PCNL技巧及并发症预防PPT课件

PCNL技能和并发症的预防，泌尿外科，上海长海医院，高晓峰，手术适应症，初学者建议选择，单肾盂结石，小容量中度肾积水，无开放手术史，患者较瘦，术前准备，腰麻，硬膜外麻醉，术前常规俯卧呼吸训练，静脉肾盂造影，逆行造影，CTU了解肾盂肾盏的形态学和解剖学关系，特别是开放手术后患者的尿常规和中段尿培养及药敏试验。如果有因尿路感染引起的发热病史，或尿常规中有大量白细胞，或细菌在尿培养物中生长，应预先静脉注射敏感或广谱抗生素进行治疗。全麻对全身麻醉下的患者是安全的，手术时间可以适当延长，腰麻或硬膜外麻醉，逆行留置输尿管导管，越粗越好。对残留的肾盂肾炎进行细菌培养和药敏试验。术中采用盆盏扩张和可视化，防止结石落入输尿管，有利于术中判断各盏的位置。穿刺原理用于沿花萼长轴方向穿过肾实质和肾乳头。目标花萼的选择用于最大程度地去除结石。石头最有可能进入每个花萼。导丝最有可能放置在每个花萼中，并且最不可能损伤周围器官、下部花萼通道、上部花萼通道和x光监测。优点：直观，容易被泌尿科医生接受。缺点：辐射损伤，超声波监测，优点：无穿刺更安全，适合任何体位，包括侧卧位和仰卧位。缺点：必须有一定的超声波知识；当扩张不顺利时，最好选择x光监测。扩张仪，导丝：工作导丝安全导丝扩张器：Amplatz扩张器筋膜扩张器金属扩张器球囊扩张器，在x线监控下操作控制方向旋转扩张控制深度，而不是浅而不是深，扩张技术，扩张是建立通道出血的主要因素，通道大小的选择，较小的结石，小通道PCNL较大的结石，特别是完全鹿角状的结石都可以选择。建议选择大通道PCNL，以缩短初学者的操作时间。建议进行小通道PCNL，或进行一次造瘘和二次PCNL，以提高手术成功率。PCNL，MPCNL？26F=14F26F14F，安全高效，不需要冲洗泵，肾盂压力低，取石速度快，24F，26F扩张通道不增加术中和术后出血并发症，与14F，16F相比，内镜选择，肾盂结石选择经皮肾镜狭窄的肾盏开口和输尿管上段结石选择灵活的输尿管镜应用，冲洗液，呋塞米应用，生理盐水避免间断高压冲洗，注意冲洗液的温度，肾盂压力(40cm水柱)， 碎石时，手术时间应控制在2-3小时内。碎石时，保持低压冲洗，经常从镜中退出，冲洗出鞘内的结石，使冲洗液能顺利流出，避免肾内高压。 在碎石过程中不要用力推结石，以防结石侵入肾窦组织，尤其是伴有肾盂感染的结石。结石残留的影响因素，肾收集系统的形态学：前、后盏的经验，积水程度，术中出血，开放手术？石头的大小？为了防止结石残留，合适的靶点是以UPJ为参照物的肾盏，并且在每次肾盏手术中使用IVU来寻找应用b超或X线检查的软肾镜。根据残石的大小和位置，建立多条手术通道或术后ESWL和引流管。为了降低术后UPJ、输尿管狭窄和术后尿瘘的发生率，建议常规留置双J管。根据需要插入肾瘘。肾瘘管理，常规钳夹30分钟以上；但如果是脓肾或感染性结石，则开放引流。肾瘘没有尿液提取。如果没有临床症状，可以通过保守观察避免盲目冲洗。如果肾盂粘膜出血，闭合扩张鞘15 30分钟，一般可止血并继续手术。夹紧，二次操作。严重出血，DSA超选择性栓塞。肾盂穿透伤，不需要立即停止手术。如果肾盂穿通伤的体积较小，手术可以继续进行。应注意保持肾盂低压，控制手术时间，适当利尿。对于影响视野的较大穿透伤和出血，可先保留瘘管，1 2周后再行手术。术后感染的易感人群、长期结石史、反复尿路感染或ESWL前发热史，以及术前应用各种抗生素治疗糖尿病合并肾功能不全的妇女？术前尿培养、静脉应用广谱或敏感抗生素；疑似脓肾应首先穿刺造瘘。肾盂和结石的细菌培养，必要时进行真菌培养；术中应保持肾内低压，尽可能缩短手术时间。如果发现脓肾，进行一次引