骨科手术与麻醉的.ppt

骨科手术与麻醉的七大风险防范,一、风险防范要点慎于术前严于术中善于术后,二、术前并存疾病（一）与骨科病因无关的疾病高血压冠脉疾病术前心绞痛术中心肌缺血术后心梗心脏传导障碍心衰哮喘,慢阻肺（COPD）肺气肿慢支炎糖尿病个人史吸烟饮酒嗜好,对策：术前应得到控制规范治疗病情稳定,（二）与骨科病因相关的疾病通气功能损伤张力性气胸大量血胸肺挫伤心脏压塞脑创伤急腹症出血休克心脏骤停,对策：黄金1小时应尽快意别不要在放射科花费太多时间情况紧急行胸腔闭式引流血流动力学不稳定的需要快速明确原因紧急止血是唯一的生还心肺复苏,三、失血（一）评估1、骨折部位单侧闭合损伤失血量骨盆骨折15002000ml髂骨骨折5001000ml股骨骨折8001200ml胫骨骨折350500ml肱骨骨折200500ml尺桡骨折300ml单根肋骨骨折100150ml,2、X片估计失血量一侧肋膈角消失500ml一侧上界达肺门水平5001000ml一侧胸腔顶部15002000ml,3、实验室检查Hb、HCT4%出血500ml,4、临床判断BP、HR、神意、尿量改变病例类型失血量全髋置换术失血量为5003000ml骨盆切除、脊柱手术和骨移值术失血量为7000800010000ml,5、术中监测手术野出血吸引瓶出血量纱布称重CVP,6、术后监测早期发现引流袋出血量，可供再次手术的参考术后1h10ml/kg任何1h500ml2h内达400ml,（二）对策1、及早建立快速通畅的静脉通路开放2条外周静脉采用大口径的留置针（16G或14G）20G流量5060ml/min18G流量98100ml/min16G流量200210ml/min14G流量340360ml/min,2、液体复苏（1）晶体液在血管内半衰期为2030min扩容效果不如胶体液乳酸林格液目前常用，用量最大成人13L，小儿20ml/kg次,（2）胶体液是大分子重量物质、产生的渗透压使溶液主要保存在血管内在血管内半衰期为36h主要适用于血管容量严重不足者麻醉期增加血容量严重低蛋白血症或大量蛋白丢失者,（3）尽量避免低温和过多使用血浆代用品，以免降低凝血功能，增加出血量,（4）监测中心静脉7cmH2O放心输液、7cmH2O控制输液无有创中心静脉压监测，观察颈静脉明显怒张，中心静脉压约为15cmH2O结膜水肿考虑脑水肿肺部罗音，泡沫痰考虑肺水肿,3、输血（1）时机开始输血点Hb为6070g/L（Hcf0.180.21）心肌缺血者，Hb为100g/L（Hcf0.30以上）围术期Hb的危险水平为40g/L（Hcf0.12）,（2）大量输血定义为24h内输入1倍的全身血容量大量输血处理稀释性凝血异常DIC低温34影响血小板功能严重酸中毒PH7.10影响凝血功能Hcf下降,（3）成分输血浓缩红细胞新鲜冷冻血浆血小板冷沉淀,四、骨粘合剂并发症1、并发症低血压心肌抑制心跳骤停,2、两种解释甲基丙烯酸酯（骨水泥），引起血管扩张和心肌抑制空气、脂肪、骨髓进入静脉肺栓塞,3、手术台上防治措施待骨水泥成团阶段才填充填充区钻孔排气排液填充时接触面干燥无血，除净多余粘合剂局部冰水降温止血带逐渐放松,4、麻醉管理填骨粘合剂前维持BP90mmHg避免低血容量严密观察病人吸纯氧SPO2100%预防血压下降，静滴多巴胺心动过缓时，分次静注阿托品,5、术后低氧血症植入骨粘合剂和假体后即时至术后5天内都可发生持续低氧血症首先查明特殊原因肺不张肺通气不足液体过量,对策：吸氧SPO2监测术后用阿片类药镇痛要谨慎适当补液利尿,五、止血带风险（一）充气时局部反应8min细胞内线粒体氧分压降至零，无氧代谢3060min细胞内酸中毒（PH6.5）60min血管内皮细胞受损、组织水肿、切口康复慢,（二）放止血带全身反应肢体得到灌注，代谢产物进入血循环静脉氧饱和度在3060S20%中心体温在90S内0.7%呼末CO2明显增高,（三）血流动力学改变1、充气时：回心血量增多，外周阻力增加，CVP、BP轻微增高双下肢同时充气，CVP明显增高,2、放气时：缺血的肢体再灌注，CVP、BP降低血压下降极显可致心跳骤停原因外周阻力下降急性失血代谢产物对循环抑制,3、持续充气4560min引起高血压反映肌肉或神经细胞缺血已达临界水平全麻加深不能降压，需用扩血管药处理,4、止血带疼痛腰麻或硬膜外阻滞的病人，止血带1h远端肢体产生疼痛或烧灼感静注阿片类药镇痛无效放止血带后可缓解可能与细胞内酸中毒有关,5、神经损伤止血带使用2h或压力过大会产生神经损伤上止血带30min神经传导会中断，说明轴索缺氧或神经过度受压必须90120min内放松和重新充气当病人收缩压在90100mmHg时，止血带压力可降到250mmHg止血带压和收缩压力梯度为150mmHg，可完全阻断血流，减压神经损伤,六、栓塞（一）脂栓1、危险因素男性，年龄（2030岁）低血容量休克髓内手术操作类风湿关节炎全髋置换术,2、病理生理改变毛细血管内皮细胞破坏导致毛细血管周围出血渗出病变主要在肺部和脑部,3、临床表现低氧血症心动过速意识改变肺水肿结膜、腋下、胸部有出血点,4、诊断血中查出脂肪滴胸片显示肺浸润,5、对策早期发现充分供氧，病情稳定高压氧治疗控制输液（右旋醣酐500ml/d静滴）大剂量激素脱水、降颅压、头部降温出现DIC肝素治疗,（二）深静脉血栓1、术中术后均可发生包括脂栓、骨水泥、空气、血栓肺栓是术后死亡的主要原因血栓多在血淤滞期间形成止血带放气后，血中凝血物质加剧增加，在右心室可监测到血栓,2、术中预防措施缩短手术时间增加下肢血流给于抗凝药,3、麻醉硬膜外麻醉下行全髓置换术，同时使用小剂量肾上腺素输注可使血栓发生率降至10%,4、术后对策间歇气体压迫下肢活动足部早期下床术后当天开始给于阿斯匹林或华法林术后镇痛有利于早期活动,七、体位风险手术区域在心脏平面以上时，可能出现空气栓塞骨突起处受压，可引起缺血坏死侧卧位时，需在上胸部放置腋垫缓解对腋动静脉压迫，固定架必须放好，以免影响股静脉回流,俯卧位摆放时要全方位观察患者各部位眼眶周围软组织压迫致视网膜动脉闭塞呼吸道扭曲移位通气不足腹部及股静脉受压影响通气与静脉回流障碍、伤口渗血要及时调整肢体动脉阻塞可通过触摸及SPO2监测静脉阻塞可致静脉栓塞综合征，表现为下肢水肿，功能障碍，术后血中肌酸磷酸激酶增高，肌红蛋白尿,八、麻醉风险