27-肺部急症(气喘、溺水、肺栓塞.)2013.ppt

1,厦门市护理质控中心危重症护理学习班,重症哮喘的救治与护理肺部急症,2,前言,气喘病人依旧控制不好，只要天气一转坏，气喘病患便一个一个到急诊报到，偶而可见气喘重积状态，需气管内管插管，生命危急之病患研究与治疗的长足进步，并未为病患带来好处，究其原因，主要是因为医护人员与病患间有一些错误的迷思，使得气喘的控制，并未跟着医学进步而进步,3,大纲,呼吸衰竭急性呼吸窘迫(ARDS)咳血急性上呼吸道阻塞气胸心包膜填塞,4,初级评估的重点,Airway:呼吸道阻塞(口、咽、喉部等)Breathing:-压力性气胸-大量血胸Circulation:-心包膜填塞(压力性气胸、大量血胸),5,胸部理学检查-视诊、听诊、触诊、叩诊,视诊-检查胸部、颈静脉鼓张、皮下血肿或气肿、瘀血等。听诊心跳、呼吸声是否正常(两侧)。触诊-轻柔触压胸部检查有无压痛、变形或皮下气肿。叩诊-空腔音表胸腔内是正常或气胸；低沉实质音代表胸腔内有气胸或大量积血造成血胸。,6,胸部解剖位置,体表内部左右部肋膜腔中后部纵膈腔下部腹腔,7,GasExchangeUnit,8,胸腔暨重症主要症状及征候,咳嗽呼吸困难咳血胸痛,9,呼吸衰竭,一、什么是呼吸衰竭:是指呼吸道的氧气交换无法满足身体需要而产生呼吸困难的情况。在急性期时必须提供呼吸器治疗及加护护理照顾以维持肺部换气功能，及密切监测病况变化。二、呼吸衰竭会出现哪些症状:意识混乱、胸痛、嗜睡、躁动不安呼吸喘、低血压或高血压、发绀、心律不整、皮肤潮红等。,10,呼吸衰竭,三、发生呼吸衰竭常见的原因:呼吸肌肉无力严重慢性阻塞性肺部疾病肋膜积水肺纤维化呼吸道阻塞肺部疾病(如:肺炎、肺栓塞、肺气肿、肺水肿)营养不良其它(如:感染、发烧、败血症等),肺纤维化,肺部疾病：肺水肿,肋膜积水,肺部疾病：肺炎,11,呼吸衰竭,定义：休息时，动脉血氧60毫米汞柱（mmHg），动脉血二氧化碳49mmHg分类：第一类：动脉血氧降低，主要氧气交换出问题第二类：动脉血氧降低和二氧化碳累积，如神经肌肉问题,12,呼吸衰竭,13,呼吸衰竭,CausesV/QmismatchCOPDPneumoniaAsthmaAtelectasisPulmonaryembolus,14,呼吸衰竭,CausesDiffusionlimitationsSevereemphysemaRecurrentpulmonaryemboliPulmonaryfibrosisHypoxemiapresentduringexercise,15,DiffusionLimitation,Fig.66-5,16,呼吸衰竭-HypercapnicRespiratoryFailureCategoriesofCausativeConditions,I)AirwaysandalveoliAsthmaEmphysemaChronicbronchitisCysticfibrosisII)CentralnervoussystemDrugoverdoseBrainsteminfarctionSpinalcordinjuries,17,呼吸衰竭-HypercapnicRespiratoryFailureCategoriesofCausativeConditions,III)ChestwallFlailchestFracturesMechanicalrestrictionMusclespasmIV)NeuromuscularconditionsMusculardystrophyMultiplesclerosis,18,呼吸衰竭-DiagnosticStudies,PhysicalassessmentABGanalysisChestx-rayCBCECGSerumelectrolytesUrinalysisV/QlungscanPulmonaryarterycatheter(severecases),19,呼吸衰竭-Planning,Overallgoals:ABGsandbreathsoundswithinbaselineNodyspneaEffectivecough,20,呼吸衰竭-Planning,RespiratoryTherapyOxygentherapyMobilizationofsecretionsEffectivecoughingandpositioningMobilizationofsecretionsHydrationandhumidificationChestphysicaltherapyAirwaysuctioningPositivepressureventilation(PPV),21,呼吸衰竭-Planning,DrugTherapyReliefofbronchospasmBronchodilatorsReductionofairwayinflammationCorticosteroidsReductionofpulmonarycongestionIVdiureticsReductionofsevereanxiety,pain,andagitationBenzodiazepinesNarcotics,22,呼吸衰竭-Planning,诊断外观：生命征兆皮肤：胸部理学检查实验室检验治疗药物：氧气治疗呼吸器治疗,23,呼吸衰竭,TreattheunderlyingcauseMaintainadequatecardiacoutputandhemoglobinconcentrationMonitorBP,O2saturation,urineoutput,24,Indicationsformechanicalventilation,A.ApneaB.IncreasedWOBC.HypoxemicRFD.HypercapnicRFE.PostoperativeRFF.Shock,25,ARDS吸氧;镇静;镇咳;观察生命现象B:紧急处理:药物治疗;动脉栓塞;手术治疗C:并发症处理:1窒息:先兆:咯血突然减少或停止;烦躁;呼吸音消失抢救措施:体位引流;气管插管;气管切开高流量吸氧;迅速建立静脉通道其它处理:强心剂等2失血性休克:立即输血和输液,维持生命现象D:原发病的治疗,38,Pulmonaryembolism,症状：喘，胸痛，咳嗽，咳血Riskfactor:卧床，手术后，癌症，避孕药(estrogen)，深层静脉栓塞(DVT),39,急性上呼吸道阻塞炎症异物过敏肿瘤狭窄痉挛,处理原则:A:原发病治疗B:紧急处理:观察并维持生命现象保持气道通畅:吸痰清除异物气管插管切开适当氧疗:机械通气药物治疗：肾上腺素：雾化吸入喉水肿时首选肾上腺皮质激素：雾化吸入或静滴吸入氦氧混合气：暂时性措施其它解痉药物,40,危及生命的呼吸道阻塞处置,畅通给氧插管气切,41,胸腔急症气胸,1.气胸(Pneumothorax):是气体在胸腔内引起肺萎陷。若引起纵隔偏移及压迫到对侧的肺称之为高张性气胸(tensionpneumothorax)，常因使用的人工呼吸器压力过大而引起，或是肺气肿的水泡、肺囊肿破裂而造成。,42,张力性气胸,肺实质或胸壁损伤正压换气呼吸空气陷入肋膜腔，无法排出肺叶极度塌陷，无法进行换气呼吸阻断静脉血液回流，导致心输出量减少，血压降低气胸压力过高，压迫对侧肺脏,致病原因和机转,43,压力性(增压性)气胸,44,呼吸窘迫颈静脉鼓张单侧呼吸音减弱胸部敲诊有鼓音晚期会发绀,张力性气胸,症状和征候,45,针刺减压主要以临床诊断不是靠胸部X光片,张力性气胸,急救处置措施,46,危及生命的六种胸部创伤及处置-2增压性气胸,放气减压18号以上针头锁骨正中线第二肋骨。插胸管,47,气液面随呼吸起伏,气泡,48,如现场立即放置胸管后，病患突然觉得胸闷，两侧颈静脉怒张，脉搏无法量测，可能发生问题?,49,心包膜填塞,50,Beckstriad动脉压降低(血压降低)颈静脉怒张(distendedneckveins)心音模糊(Muffledheartsounds)无脉性心脏电气活动(PEA),心包膜填塞,51,维持呼吸道输液治疗心包膜穿刺术心包膜切开术,治疗,心包膜填塞,52,心包膜填塞,心包膜开窗术手术,53,重症哮喘的救治与护理,54,男与女比例约为2:1，20%在2岁前发病，80%在5岁前发病，近几年小儿气喘急速增加，且发病年龄逐年降低。但药物使用得当，仍可减少症状之发生，且在其童年后期或青春期不再发生气喘,55,喘诱因有哪些？,病毒性的呼吸道感染：例如感冒，鼻窦炎及气管炎最主要诱因运动：尤其是在冷天气下污染原，香味，灰尘及化学物过敏原：灰尘，霉菌（常见于空气不流通又潮湿之处），强烈的味道，二手烟，花粉，兽毛等情绪：喜怒哀乐，（较少,56,喘诱因有哪些,病毒性的呼吸道感染：例如感冒，鼻窦炎及气管炎最主要诱因运动：尤其是在冷天气下污染原，香味，灰尘及化学物过敏原：灰尘，霉菌（常见于空气不流通又潮湿之处），强烈的味道，二手烟，花粉，兽毛等情绪：喜怒哀乐，（较少,57,气喘病之治疗,改善生活环境拿掉所有地毯；房间从上到下以湿抹布每星期至少清洁一次会诱发气喘，最好远离头发定型液、香水、烧香、油漆、香皂、炒菜之油烟味也会引起气喘使用冷暖气机、保持室温于摄氏24-28度及5060湿度减敏治疗虽然努力做环境控制，症状仍无法改善，且无法明确找出过敏原。己适当的使用药物，仍然无法使症状改善,58,支气管哮喘的治疗原则和临床处理的策略中医明确的诊断和监测疗效1早期不典型者（如：咳嗽变异型哮喘）或与其它疾病同时存在者（如：慢支炎合并哮喘），应该通过支气管激发试验或运动试验、支气管舒张试验,59,气喘病之治疗,改善生活环境拿掉所有地毯；房间从上到下以湿抹布每星期至少清洁一次会诱发气喘，最好远离头发定型液、香水、烧香、油漆、香皂、炒菜之油烟味也会引起气喘使用冷暖气机、保持室温于摄氏24-28度及5060湿度减敏治疗虽然努力做环境控制，症状仍无法改善，且无法明确找出过敏原。己适当的使用药物，仍然无法使症状改善,60,有关支气管气喘的迷思有,迷思一：气喘是可以治愈的气喘是慢性病，如同高血压、糖尿病等慢性病，无法治愈但可以控制得很好喘的发作是平时支气管发炎与激发物造成过敏反应的总和。平常如果不控制支气管发炎，那么只要些微的过敏反应便可激发气喘发作，如果平时支气管发炎控制得很好，则需要非常大的过敏反应才可能引起气喘发作,61,有关支气管气喘的迷思有,迷思二：气喘发作时，可以依哮喘声大小评估气喘发作程度，而不发作时无法评估病患呼吸功能支气管气喘轻度发作，于吐气期可听见哮喘声，中度于吸、吐气期均可听见哮喘声，重度发作因气流减少可能听不见哮喘声哮喘声大小不可以当作评估气喘发作程度之依据,62,评估气喘发作程度及病患肺功能可做肺功能检查测FEV1，或简单的尖峰吐气流量计（Peakflowmeter）可测尖峰吐气流量（PeakExpiratoryFlowRate;PEFR,PFR），以代表呼吸道阻塞程度尖峰吐气流量计可当做急诊的简单快速评估依据，也可当成病患自我评估之指标,63,迷思三：病患无须了解气喘之病理生理机转，也不可自行改变气喘治疗计划支气管气喘病患的治疗计划目标应包含(1)病患应了解支气管气喘之病理生理机转(2)病患应了解支气管气喘各类药物之药理作用与副作用(3)病患应学会如何使用尖峰吐气流量计，客观地评量自己的呼吸功能与监测治疗成效(4)病患于气喘发作时，知道如何处置，也知道何时该至急诊就医,64,迷思四：支气管气喘发作时，将所有各类药物用上即可依据美国NIH的EPR-2（ExpertPanelReport2），须评估病患呼吸功能（FEV1或PFR）后，根据病患此时呼吸功能与预测或最佳值之百分比，使用适当药,65,如病患于家中时，尖峰吐气流量（PFR）为个人最佳值之50以下时，应先每二十分钟使用短效乙型交感神经兴奋剂喷雾器二至四口，之后再评估疗效，如果PFR依旧为个人最佳值之50以下，则须继续使用短效乙型交感神经兴奋剂喷雾治疗，加上口服类固醇，并呼叫救护车到急诊室处置于急诊室如果PFR依旧为个人最佳值之50以下，使用短效乙型交感神经兴奋剂与副交感神经撷抗剂雾化器雾气治疗，使用类固醇后，评估疗效,66,.迷思五：支气管气喘发作时，应静脉注输茶碱（Aminophylline依据美国NIH的EPR-2准则，茶碱（Theophylline）并不建议使用；而欧洲的准则则只建议于之前未使用茶碱的病患使用茶碱的支气管扩张效果，约略须至使用第三天才发生，如果一次将茶碱药量加至支气管扩张药量，则易茶碱中毒。所以目前茶碱在支气管气喘的急性发作治疗已退居第三线,67,迷思六：支气管气喘病患都会正确使用喷雾器台北某医学中心，曾对胸