测血液离体后产生以下变化，影响结果：血细胞的代谢活动仍在继续进行，部分葡萄糖分解成乳酸，使血糖含量降低，乳酸含量增高二氧化碳弥散，血液PH增高氯离子从细胞内向血浆移动处理不当引起溶血也影响检验结果,标本采集后的处理,微生物检验的血标本抗生素应用前取样采集后立即注入血培养皿中送检防止标本污染,排泄物、体液标本的采集处理,尿液、粪便、浆膜腔积液等标本，采集后尽快送检微生物的检查，采样后立即注入培养皿中送检，避免污染可进行细胞、生化、病理、细菌学检查,骨髓标本的采集和处理,骨髓穿刺检查包括细胞学、细菌学及寄生虫学等抽取骨髓液量0.10.2毫升，随即速做细胞计数与涂片，如需做骨髓细菌培养，可再抽取12毫升细胞学检查对血液系统疾病如贫血、白血病及某些肿瘤的诊断、疗效观察和预后判断都有重要意义,镰状红细胞,破碎红细胞,球形红细胞,脾脏，窦状隙被球形红细胞塞满了,图2N/RAR示意图RAR基因的融合方式有由t(15;17)(q22;q12),t(11,17)(q23;q21)，t(5;17)(q35;q21),t(11;17)(q13;q21)和dup17q2123形成的PML/RAR、PLZF/RAR、NPM/RAR、NuMA/RAR和STAT5b/RAR等,三、实验诊断的临床应用和评价,（一）正确选择实验室检查项目,不同实验室检查项目具不同的临床意义有的疾病可直接得到确定诊断：白血病依靠骨髓检查，内分泌腺疾病依靠内分泌功能检查有的可有辅助诊断价值：肝病或肾病进行肝、肾功能检查，必须结合其他临床资料后才能明确诊断有的具有鉴别诊断意义：发热病人白细胞和中性粒细胞比值增高考虑化脓菌感染，淋巴细胞增高考虑病毒感染,选择灵敏度高特异性强检验项目,仔细询问病史体格检查,初步诊断,实验特点,（二）常用诊断性实验的评价指标,循证医学与实验诊断循证实验室依据的医学：任何医疗决策应基于实验室取得的最佳数据，即临床确定治疗方案、专家确定治疗指南、新药研制和开发应依据现有的最佳证据；实验室必须做好评价必需项目、合理流程、及时准确的获得患者生物信息以指导临床表示检验项目临床应用价值的公式：,（二）常用诊断性实验的评价指标,表示检验项目临床应用价值的公式：诊断灵敏度=真阳性者/所有病人数，指某检验项目对某种疾病鉴别、确认能力诊断特异性=真阴性者/非病人数，指某检验项目确认无某种疾病的能力诊断准确度=真确诊断结果数/所有检查结果数连续定量数据分析，应使用检验项目临床性能评价（ROC）分析方法，绘制曲线评判诊断灵敏度、特异性,（三）ROC曲线的临床应用,ROC（receivingoperatingcharacteristics）信号接受操作特性图，即临床应用性能分析评价图，对检验项目的临床应用性能评价的资料进行分析病人和非病人的定量数据以分布图表示所有数据列表以不同的限值为判断限，计算出真阳性以及假阳性率假阳性率为横坐标，真阳性率为纵坐标，绘制曲线常应用于两种以上诊断性检验诊断价值的比较,（四）检验结果解释与临床的结合,实验诊断重要，但其有局限性人体具有复杂性疾病表现的多样性需要将实验诊断与临床紧密结合,四、实验诊断的参考范围与医学决定水平,参考范围,每个检验项目有其判断标准，即正常值或正常范围、参考范围参考值和参考范围由统计学方法得出，参考值：对抽样的个体检测所得数值，参考范围为抽样测得的平均值加减标准差,医学决定水平,绝大多数检验项目高或低于参考值均有临床意义：如内分泌激素增高或减低分别反映功能亢进或减低有些检验项目仅是高或低于参考值才有价值细胞内酶存在于细胞内，血中仅有少量或无，检测结果升高表示细胞有损伤维生素降低则表示缺乏，属病态变化临界值,危急值,危急值：某项检验结果出现异常超过一定界值时可能危及患者生命，医生必须紧急处理危急值的建立使临床医生及时得到重要的检验信息，