CRRT2012.11.21.ppt

CRRT，胡泉清2012.11.21，血液净化，腹膜透析： PD血液透析： HD连续肾脏替代治疗： CRRT血液灌流： HP血浆置换： TPE血浆过滤吸附： Immuno-adsorption，cvvh- 1970s连续静脉血液过滤， CRRT-1990s连续肾脏替代治疗CBP2000连续性血液净化、MOST2003多器官功能支持治疗、ICU发生的CRRT近十年来，crrt成为治疗伴有AKI的重症患者的主要治疗方法IHD，只需治疗单纯生命体征稳定的AKI患者CRRT常用治疗模式的SCUF-慢慢连续超滤slowcontinuousultrafilmtrationcvvh -连续静脉血液过滤continuous veno-venoushemofiltrationcvvhd -连续静脉血液透析continuous hemodialiscvvhdf-连续静脉静脉血液透析过滤continuous veno-venoushemodiafiltration，CRRT原理，概念1，正常肾脏功能结构：肾小球，肾小球功能：原尿(180L/d)尿(1.5L/d)2，透析-方差(浓度梯度差) 3， 过滤-对流(压力梯度差)血细胞血脂免疫球蛋白内毒素细胞因子炎症性介质化学药物胆红素尿素氮肌酸酐电解质水、大分子、中分子、小分子、CBP去除物质范围、血液透析血液灌流血浆置换双滤血吸附、溶质转移-从高浓度区向低浓度区扩散或转移(浓度梯度差)扩散/分散作用-血液透析血液灌流血浆置换双滤血吸附溶质随水流移动，实施“溶剂拖曳”(压力梯度差)、对流作用-过滤(中分子)、过滤-超滤、CVVH、低通量/高通量膜、分子量MolecularWeight、CRRT的时机确实延迟开始治疗，影响最终疗效。 一般指标： BUN，Cr浓度升高钾，酸中毒液体过载，组织水肿。 什么时候进行CRRT还没有达成一致的认识，但是一般认为不应该等到肾功能衰竭后再开始治疗。 SIRS伴随器官功能障碍的发展，难以维持内稳定性。 模式的选择和调整、CVVH:SIRS、中分子物质CVVDHF的去除：小分子物质CVVDHF :兼顾上述两种SCUF :水分的去除、置换液的进口方法，后稀释法：置换液的使用量少，具有血液和过滤液溶质的浓度大致相同等优点，细胞压积超过45%时不能采用，引起凝血前稀释法：滤液中溶质浓度低于血浆，但超滤量增大则可补充。 前稀释法肝素用量少，滤器使用时间显着延长。CRRT治疗中的问题、血流动力学不稳定滤膜血凝、出血、抗凝感染和治疗时间有效容量不足、水过多药物治疗和消除发热和低体温、CRRT中问题的对策(1)、血流动力学不稳定注入压和容量血管活性药物血浆、代血浆、白蛋白预洗液的低血流量、低超滤率开始： 80100ml/min； 0100ml/h、CRRT中的问题的对策(2)、过滤器凝血征候过滤器降压p膜贯通压(TMP)过滤器中空线暗的黑色条纹过滤器的血温降低过滤液中出现血性成分，过滤器破膜、CRRT中的问题的对策(2)、 过滤器凝血原因症状是抗凝剂的抗凝剂使用量不足患者在高凝血状态下血流量不足长时间持续的CRRT CRRT治疗的影响因素：CRRT抗凝固，CRRT抗凝固选择，理想抗凝固剂的基本特征： 使用量小，能够维持充分的体外过滤器和血流开放时间，对血路和过滤器的生物相容性没有影响/影响的作用时间短，抗凝血作用限于血过滤器内的检查方法简单， 长期使用有适当的拮抗剂来对抗床旁可能发生的过量反应无严重不良反应，、CRRT抗凝技术标准肝素抗凝法(Standardheparinanticoagulation ) 低分子肝素抗凝(lowmolecularweightheparinanticoaguration )肝素抗凝(Noanticoagulation )无局部柠檬酸盐抗凝(Regionalcitrateanticoogulation ) 直接凝固酶抑制剂(direct-actinghrombininhibitor，DTI )前列腺素抗凝固法(Prostaglandinanticoagulation )是标准肝素抗凝固法(Standardheparinanticoagulation ) 标准肝素：未分割肝素(unfragmentedheparin，UFH )混合物、分子量5-30K、半衰期30min-3小时阴离子活性基团与AT-III阳离子基团结合，为了加速抗凝血酶-凝血酶复合体的形成而产生抗凝血效果的FXa和FIIa， 肝素抗凝是目前常用的抗凝方法，血浆at-iii水平的降低是肝素耐性肝素致血小板减少血栓形成综合征(heparininduceddthrombocytopenia/thrombosis syndrome，HIT/HITTS ) 易发生的病因：机体产生抗肝素-血小板4因子复合体抗体诊断：使用肝素5-10天后血小板下降50%以上，或者下降到10万以下的HIT抗体不再使用肝素5-7天后血小板数恢复正常，停止HIT治疗， 使用肝素进行血小板抗凝或线溶治疗，预防血栓形成后，100天内再次使用肝素或低分子肝素可诱发伴有全身过敏反应的HIT，标准化肝素抗凝方法， 持续肝素化法间歇肝素化法少量的肝素化局部肝素化法没有肝素化方法的持续给药初次给药量：肝素静脉注射40u/kg维持量： CRRT机监测10-20u/kg/h的指标： ACT150-200秒的给药停止时间： CRRT结束前30-60秒标准肝素抗凝常用法，间歇给药初次给药量：静脉注射肝素50-75u/kg维持量：1-2小时后，ACT延长至1。 5倍时，静脉注入为1000-2000单位。 此后ACT使用500-1500u/30min较少，并发症较多，肝素抗凝常用法为标准，肝素剂量的调整可根据肝素血药浓度进行调节，复杂的未用经验药物：首次使用40单位/kg。根据ACT/APTT结果调整，基础值1.5-2倍act :50-200aptt :60-90，标准肝素抗凝常用方法，少量肝素法为出血倾向患者剂量： 750单位静脉注射目标：将结果延长维持在基础值的140% :追加600单位， 标准肝素抗凝固常用方法初次给药量： 2000单位，静脉端20mg的鱼精蛋白追加给药量： 1000单位/h，静脉端持续给药鱼精蛋白10mg/h时，中和肝素，ACT值，标准肝素抗凝固常用方法为重症出血倾向患者透析器动脉端给药肝素，静脉端中和适量的鱼精蛋白， 抗凝作用仅发生于体外，显着降低患者出血的危险，局部抗凝血Regionalheparinization、标准肝素抗凝血常用方法、局部抗凝血Regionalheparinization、标准抗凝血常用方法、局部抗凝血Regionalheparinization、 标准肝素抗凝常用方法，局部抗凝Regionalheparinization CRRT抗凝技术标准肝素抗凝法(Standardheparinanticoagulation )，低分子肝素抗凝法(lowmolecularweightheparinanticoag 无肝素抗凝(Noanticoagulation )局部柠檬酸盐抗凝(Regionalcitrateanticoogulation )直接凝固酶抑制剂(direct-actinghrombininhibitor，DTI ) 前列腺素抗凝血法(Prostaglandinanticoagulation )是低分子肝素的特征(Lowmolecularweightheparin )，分子量集中，4-6KD，普通血液透析少，T1/2是普通肝素的8倍，生物利用率约为2-5小时最大剂量： 10-20ng/(kg.min )、影响凝血的因素、膜材料、影响凝血的因素、透析器形状、影响凝血的因素、治疗模式的选择、适当的CRRT抗凝战略、适当的CRRT抗凝战略、CRRT中的问题对策(2)、过滤器凝血过滤器使用时间为16-36小时饱和预充填前稀释后稀释血流量： 120-180ml/min间歇冲洗过滤器：68调节抗凝血量，减轻CRRT问题的对策(3)、抗凝目标、过滤膜和血路的凝血系统活化作用，长时间维持过滤器和血路的有效性，减少全身出血的发生率，抗凝血作用仅限于体外循环的血过滤器和血路内出血穿刺部位出血、血肿(操作)呼吸道、尿道、上消化道(感染、应激)皮肤、黏膜(凝血障碍、DIC )、CRRT问题的对策(3)、抗凝法(1)全身肝素抗凝法：初次用量15-30u/kg*维持用量2-15u/kg.h过量用鱼精蛋白中和(2) 局部肝素化法动脉端肝素400-800u/h静脉端fin5-8mg/h (每100u肝素0.6-1.2 mg fin )过滤器部分血APTT维持130s，(3)低分子肝素化法胺的量15-20u/kg维持量7.5-10u/kg.h需监测抗Xa因子活性，方法复杂的植酸均不能中和(4)肝素抗凝血机制无障碍的高危患者，30min冲洗过滤器(5)局部柠檬酸盐抗凝血法动脉端4%柠檬酸钠3-4ml/kg.h静脉端用氯化钙中和易发生碱性中毒的有CVVHD、CVVHDF、凝血功能监测仪、抗凝血和补充凝血成分、普通肝素：预防性少量25-50mg/日、24hDIC高凝血第一剂25mg、； 100-150mg/日、IV、24hDIC低凝固小剂量25-50mg/日、IV、24h低分子肝素：小剂量40-60u/kg.d治疗量75-100u/kg.d、50，000/mm3 50109/l 、2000050， 动态观察000/mm3(2050109/l )，有出血风险需要补血小板4d明显增加股静脉1W10%锁骨下静脉3W8% (颈内静脉相似)感染：皮肤、软组织感染、CRRT问题对策(4)， 深静脉留置操作预防措施深静脉导管护理预防措施深静脉导管感染治疗措施：拔管、病原学监测g、念珠菌经验用药、CRRT问题的对策(4)、CRRT问题的对策(5) 有效容量不足和水过多1 .容量丧失绝对不足2 .血管床扩大相对不足3 .血管透过性组织水肿4 .低蛋白血症5 .液体复苏和容量管理不适当，pulmonaryvasculrpermeabilityindex=pvpi肺血管透过性指数：透过性增加pulmonaryedema，静水性(pulmonaryedema ) 15-30min后恢复超滤率300-500ml/h、2h后恢复通常超滤率100-150ml/h的血浆或代血浆维持容量. 控制血管内外液体交换的因素，有效胶体渗透压(COP )，有效静水压(HP )，血浆胶体渗透压- )组织间液体胶体渗透压，血管内流体静压- )组织间液体静压， 白蛋白维持70-80%的有效胶体渗透压，白蛋白1 g可从组织间液中回收约18ml的液体，超滤和微循环灌注、CRRT问题的对策(6) 1.超滤：容量负荷、组织水肿2 .灌注不足：血乳酸监测器尿量监测器CVP、PCWP监测器PICCO容量监测器药物治疗与驱除、CRRT问题对策(7)，1 .肠外营养：氨基酸、微量元素2 .抗生素：驱除途径(肾脏)、分布容积(水溶性)3.血管活性药物4 .其他：可驱除药物、CRRT问题对策(8)维持体温和热量1 .