上消化道出血53838.ppt

2020/5/28,1,上消化道出血(Uppergastrointestinalhemorrhage),2020/5/28,2,教学目标,掌握上消化道出血的病因掌握上消化道出血的临床表现、诊断及治疗原则熟悉本病的鉴别诊断,2020/5/28,3,教学内容,2020/5/28,4,上下消化道分界,2020/5/28,5,定义,上消化道出血（Uppergastrointestinalhemorrhage）是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道及胰管的出血，胃空肠吻合术后的空肠上段出血也包括在内。,2020/5/28,6,上消化道大出血,大量出血是指在数小时内失血量超出1000或循环血容量的，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。,2020/5/28,7,十二指肠球部溃疡33%,胃溃疡15.7%,急性胃粘膜损害4.5%,胃癌3.1%,食管胃底静脉曲张25.4%,其他18.3%,上消化道大出血的常见原因,2020/5/28,8,病因,一、上消化道疾病（一）食管疾病：食管炎、食管癌、食管消化性溃疡食管损伤：物理性食管贲门黏膜撕裂（Mollory-weiss）综合症、器械、异物、放射等化学性强酸、强碱、其他化学剂,2020/5/28,9,食管炎,食管憩室,2020/5/28,10,Mallory-Weisstear,2020/5/28,11,食管癌,2020/5/28,12,（二）胃十二指肠疾病,酸相关：PU、Zolliger-EllisonSyndrom、吻合口病变肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、残胃癌炎症：十二指肠憩室炎、急性糜烂性胃炎、十二指肠炎血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂（Dieulafoy病）形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、膈裂孔疝其他：钩虫、血吸虫、Crohn病、结核、嗜酸性胃肠炎、异位胰腺,2020/5/28,13,胃溃疡,2020/5/28,14,急性出血糜烂性胃炎,2020/5/28,15,胃癌,胃癌,2020/5/28,16,DieulafoysLesion,2020/5/28,17,胃黏膜下肿物,2020/5/28,18,十二指肠球部溃疡,2020/5/28,19,二、门静脉高压引起的食管-胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。,病因,2020/5/28,20,2020/5/28,21,中度食管静脉曲张（红色征）,2020/5/28,22,病因,三、上消化道邻近器官或组织的疾病1.胆道出血结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、炎症2.胰腺累及十二指肠炎症、脓肿、肿瘤3.动脉瘤破入食管、胃和十二指肠4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管,2020/5/28,23,病因,四、全身疾病1血管性疾病:过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、动脉粥样硬化等。2血液病：血友病、血小板减少性紫癜、白血病、弥漫性血管内凝血等。3尿毒症4结缔组织病：结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮或其他血管炎。5急性感染：流行性出血热，钩端螺旋体病等。6应激相关胃粘膜损伤,2020/5/28,24,临床表现,上消化道出血的临床表现主要取决于出血量及出血速度。,2020/5/28,25,(一)呕血与黑粪上消化道出血的特征性表现，有呕血者往往有黑粪，有黑粪者不一定发生呕血。呕血Hb（红色）+HCL酸化正铁血红蛋白（咖啡样、棕褐色）时间短、量大鲜红色、暗红色时间长、量小咖啡色、棕褐色出血部位在幽门以上者均有呕血，但量少速度慢可无；反之，幽门以下的量大速度快的出血也可出现呕血。,临床表现,2020/5/28,26,2020/5/28,27,黑粪1.幽门以下出血表现为黑粪，呈柏油样，粘稠而发亮，为Hb的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。2.幽门以下出血量大可呈鲜红色；相反，空回肠少量出血、速度慢也可呈黑粪。,临床表现,2020/5/28,28,2020/5/28,29,(二)失血性周围循环衰竭1.失血的表现：头昏、心慌、乏力，直立性晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低。2.休克的表现：烦躁不安或神志不清，面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促。Bp下降（收缩压120次/min、尿量减少。,临床表现,2020/5/28,30,临床表现,(三)贫血和血象变化血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据。急性大量出血后均有急性失血后贫血。一般须经3-4小时以上才出现贫血。正细胞正色素性贫血。出血24小时内网织红细胞增高，4-7天可高达5-15%，以后逐渐降至正常。白细胞增高高达（10-20）109/l，血止后2-3天才恢复至正常。,2020/5/28,31,(四)发热24小时内出现低热、一般400-500ml周围循环衰竭1000ml休克状态：收缩压120次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清紧急输血：平改坐血压下降15-20mmHg、心率加快10次/分。,2020/5/28,49,急性大出血严重程度的估计最有价值的标准是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现。呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计有一定帮助，但不可能据此对出血量作出精确的估计。,2020/5/28,50,(三)出血是否停止的判断黑粪不能作为继续出血的指标（3天才排尽积血）但出血后48h以上未再出血，再出血的可能性较小。,2020/5/28,51,以下情况提示出血可能停止：*黑粪次数减少或颜色由暗红变为黑色*由黑色变为黑黄相间*大便由不成形变为成形,2020/5/28,52,下列情况考虑继续出血或再出血：1、反复呕血或黑便次数增多，粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进。2、周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而有恶化。3、血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续升高。4、补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。,2020/5/28,53,下列情况再出血的可能性较大1、多次大出血史2、本次量大3、24h内反复大出血4、食道静脉曲张出血5、有高血压或明显动脉硬化者,2020/5/28,54,(四)出血的病因诊断,1.临床与实验室检查提供的线索消化性溃疡：慢性、周期性、节律性上腹痛急性胃粘膜损害：有服用损伤胃粘膜药物史或应激状态食管胃底静脉曲张破裂：有病毒性肝炎、血吸虫病或酗洒病史，肝病与门静脉高压表现胃癌：中年以上患者近期出现上腹痛，伴厌食、消瘦、疼痛无规律性等应警惕,2020/5/28,55,2.胃镜检查目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法目的:判断出血部位、病因、出血量进行活检同时进行内镜止血治疗多主张检查在出血后24-48小时内进行，称急诊胃镜检查急诊胃镜检查前所做的准备，先纠正休克、补充血容量、纠正贫血、如出血量多，用冰水洗胃,2020/5/28,56,3.X线检查主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查者对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值检查一般在出血停止数天后进行,2020/5/28,57,4.其他检查选择性动脉造影、放射性核素扫描、吞棉线试验及小肠镜检查等主要用于不明原因的小肠出血，用于上消化道出血的诊断较少。,2020/5/28,58,(五)预后估计约有80%-85%的急性上消化道大出血患者除支持疗法外，无需特殊治疗，出血可在短期内自然停止。仅有15%-20%患者持续出血或反复出血，多因失血性休克而死亡。如何早期识别再出血及死亡危险性高的患者，是急性上消化道大出血处理的重点。,2020/5/28,59,提示预后不良危险性增高的主要因素有：1、高龄患者（60岁）2、有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管病等）3、本次出血量大或短期内反复出血4、特殊病因和部位的出血（如食管胃底静脉曲张破裂出血）5、消化性溃疡伴有内镜下活动性出血或近期出血征象（创面有暴露血管的断端和血痂）,2020/5/28,60,【治疗】,抢救上消化道大出血并发失血休克者，抗休克，迅速补充血容量应放在一切措施的首位。,2020/5/28,61,一、一般急救措施1.三保持：静脉通路、呼吸道、镇静2.严密监测生命体征，必要时心电监护、吸氧、中心静脉压测定3.观察呕血与黑便情况4.定期复查Hb,RBC,PCV,BUN5.活动性出血期间禁食*食管静脉曲张出血者,禁食2-3天*其它出血者,禁食12-24小时*消化性溃疡单纯黑便者,可不禁食,进温凉流质,2020/5/28,62,二、积极补充血容量改善失血性周围循环衰竭的关键是输足量全血。尿量是判断循环衰竭改善的有价值指标。等待输血期间：先输平衡液或糖盐水输液输血要注意心脏功能紧急输血指征（肝硬化要用新鲜血）：改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快；收缩压90mmHg(或较基础压下降25%)；Hb70g/L或比容6（血小板和血浆凝血功能的最适酸度值），pH5凝血块迅速消化。,2020/5/28,90,胃内pH对止血过程的影响,酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下止血反应异常pH6.0以下血小板解聚CT延长4倍以上pH5.4以下血小板聚集及凝血不能pH4.0以下纤维蛋白血栓溶解,2020/5/28,91,A：H2受体拮抗剂：西咪替丁200-400mgq6h静滴雷尼替丁150mgq6h静滴法莫替丁20mgBid静滴B：质子泵抑制剂：奥美拉唑40mgBid静滴,2020/5/28,92,2020/5/28,93,2、内镜治疗局部注射1：10000付肾或生理盐水止血局部喷洒凝血酶应用止血夹止血高频电凝、激光、微波等,2020/5/28,94,局部注射：1：10000肾上腺素溶液高渗盐水无水乙醇,2020/5/28,95,InjectionTherapy(内镜注射治疗),2020/5/28,96,喷洒药物：孟氏液5%-10%浓度，20-40ml去甲肾上腺素8mg/100ml,20-40ml凝血酶中草药复方五倍子、云南白药、生大黄粉等,2020/5/28,97,2020/5/28,98,热探头：接触性探头，压迫出血的血管阻断血流，然后供热闭塞血管，起到压迫和凝固血管的双重止血作用。高频电凝止血：利用高频电流通过机体时，电极与组织接触面小，电流密度大，产生热量多，使小血管封闭，血管内血流凝固而达到止血目的。,2020/5/28,99,微波止血：通过微波引起的急速电场变化，使组织中的水分旋转，从而使组织自身发热。激光凝固止血：组织吸收激光的能量后将其转化为热能使出血血管凝固。金属止血夹止血缝合作用，1-3周自行脱落。,2020/5/28,100,2020/5/28,101,2020/5/28,102,2020/5/28,103,2020/5/28,104,2020/5/28,105,2020/5/28,106,2020/5/28,107,2020/5/28,108,2020/5/28,109,3、手术治疗A、50岁以上伴有动脉硬化，经治疗24小时仍出血不