20111021 临床营养常见问题解析.ppt

临床营养常见问题解析,临床营养常见问题,一、营养支持治疗的概念二、营养支持的必要性三、急性应激状态下机体的代谢变化四、肠外营养的实施与注意事项五、肠内营养的实施与注意事项,二十世纪医学的重要成就,重症监护与支持抗生素输血技术麻醉技术营养支持免疫调控体外循环fromSabistonTextbookofSurgery,现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分,营养支持概念的发展,营养支持治疗,通过不同途径，应用人工制剂提供营养底物，以满足不同患者的营养和代谢需求，并进行代谢调理,住院患者营养不良发生率,营养不良的表现,临床表现:瘦体组织（Leanbodymass）减少皮下脂肪减少微营养素缺乏免疫机能下降,营养不良对预后的影响,增加感染等并发症的发生率延长住ICU与住院时间（LOS）增加病死率增加医疗花费,营养不良的危害-增加死亡率和延长住院时间,Theimpactofmalnutritiononmorbidity,mortality,lengthofhospitalstayandcostsevaluatedthroughamultivariatemodelanalysis.ClinNutr,2003;22(3)235-9,能量缺乏与并发症发生相关,累计能量缺乏与ICU并发症和住ICU更长时间相关,急性应激状态下的代谢改变,分解代谢：糖原异生与酵解，胰岛细胞分泌胰岛素反应脂肪动员、分解、酮体生成净蛋白分解与急性相蛋白合成，Gln,循环中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平骨骼肌与内脏蛋白丧失,应激性高血糖+低蛋白血症,应激反应与代谢,糖代谢:交感兴奋，儿茶酚胺/胰高糖素糖原分解，糖异生胰岛素分泌或正常，胰岛素/胰高素比失调胰岛素抵抗皮质醇激素，生长激素抑制周围组织对葡萄糖的利用总效应：血糖，糖耐量，葡萄糖利用率,应激反应与代谢,脂肪代谢：儿茶酚胺，胰高糖素，胰岛素脂肪动员血浆游离脂肪酸脂肪的利用,应激反应与代谢,蛋白质代谢:-蛋白质分解糖异生尿氮-急性期反应蛋白合成-结果：负氮平衡,应激反应与代谢,能量代谢：-高代谢状态-静息能量消耗增加，基础代谢率增加,危重症营养治疗目的,供给细胞代谢所必需的能量与营养底物，维持细胞结构与功能调理代谢紊乱调控免疫炎症反应、支持免疫功能,影响疾病的发展与转归,危重病人营养支持原则,VilletS,ChioleroRL,BollmannMD,etal.NegativeimpactofhypocaloricfeedingandenergybalanceonclinicaloutcomeinICUpatients.ClinNutr,2005,24:502-9.,重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持重症病人的营养支持应尽早开始重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力,重要性、必要性不言而喻,“Thequestionisnotwhetherweshouldtreatmalnutritionornot,buthow.”Prof.ArvidWretlind,问题不在于是否应该治疗营养不良，而在于如何进行治疗,营养需求的估计,主要考虑两方面的需求能量需求以热卡需要量表示仅计算非蛋白热卡氨基酸需求以氮需要量表示,能量需求的估计,公式计算法简易估计法,Harris-Benedict公式,男性BEE=66.4713.75W5.0033H6.755A女性BEE=655.19.563W1.85H4.676ABEE=基本能量消耗(kcal)=体重(kg)，=身高(cm)，=年龄(岁)总能量需求=BEE校正系数,临床校正系数,因素增加量体温升高(37,每1)12%严重感染/败血症10%30%大手术(近期)10%30%烧伤50%150%ARDS20%,公式计算比较准确,但未免烦琐,能量需求的估计,公式计算法简易估计法,营养需求-简易估计法,主要估计能量和氨基酸的需求与体重和应激状态有关,营养需求-简易估计法,一般患者能量需求20-25kcal/kg/d应激时重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则，20-25kcal/kg/d在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加，30-35kcal/kg/d中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见.中华外科杂志,2006,44;17:1167-1177.,营养需求-简易估计法,热/氮比非蛋白质热卡与氮量的比例，应激状态时，氮需求加大,氮(氨基酸)需求的估计,蛋白质的含氮量均为16%，补充1g氮相当于补充6.25g蛋白质氮的基础需要量为0.10.2g/kg/d应激代谢时氮需要量在0.30.4g/kg/d以上成人每日吸收氮量不超过14g,营养支持的分类,肠内营养enteralnutrition,EN,全肠外营养totalparenteralnutrition,TPN,部分肠外营养partialparenteralnutrition,PPN,肠外营养parenteralnutrition,PN,肠外营养-首次革命,即静脉营养始于1967年，经锁骨下静脉，故有“深静脉高营养”之称全肠外营养TPN，以静脉为唯一营养支持途径结果肠外营养广泛应用创造了许多医学史上的奇迹TPN称雄于世,肠外营养的应用指征,胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况,不适宜肠外营养的指征,早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭，存在严重氮质血症严重高血糖、高血脂尚未控制,静脉输注途径,外周静脉短期静脉营养支持(14天以内)部分肠外营养AIO的渗透压小于700-800mosm/l中心静脉指上下腔静脉近右心房处（推荐锁骨下静脉）长期静脉营养支持(14天以上)尤其TPNAIO的渗透压大于700-800mosm/l,最常用途径锁骨下静脉穿刺置管到上腔静脉,静脉营养配方制定,病情评估(营养状况、应激状态、各脏器功能状态.)每天计算热卡量和氮需要量决定当天液体摄入总量选择供热物质选择氮源物质选择其它营养添加剂(维生素、矿物质和胰岛素等)配方总结(总热量、氮量、糖脂热卡比及总液体量),机体需要的营养物质,碳水化合物脂肪乳剂氨基酸维生素矿物质(电解质及微量元素)水,碳水化合物（葡萄糖）,主要供能物质，1克葡萄糖4kcal供给量应参考糖代谢状态与肝、肺等脏器功能维持糖:脂在50:5060:40左右，应激性高血糖和呼衰时应降低葡萄糖比例应用胰岛素控制血糖水平已成为重症病人营养支持过程中的重要策略之一（8.3-11.1mmol/L之间）(不要把胰岛素加入到三升袋中！),脂肪乳剂的应用,有效的能源物质，非蛋白质能量的主要来源(1克脂肪9kcal)脂肪乳剂须与葡萄糖同时应用，达到较好的节氮效应异丙酚中的脂肪热卡量为1.1kcal/ml，在镇静治疗中常被忽视未计入脂肪用量检查：脂肪廓清等血脂代谢指标,AmJClinNutr2007;85:117184.,氨基酸（蛋白质）,肠外营养是以氨基酸液作为蛋白质补充的来源要含有必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）重症病人蛋白质（氨基酸）的需要量应达到1.21.5g/kg/day，含氮量约14g热氮比可降至150-100kcal:1gN,水、电解质、维生素与微量元素,计算补液量，注意24h出入量电解质-钾、钠、氯、钙、镁、磷等，营养支持时应经常监测血电解质浓度维生素-危重症患者每日应补充12种必需的维生素VitA、C、D、E、K，生物素、B12、B1、叶酸、烟酸、泛酸、核黄素微量元素,肠外营养应用原则,避免过高的能量与营养物质供给采用“全合一”营养液输注，避免单瓶输注注意血糖监测及高血糖处理认识导管相关性感染，保障输注系统无菌操作和管理TPN时添加Gln、鱼油等（及早、足量）以0.7-1.5g/kg的速度静脉注射脂肪乳剂（LCT，MCT，LCT-MCT混合剂）12-24小时以上是安全的。超过24小时应废弃,常用脂肪乳剂和氨基酸,病例(1),急性出血坏死型胰腺炎男,70kg主要治疗措施:1.外科手术治疗(8次)2.抑制胰腺分泌3.抗生素和中药4.支持疗法维持循环和内环境稳定营养支持(TPN3个月),病例(1)-配方制定步骤,体重：70kg应激程度：中等重度每日热卡需要量：21002450kcal每日补液量：约4000ml供热物质(按2100kcal/kg计算)Intralipid20%-500ml(1000kcal)Glucose10%-2000ml(800kcal)(2100kcal)Glucose50%-150ml(300kcal),病例(1)-配方制定步骤,计算每日氮需要量：可选择范围1421g(0.20.370)提供14g选用氮源：Vamin8.5%1000ml(4瓶)氮14.0g热:氮=150:1,病例(1)-配方制定步骤,计算胰岛素用量：与葡萄糖比例按1:41:8计算选用维生素、微量元素和电解水乐维它、维它利匹特和安达美，各1支Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+，至少给生理量,病例(1)-配方总结,病例(1)-结局,行TPN3个月过渡到PPN而后逐渐恢复正常饮食住院14个月历8次手术，痊愈出院治疗过程中循环呼吸稳定肝肾功能正常血浆蛋白、血糖和血脂正常体重增加,上海“无肠女”生存25年刷新世界纪录,“我就像个机器人，白天和常人一样活动，晚上充电”,1986年2月，27岁的周绮思切除全部小肠和部分结肠1992年生下一健康女儿,TPN的问题,中心静脉导管并发症感染代谢异常肠功能障碍,气胸、血胸、气栓、心脏穿孔心内膜炎、静脉血栓导管栓塞、乳糜胸,TPN的问题,中心静脉导管并发症感染代谢异常肠功能障碍,导管相关性感染营养液污染肠源性败血症,TPN的问题,中心静脉导管并发症感染代谢异常肠功能障碍,高血糖、高脂血症、高血氨、低谷氨酰胺高渗昏迷、高氯性代酸、淤胆、脂肪肝胆囊炎,TPN的问题,中心静脉导管并发症感染代谢异常肠功能障碍,肠粘膜萎缩、粘膜细胞蛋白质含量减少DNA/RNA含量降低、粘膜屏障功能损害、菌群失调,营养期间的监测,基本生命体征(体温、呼吸、脉搏和血压)液体平衡(液体出入量，必要时CVP)血电解质血糖血脂肝胆功能感染征象监测其它(肾功能、血浆蛋白、血气分析、微量元素.),临床营养-二次革命,二十世纪80年代，对肠道功能的再认识应该让肠道充分休息？长期禁食，对疾病发展是否有利？,重症病人肠功能异常,肠道屏障功能受损,肠道微生态紊乱,机体免疫功能抑制,在重症病人，胃肠道常成为多脏器功能障碍的始动器官和中心器官,血流减少导致肠粘膜损伤,失血性休克时肠道缺血最重,肠道损伤导致感染率及病死率增高,肠功能不全与患者死亡成正比,肠功能不全导致MODS的恶性循环,肠道的作用不仅是营养,消化吸收营养物质的场所出血、创伤等打击的首创器官启动多器官功能不全与衰竭肠道细菌及毒素移位导致感染及病情加重,早期肠内营养减少重症患者的死亡率和感染发生率,McClaveSA,HeylandDK.NutrClinPract.2009;24(3):305-15,另一项回顾性研究显示:创伤后24小时内给予肠内营养的病人较24小时后给予肠内营养的病人，sepsis的发生率显著下降。,GudavicieneD,RimdeikaR,AdamonisK:Influenceofenteralonthefrenqencyofcomplicationsincaseofmajorburns.Medicina2004;40:957-961.,EarlyEN(6h)versusdelayed(24hafteradmission)improvesfeedingtolerance,IntragastricENinpatientswithmultipleinjury(ISS20),LessintoleranceproblemsinthegroupplacedonintragastricEN10.33.5hafterinjurydemonstratedcomparedtothedelayedfeedinggroup,Kompanetal.ClinicalNutrition2004;23:527-532,临床营养-二次革命,TPN应当选择性应用，而不是常规应用Ifitworks，useitfirst只要肠道有功能，就应当优先利用,肠内营养的适应证,基本前提至少有100cm空肠或150cm回肠具备正常的消化吸收功能,病例(2),女性，62岁，贲门癌根治术术后第4日发生吻合口瘘术后第10日再手术(剖胸探查、胸腔引流、空肠造瘘)术后入ICUICU住院时间：80日,病例(2)-病情介绍,先后发生严重并发症：严重胸腔及肺部感染急性呼吸衰竭上消化道大出血败血症急性肝功能障碍,病例(2)-病情介绍,主要治疗措施：抗感染（多部位、G-菌G+菌真菌）机械通气（59天，气切66天）控制消化道出血（三次，累计输血制品20000ml）营养支持其它,病例(2)-营养支持治疗,开始时机：第二次术后次日基本营养需求：应激反应状态：重度体重65kg非蛋白热卡：2275kcal/d(3565)氮：13g/d(0.265)(相当于蛋白质1.25g/kg)其它：维生素、电解质、微量元素等,病例(2)-营养支持方式,第一阶段：TPN(全肠外营养)第二阶段：PN+EN(肠外肠内结合)第三阶段：EN为主(肠内营养为主),病例(2)-营养支持方式,第一阶段：TPN最初2日，空肠造瘘管尚未开放经中心静脉实施TPN以每日25kcal/kg热量开始首日给以热量1600kcal、氮9g,病例(2)-营养支持方式,第二阶段：PN+EN第3日始，静脉营养支持同时经空肠造瘘管持续输注肠内营养液自20ml/h始，逐日加量，以无腹泻为度使热卡摄入量逐渐达到所需总量约1周后出现进行性肝功能异常进一步减少PN摄入量，增加EN,病例(2)-营养支持方式,第三阶段：EN为主最后5周，基本过渡到全部EN拔除中心静脉导管由外周静脉给抗生素等，稀释药物所用葡萄糖溶液含少量热卡，已非营养目的每日肠内营养液2000ml以上(约100ml/h)总热量达到2200kcal左右供氮1214g,肠内和肠外营养的热卡含量,血清白蛋白的变化,结局,成功脱离呼吸机体温正常，血培养阴性吻合口瘘闭合氮平衡试验：+1.45+6.06血常规、血气分析、电解质、肝肾功能均正常,及早过渡到EN,导管性败血症肝功能异常节省费用,血清转氨酶的变化,Week,血清胆红素的变化,EN的传奇,陈航1991年，患短肠综合症仅剩30厘米小肠靠口服营养保持了健康1998年生一健康女孩，为世界首例完全EN怀孕生育的“无肠女”,肠内营养的禁忌证,胃肠道功能衰竭完全性肠梗阻严重的腹腔内感染严重腹腔高压综合征严重的腹泻胰腺炎早期？！严格意义上讲：完全性肠梗阻是唯一绝对禁忌,EN的严重并发症,EnteralFeedingMisconnections:AnUpdateNutrClinPract,2009,24(3):325-334,近40年来，肠内营养错误连接时有发生，并逐渐增多，许多患者因EN的错误连接而失去生命营养管异位的发生率为1.3%-2.4%，其中28%的患者导致肺部液气胸，2例因此而死亡。2/3的异位发生在ICU，其中50%患者为机械通气患者,肠内营养应用中需注意的问题,胃肠功能：腹泻、腹胀、便秘误吸：吸入性肺炎管道脱落和管道异位水电解质紊乱,解决的办法,时机的选择配方的选择给予途径的选择投给速度的选择管道位置的确定和护理,GuidelinesfortheprovisionandassessmentofutritionsupporttherapyintheadultriticallyillpatientJPEN,2009,33(3)：277-316.CCM,2009,37（5）：1757-1761.,所有不能自己进食的危重患者都应该考虑接受EN需要营养支持治疗的危重患者优先选择EN(与PPN比)EN应该在住院2448h内尽早开始，并且在随后的4872h达到目标喂养量对于需要大剂量血管活性药物维持、需要液体复苏、大量输液的患者暂停EN，病情稳定后再考虑进行,重症患者营养支持的时机,常用的肠内营养制剂,优化的EN管理方案,营养液用蠕动泵控制持续输注，喂养速度25ml/h并逐渐增加上身抬高：3045，降低返流误吸（脊髓损伤与骨盆不稳定骨折除外）EN耐受性监测：动态监测胃残余量（150-250ml）合并胃肠动力不良和耐受性差的患者，先尝试应用促胃肠动力药物高返流风险患者选择小肠喂养途径EN不能满足营养需求（需要的60%）的患者，应添加PN,肠内营养的途径,标准的营养支持法则：维持电解质平衡小心控制血糖水平肠动力药空肠营养评估尽量减少抑制肠蠕动的药物,ICU肠外营养比较,最大化优先肠内营养*推荐*,Thisarticle(10.1056/NEJMoa1102662)waspublishedonJune29,2011,atNEJM.org.,比较ICU成人患者单纯使用肠内营养供能不足时肠外营养启动时机的影响,Thisarticle(10.1056/NEJMoa1102662)waspublishedonJune29,2011,atNEJM.org.,随机多中心研究肠外营养早期启动组（欧洲指南）VS晚期启动组（美国与加拿大指南）2312例患者入早期启动组48h内2328例患者入晚期启动组入ICU第8天两组肠内营养均于48小时内启动胰岛素控制血糖,结论：晚期启动肠外营养较早起启动患者恢复更快，并发症更少,晚期启动组住ICU时间中位数较早起启动组短（P=0.04），无更多功能不全证据两组90天住ICU和住院死亡率相当晚期启动组较早期启动组住ICU感染率低（22.8%vs26.2%，P=0.008），且胆汁淤积发生率低（P0.001）晚期启动组2天以上机械通气使用率较早起启动组低（P=0.006）晚期启动组肾脏替代天数中位数比早期启动组减少3天，并少花费1110欧元（约1600美元）,PNorEN？,Ifitworks,useitfirst若肠道有功能，当优先利用之胃肠道完全丧失功能时应用肠外营养胃肠道