PEEP在机械通气中的PPT课件

1、PEEP及其在ARDS中的应用，宿州市立医院ICU张淑琴，2、PEEP、PEEP的概念，PEEP的作用原理和常用调节范围，PEEP的适应症和禁忌症，PEEP对机体的不良影响，PEEP的知识，3、PEEP的概念，呼气末正压：吸气是由患者和呼吸道产生的、4、PEEP的作用原理、1、呼气末端正压的头顶作用有利于呼气末端小气道开放CO2排放。 2、呼气终端肺泡膨胀功能残气量(FRC)有利于氧结合，在正常安静的状态下，呼气终端残留在肺内的气量5、临床PEEP常用调节范围、1、15cmH2O预防性应用PEEP，维持肺泡膨胀，增加功能残气量2， 520cmH2O适用于即使氧浓度上升到60%也不能将PaO2保持在60mmHg以上的人3、20cmH2O难以治疗的低氧血症，对循环的影响很大，所以必须注意使用时间。 6、PEEP对呼吸循环功能的影响，1、应用PEEP可以防止肺泡萎缩，功能残气量(FRC )增加，换气面积增加。 2、应用PEEP可改善肺适应性，ARDS患者采用PEEP治疗可增加肺适应性，改善通气和氧气状况。 单位压力下肺容量的变化，7，PEEP对呼吸循环功能的影响，3，PEEP增加正常胸内压，增大静脉回流阻力，减少回心血量，降低心输出量，降低血压，应用PEEP使P-V曲线的低位拐点消失，使肺泡持续扩张肺部病变时，肺动脉血不与肺泡气体接触，换气后进入肺静脉，形成肺动脉样分流，8、PEEP的适应症，尤其是ARDS患者仅提高FiO2氧结合不大改善。 加入PEEP作用： 1、提高肺适应性2、防止肺泡萎缩3、减少肺内分流、增加气体分散、提高PaO2、9、PEEP适应证2、COPD患者加入PEEP作用： 1、适当的PEEP支持呼吸道、防止呼吸道塌陷、形成“活瓣”作用呼吸肌克服PEEPi功能的PEEP、10、对抗PEEP的适应证、三、肺炎、肺水肿加PEEP的作用： 1、提高肺的适应性，改善通气和氧结合状态。 2、有利于提高肺泡内压力、减少肺毛细血管渗出、促进血管外液吸收、消除浮肿、炎症11、PEEP适应证4、大手术后预防肺不张是大手术，尤其是全麻患者PEEP能够维持肺泡膨胀，避免术中使用的高浓度氧吸收和微痰栓塞引起肺不张11 PEEP对生物体的不良影响是PEEP增加胸内压，压迫心脏和神经体液反射对血流动力学的影响：颅内压血压阻止门静脉系统逆流消化系统充血肺血管阻力和右心后负荷PEEP提高胸内压，气体气体气体气体气体气体655 合理调节这些因素可以避免平均气道压力过高。14、PEEP对机体的不良影响，肺顺应性对肺顺应性不良的PEEP压力主要消耗于肺，对胸腔压力影响不大。 15、PEEP的禁忌症，1、重症循环功能不全2、低血压3、高度肺气肿4、气胸、支气管胸膜瘿、16、PEEP的概念，PEEP为呼气相、气道早期封闭或气道部分萎缩，呼气相阻力增加，将呼气末肺泡内的压力维持在正压，称为自呼气末正压或内源性呼气末正压，17 18 peep的产生原因如下： 1、呼气流动受到限制：由于各种原因呼气流动受到限制，使呼气时间比肺内气体实际排气的时间短，在呼气末产生一定程度的peep。 2、肺适应性增加：弹性收缩力下降，排放肺内气体实际上耗费时间，产生了一定程度的PEEPi。就像COPD患者一样。 3、呼气时间缩短： a呼吸频率加快，进气相与呼气相的时间比减少，呼气相时间缩短，吸入肺内的气体难以在有效时间内完全排出，形成PEEPib机械通气时的模式和参数设定不当，呼气时间相对或绝对缩短、19、PEEPi增加机体的特殊病理生理作用，1、呼吸功能和耗氧量：正常时呼气末肺内压力为0，吸气仅轻度降低胸腔内压，肺泡内压力低于大气压，形成吸气。 存在peep，如果不克服进气时peep的多馀阻力，就会产生进气流，增加呼吸能力和耗氧量。 2、增加肺内压：影响回心血量，增加右心后负荷，降低血压。20、PEEPi对策1、适当设定通气参数：通过缩短进气时间、增加进气流速、降低通气频率和湿气量，延长通气时间，有助于排放滞留气体。 2、降低呼气阻力：增加呼气阻力是形成PEEPi的主要原因。 因此去除痰液，适当使用通常保持呼吸器的支气管扩张剂，选择内径大的气管插管，减少呼吸器的配管阻力等，可以降低呼气阻力，加快肺内气体排放率。21、PEEP对策3、合理应用外源性PEEP :临床研究表明，给予一定程度的外源性PEEP可以改善PEEP对患者的不良影响。 这是因为适量的外源性PEEP可以打开被呼气末端陷阱的呼吸道，达到治疗的目的。 75%的PEEP主张为外源性PEEP值。 22、急性呼吸窘迫综合征呼气终末正压的选择及其价值，蚌医一附院呼吸内科Ni宇洁，23，急性呼吸窘迫综合征(ARDS )是以低氧血症为特征的急性呼吸衰竭、肺泡崩溃是其重要的病理生理特征，应用呼气终末正压(PEEP )恢复肺泡是ARDS的常用治疗手段。 在ARDS机械通风中PEEP的选择、ARDS病理生理变化的基础上，25、肺泡陷入、正常肺容积，特别是维持一定的功能残气量是维持肺功能的前提。 1967年Ashbaugh首次提出ARDS概念时，观察到广泛的肺泡和高蛋白水肿、肺出血、肺不张和大量炎症细胞浸润，提示ARDS存在广泛的肺泡塌陷和水肿。 1986年ARDS患者首次胸部CT扫描发现大量肺泡塌陷，通气相关肺泡仅占肺容积的20%30%，ARDS肺为小肺(smalllung )或婴儿肺(babylung )。 大量肺泡陷入的直接结果是一定程度的肺容积下降，主要是肺总量、肺活量、湿气量和功能残气量明显低于正常，其中功能残气量下降最明显，最终可能导致严重的病理生理损害： (一) ARDS病理生理变化的基础，26、 肺泡陷入是纠正低氧血症困难的重要原因，Cattionic等人认为，如果重度ARDS患者不实施肺复张，肺泡占全肺组织的55.6%时，吸入氧浓度(FiO2)即使是100%，动脉氧分压(PaO2)也只有100mmHg(PaO2/FiO2=100 ) 肺泡陷入、肺分流明显增加，顽固性低氧血症、肺复张手法、肺泡陷入、肺分流下降、低氧血症改善、27、肺泡陷入引起肺泡表面活性物质丧失、表面活性物质、肺泡低表面张力维持、肺泡膨胀状态维持、肺泡陷入、ARDS肺毛细血管高渗透性引起血浆样物质渗出肺泡腔， 表面活性物质直接灭活易发生，28、限制了肺泡陷入引起的呼吸流动，ARDS患者的肺泡中存在3种不同状态：膨胀的肺泡、周期性陷入的肺泡和完全陷入的肺泡。由于膨胀肺泡和周期性肺泡塌陷的时间常数不同，同时肺间质和细支气管不同程度的浮肿可引起不同程度的气道狭窄，气道浮肿和狭窄的分布也不均匀，呼气后期肺泡呼气尚未完成，发生气道阻塞，结果呼气流受到限制，肺内气体分布进一步恶化，导致通气/血流的29、周期性肺泡塌陷和复张可引起复张性肺损伤，塌陷肺泡再次复张时，巨大剪切力作用于细支气管和肺泡，引起细支气管和肺泡损伤，加重肺损伤。 研究结果表明，周期性塌陷和复张导致肺组织炎性细胞活化，炎性介质大量释放。 炎性损伤的加重最终导致肺损伤的加重，氧结合指数明显下降。 损伤与反复肺泡开放和塌陷有关，故称为除张性肺损伤。 采用适当的PEEP维持肺泡开放，可以防止除张性肺损伤，30、肺泡塌陷可以加重肺部感染，肺泡塌陷不仅有助于细菌等微生物局部繁殖，还会引起细支气管和肺泡引流障碍，在塌陷区域容易发生感染，但感染较严重积极复张陷入的肺泡可以降低肺部感染的发生率。 肺不张的范围越大越容易引起肺部感染，31、(2)ARDS机械通气中PEEP的选择，PEEP是维持肺泡崩溃和肺泡恢复的重要手段，从ARDS的病理生理特征和肺泡崩溃的严重结果出发，积极采取有效措施恢复肺泡，维持开放状态目前临床和实验室设置PEEP的方法较多，缺乏大规模、前瞻性、随机、对照研究，缺乏统一标准。 主要包括以下方法。32，(二) PEEP的选择： FiO2-PEEP增加法(PaO2经验法)首先需要设定机械通气的氧目标，一般PaO2558OmmHg或动脉氧饱和度(PaO2)为88%95%，交替提高PEEP和FiO2水平，达到氧目标的PEEP 临床上最常用的方法是依赖于氧气损伤的严重程度和氧气目标的维持来设定PEEP，患者越需要FiO2，PEEP水平也越高。 33、(二) PEEP的选择：以低流速法描绘压力容积曲线，以目视法或双向直线回归法测定低转弯点压力(Pinf )，作为设置PEEP的依据(Pinf 2cmH2O )。 但是，ARDS患者的肺静态压力容积(PV )曲线中没有低位转换点，与Pinf相对应的压力表示萎缩肺泡开始复张，随着气道压力的上升，萎缩肺泡继续复张，因此认为在Pinf 2cmH2O中选择PEEP，不能实现凹陷肺泡的充分复张的学者低位转折点法根据肺的弹性力学特征，特别是肺泡塌陷的复发特征指导PEEP的选择，表明其符合ARDS的病理生理变化。34、35、柔量法是根据床边测量的肺柔量设定PEEP，获得最大柔量所需的PEEP水平。 在充分肺恢复的基础上，首先设定高PEEP水平(如2OcmH2O )，逐渐降低PEEP水平，同时观察PEEP调节后肺动态适应性的变化，恢复肺动态适应性直至肺动态适应性急剧下降，然后将PEEP水平调节至肺动态适应性急剧下降前的水平(2)peep的选择：36，(2)peep的选择：用近年来提出的一个指标，取容量控制通气恒定电流的压力-时间曲线吸气支，用曲线回归法计算肺牵引指数(b值)。 肺牵引指数随着PEEP的增加，反映肺泡是不断扩张还是过度膨胀。 肺牵引指数(stressindex )法，b1时，随着吸气通气量的增加，肺泡过度膨胀，肺适应性持续下降，b=1时，肺泡处于开放状态，肺泡无凹陷再膨胀和过度膨胀，肺牵引指数可能从维持萎缩肺泡复张的角度设置PEEP，但其临床实用和可靠性. 37、胸部CT导向的PEEP减少法、胸部CT扫描是反映肺泡陷入最可靠的方法，胸部CT扫描选择PEEP被认为是最佳的PEEP选择金标准。 方法：首先进行充分的肺再张后，再次充分再张陷落的肺泡(陷落的肺泡5% )，此时PEEP为肺泡开始再次陷落的临界值，该PEEP 2cmH2O为最佳PEEP。 (二) PEEP的选择：胸部CT法的选择客观、准确，但操作需要重复胸部CT扫描，临床上缺乏操作性，仅用于实验和临床研究。38、最佳氧法、以维持最佳氧为指导的PEEP选择方法：首先实施充分的肺复张，肺复张的充分标准为实施肺复张手法后氧指数(PaO2/FiO2)400mmHg，或者2次肺复张后PaO2/FiO2的变化5% (表明肺泡再陷) (二) PEEP的选择：氧合法选择最佳PEEP的原理比较简单，但临床操作需要重复血气分析，可行性受到一定的限制。 39、(3)PEEP的选择方法对ARDS预后的影响，如何选择peep能改善ARDS患者的预后还存在争议。 分析PEEP对ARDS患者生存率的影响，发现ARDS早期采用PEEP12cmH2O，特别是16cmH2O时，生存率有明显改善，PEEP水平越高越好。 2004年美国国家卫生研究院资助的高PEEP对ARDS预后的影响研究(ALVEOLI )揭示了PEEP水平对ARDS患者预后的影响，该研究在FiO2-PEEP增加法中选择了PEEP，高PEEP组的PEEP水平明显2007年Amato对ALVEOLI的研究结果表明，随着PEEP的上升，ARDS患者的死亡危险性明显降低，排除气道开放压力(即气道开放压力=气道平台压力一PEEP )的影响(用气道开放压力调整)，PEEP的增加对预后有积极影响从PEEP的选择方法对ARDS患者预后的影响的角度来看，建议在肺静态压力容积曲线的低转弯点处选择PEEP，尽管PEEP的选择方法很多。 1998年Amato等人的研究结果显示，肺保护性通气可以降低ARDS患者的病死率，肺保护性通气策略除小通气量外，还包括用低位转折点法选择PEEP。 Ranieri等人的研究结果也表明，低转折点法选择PEEP能改善肺泡中炎性细胞的活化，抑制炎性介质的释放